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椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表一、基本数据:姓名: 学校:性别:男女年龄:年级:班级:电话:住校口通校口租屋奇住 父亲姓名:职业:单位:电话:母亲姓名:职业:单位:电话:来谈问题:( 口情绪失衡可复选)口适应不良口人际关系口情感问题家庭问题学习困难口精神疾病身体健康自我探索口人生意义口生涯规划口角色认同口其它:三、学生问题危机程度: 轻度(学生尚能承受,唯需多予辅导) 中度(问题已干扰到学生本人的学习和生活) 高度(问题已严重影响学生本人及他人的学习和生活,需紧急 处理)四、学生问题概述:(请尽可能完整的描述学生的困扰或问题、背 景资料、您的判断分析、您目前所采取的辅导 方式和策略等。)五、其它意见及需注意事项:六、转介安排:学生本人是否有意愿接受转介辅导:是口否口不清楚希望辅导老师: (或)可辅导时间:转介者:填表日期:

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