顽固性高血压的评估与处理黄岚学习教案

1、会计学1顽固性高血压的评估顽固性高血压的评估(pn )与处理黄岚与处理黄岚第一页，共69页。目 录顽固性高血压的流行病学和临床特点顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究顽固性高血压研究(ynji)面临问题面临问题第1页/共69页第二页，共69页。 顽固性高血压 （refractory or resistant hypertension)高血压患者接受至少高血压患者接受至少3 3种不同机制最种不同机制最佳剂量降压药联合佳剂量降压药联合(linh)(linh)治疗后治疗后（包括一种利尿剂），血压仍

2、高于（包括一种利尿剂），血压仍高于目标值或需要至少目标值或需要至少4 4种药物才能控制种药物才能控制血压。血压。Hypertension 2008; 51:1403 第2页/共69页第三页，共69页。诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿病、，或糖尿病、CKDCKD患者患者 130/80mmHg 130/80mmHg患者服用患者服用(f yn)3(f yn)3种或种或3 3种以上不同机制最种以上不同机制最佳剂量降压药（包括佳剂量降压药（包括1 1种利尿剂），血压仍未种利尿剂），血压仍未达标达标血压达标但患者服用血压达标但患者服用(f yn)4(f yn)4种或种或4

3、4种以上种以上降压药降压药第3页/共69页第四页，共69页。顽固性高血压与血压控制顽固性高血压与血压控制(kngzh)不良不不良不同同血压控制血压控制(kngzh)不良不良治疗治疗(zhlio)依从性差依从性差白大衣效应白大衣效应 血压测量不正确血压测量不正确顽固性高血压顽固性高血压第4页/共69页第五页，共69页。治疗依从性差血压控制不良的主要原因初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗随访(su fn)5-10年时坚持药物治疗的患者不足40% J Hypertens. 2005;23:20932100.第5页/共69页第六页，共69页。白大衣现象白大衣现象占普通高血压人群的占普通高血压人

4、群的20-30%20-30%靶器官损害轻、危险靶器官损害轻、危险(wixin)(wixin)因素少因素少 Am J Hypertens.2005;18:14221428 Am J Hypertens.2005;18:14221428 第6页/共69页第七页，共69页。血压测量血压测量(cling)常见错误常见错误袖带大小不合适，上臂(shngb)围粗大者使用普通袖带袖带置于有弹性阻力的衣服外面放气速度过快听诊器体件置于袖带内在听诊器体件上向下用力较大第7页/共69页第八页，共69页。下列下列(xili)情况应怀疑假性高血压情况应怀疑假性高血压血压明显(mngxin)升高而无靶器官损害降压治疗后

5、无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据肱动脉血压高于下肢动脉血压第8页/共69页第九页，共69页。 顽固性高血压患病人群(rnqn)特征高龄高龄(golng)(golng)肥胖肥胖基础血压偏高基础血压偏高高盐饮食高盐饮食 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 糖尿病糖尿病 左室肥厚左室肥厚(fi (fi hu)hu) 黑种人黑种人 女性女性第9页/共69页第十页，共69页。发病率尚无相关循证医学证据尚无相关循证医学证据发病率估计主要来源于高血压相关临床研究发病率估计主要来源于高血压相关临床研究(ynji)(ynji)和横断面观察和横断面观察第10页/共69页第十一页，共69页。国家卫

6、生和营养调查国家卫生和营养调查 (National Health and (National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)Nutrition Examination Survey,NHANES)研究研究(ynji)(ynji)中，仅中，仅53%53%的高血压患者血压达标的高血压患者血压达标, ,慢慢性肾病仅性肾病仅37%37%的患者血压控制在的患者血压控制在130/80mmHg130/80mmHg，糖，糖尿病仅尿病仅25%25%的患者血压控制在的患者血压控制在130/85mmHg.130/85mmHg.第11页/共69页第十二页

7、，共69页。 Framingham Framingham 心脏研究心脏研究(ynji) (ynji) (Framingham Heart Study)(Framingham Heart Study)中中, ,血压达标血压达标率约率约48%48%，高龄患者（，高龄患者（7575岁）达标率不岁）达标率不足足40%40%Hypertension,2000;36:594-599第12页/共69页第十三页，共69页。应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究 (Antihypertensive and lipid-lowering (Antihypertensive and

