直肠癌放射治疗靶区勾画

1、1直肠癌放射治疗靶区勾画直肠癌放射治疗靶区勾画2靶体积的定义靶体积的定义ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)Gross target volumeClinical target volumePlanning target volumeIrradiated volume3临床靶体积（临床靶体积（Clinical target Clinical target volume,CTV)volume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治

2、疗失败的部位）4如何勾画如何勾画CTVCTV 解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律 影像参照2D靶区CTV5直肠解剖直肠解剖 直肠长约1215cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管6解剖解剖 直肠上直肠上1/31/3前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中1/31/3前面有腹膜，前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/31/3无无腹膜覆盖，解剖决定了上腹膜覆盖，解剖决定了上1/31/3复发率低（复发率低（9 9 ），而中），而中下段复发率高（下段复发率高（3030）7直肠系膜直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直

3、肠背侧的血管、淋巴直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织和脂肪组织 8直肠血供直肠血供 直肠上动脉直肠上动脉 （肠系膜下动脉）（肠系膜下动脉） 直肠下动脉直肠下动脉 （髂内动脉）（髂内动脉） 骶正中动脉骶正中动脉 （腹主动脉）（腹主动脉）9直肠淋巴引流直肠淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝下组：穿过盆膈肌经坐骨直

4、肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结10直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘少超过癌肿边缘2 23 3公分。公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/41/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过上下浸润超过2.5cm2.5cm几率几率2.5%2.5%11 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以

5、上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下向下 直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律直肠癌淋巴结转移规律12直肠淋巴结分区直肠淋巴结分区 MLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结 ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结 ILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结13MLNML

6、N：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结 向下转移淋巴结距肿瘤不超向下转移淋巴结距肿瘤不超过过 4 cm 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm10 cm机率机率 2%2%14ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结布的淋巴结IMA15ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结淋巴结ULNULN转移者都有其他部位淋巴结转移转移者都有其他部位淋巴结转移16LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 17ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结ELN18ILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴

7、结Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.ILN19直肠癌复发规律直肠癌复发规律20盆腔淋巴结勾画盆腔淋巴结勾画21CI髂髂总总淋淋巴巴结结22髂髂外外淋淋巴巴结结左髂内动脉总动脉左髂内动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉II23髂外淋巴结髂外淋巴结 外侧组：髂外动脉外侧 前组：髂外静脉的前方 内侧组：髂内静脉的内侧和后方24髂髂内内淋淋巴巴结结IIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII25闭闭孔孔淋淋巴巴结结EIIIObt26

8、PS右 髂 内 动右 髂 内 动脉总动脉脉总动脉右 髂 外 动右 髂 外 动脉脉PSObtIngII骶骶前前淋淋巴巴结结27直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画 必须照射的靶区（必须照射的靶区（CTVCTV）：整个直肠及系膜、髂内）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直乙交界28直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/

9、31/3阴道时可考虑阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结照射腹股沟淋巴结29直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下面）且肿块下2cm2cm（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）30直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔： 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则则CTVCTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，CTVCTV应在肿块周围外放应在肿块周围外放1 12cm2cm31直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨 前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁1cm1cm32直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：