8、 lipid-lowering Treatment Treatment toto Prevent Heart Attack Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT Trial, ALLHAT ）是大规模多种族共同参与的）是大规模多种族共同参与的临床研究临床研究, , 随访随访5 5年时年时27%27%入选者需要入选者需要(xyo)3(xyo)3种或种或3 3种以上药物治疗种以上药物治疗. .JAMA,2002;288:2981-2997第13页/共69页第十四页，共69页。顽固性高血压是一个临床常见问题顽固性高血压是一个临床常见问题发病率约占整个高血压人群的发病率

9、约占整个高血压人群的20-30%20-30%随人口随人口(rnku)(rnku)老龄化和超重人口老龄化和超重人口(rnku)(rnku)迅迅速增长，发病率有增长趋势速增长，发病率有增长趋势第14页/共69页第十五页，共69页。临床(ln chun)特点 遗传遗传(ychun)(ychun)背景高背景高 发病年龄轻发病年龄轻 有肥胖、高脂血症倾向有肥胖、高脂血症倾向第15页/共69页第十六页，共69页。收缩压比舒张压难控制收缩压比舒张压难控制(kngzh)(kngzh) ALLHATALLHAT研究中，研究中，92%92%的患者舒张压达标，仅的患者舒张压达标，仅67%67%的患者收缩压控制的患者

10、收缩压控制(kngzh)(kngzh)在在140mmHg140mmHg以下。以下。J Clin Hypertens.2002;4:393 404第16页/共69页第十七页，共69页。FraminghamFramingham心脏研究中，心脏研究中，90%90%入选者舒张压达标入选者舒张压达标(d (d bio)bio)，49%49%患者收缩压达标患者收缩压达标(d bio)(d bio)Hypertension. 2000;36:594 599.第17页/共69页第十八页，共69页。老年患者血压老年患者血压(xuy)(xuy)更难控制更难控制不足不足40%40%老年老年(lonin)(lonin

11、)患者（患者（7575岁）岁）收缩压达标收缩压达标Hypertension. 2000;36:594 599.第18页/共69页第十九页，共69页。老年顽固性高血压患者中继发性因素更老年顽固性高血压患者中继发性因素更多见多见肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压最常见最常见(chn jin)(chn jin)的原因的原因90%90%为动脉粥样硬化所致为动脉粥样硬化所致Hypertension. 2008;51:1403-1419.第19页/共69页第二十页，共69页。目 录顽固性高血压(xuy)的流行病学特点引起血压(xuy)顽固的主要原因顽固性高血压(xuy)的

12、评估和诊治建议顽固性高血压(xuy)研究中面临问题第20页/共69页第二十一页，共69页。1. 降压(jin y)药物选择或联合治疗方案不合理峰谷比值差的药物谷效应时血压不满意采用对患者有明显不良反应的降压药，导致无法(wf)增加剂量不合理的联合治疗由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者占10%第21页/共69页第二十二页，共69页。2.容量(rngling)超负荷引起顽固性高血压病理生理方面最常见原因肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量(rngling)超负荷24小时尿钠测定能提供容量(rngling)超负荷的程度，作为增强利尿治疗的依据，也可采用短期强化利尿治疗试验判

13、断第22页/共69页第二十三页，共69页。3.胰岛素抵抗(dkng)肥胖和糖尿病患者(hunzh)发生顽固性高血压的主要原因继发性高胰岛素血症导致交感活性增强、钠水潴留联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制减轻体重能减少降压药的数量和剂量第23页/共69页第二十四页，共69页。4.药物(yow)相互作用非类固醇性抗炎药（NSAIDs） 减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用(zuyng) 与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关 拟交感胺类药物 滴鼻液 抑制食欲的减肥药等 机制主要与激动肾上腺素能活性有关口服避孕药和糖皮质激素 拮抗降压药的作用(zuyng) 第24页/共69页第二十五

14、页，共69页。三环类抗抑郁药 如利血平、可乐(k l)定等 通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药用于器官移植抗自身免疫的药物 如环孢素等，与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻 力、减少水钠排泄有关用于治疗晚期肾性贫血的EPO 直接作用于血管，升高周围血管阻力 第25页/共69页第二十六页，共69页。5.继发性原因(yunyn)常见原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多(zn du)症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者(hunzh)的10%-30%第26页/共69页第二十七页，共69页。阻塞性睡眠阻塞性睡眠(shumin)(shumin)呼吸暂停呼吸暂停是睡眠期间是睡眠期间(qji

15、n)(qjin)反复发生以咽部反复发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏器损害。器损害。睡眠呼吸紊乱指数睡眠呼吸紊乱指数55可诊断。可诊断。第27页/共69页第二十八页，共69页。阻塞性睡眠呼吸暂停引起阻塞性睡眠呼吸暂停引起(ynq)顽固性高血压的机制顽固性高血压的机制阻塞性睡眠呼吸暂停间断缺氧呼吸道阻力增高交感神经活性增强ROS增多NO生物利用度降低第28页/共69页第二十九页，共69页。 阻塞性睡眠呼吸暂停是引起顽固性高血压的重要(zhngyo)原因之一，约83%的顽固性高血压患者存在睡眠呼吸暂

16、停。 病情轻重程度和临床表现有较大差异, 睡眠时发病,常被忽视。 J Hypertens. 2001;19:22712277.第29页/共69页第三十页，共69页。慢性肾脏慢性肾脏(shnzng)(shnzng)疾病（疾病（CKDCKD）是顽固性高血压的病因，也是其并发症是顽固性高血压的病因，也是其并发症约占约占3%3%，与容量超负荷有关，与容量超负荷有关不足不足(bz)15%(bz)15%的患者血压达标的患者血压达标第30页/共69页第三十一页，共69页。实验室检查 病史、尿常规、尿沉渣细胞计数 尿细菌培养(piyng)、静脉肾盂造影 肾穿刺病理检查 第31页/共69页第三十二页，共69页。

17、原发性醛固酮增多(zn du)症高血压患病人群中原醛发病率约6.1% Hypertension. 2003;42:161165.顽固性高血压患者约20%合并(hbng)醛固酮增多症，此类患者血钾多正常 J Hypertens. 2004;22:22172226. Am J Kidney Dis. 2001;37:699 705.第32页/共69页第三十三页，共69页。顽固性高血压患者醛固酮高分泌(fnm)的机制与RAS系统(xtng)激活有关脂肪细胞通过非AngII依赖途径释放促泌素，刺激醛固酮分泌可能与肥胖有关第33页/共69页第三十四页，共69页。 实验室检查(jinch) 血和尿醛固酮升

18、高 PRA降低第34页/共69页第三十五页，共69页。肾动脉狭窄(xizhi)占继发性因素的30%大约90%为动脉粥样硬化引起，不足(bz)10%的患者为肌纤维病变，常见于小于50岁的女性N Engl J Med. 2001;344:431442第35页/共69页第三十六页，共69页。以下情况应考虑肾动脉狭窄可能：突发高血压，尤其女性30岁前（纤维肌性增生不良）或男性(nnxng)50岁以后（粥样硬化）腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音，伴周围血管疾病不能解释的或ACEI应用后的氮质血症单侧肾缩小大于1.5cm第36页/共69页第三十七页，共69页。实验室检查超声核素：肾图或肾动态扫描(somio

19、)CT或磁共振血管成像肾动脉造影：确诊肾动脉狭窄的金标准第37页/共69页第三十八页，共69页。不常见原因(yunyn)包括：嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄甲状旁腺功能(gngnng)亢进症 颅内肿瘤第38页/共69页第三十九页，共69页。目 录顽固性高血压的流行病学(li xn bn xu)和临床特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究中面临问题第39页/共69页第四十页，共69页。第1步：确认(qurn)治疗抵抗诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿病、，或糖尿病、CKDCKD患者患者 130/80mmHg 130/80mmHg患者服用患

20、者服用3 3种或种或3 3种以上不同机制种以上不同机制(jzh)(jzh)最佳最佳剂量降压药（包括剂量降压药（包括1 1种利尿剂），血压仍未达种利尿剂），血压仍未达标标血压达标但患者服用血压达标但患者服用4 4种或种或4 4种以上降压药种以上降压药第40页/共69页第四十一页，共69页。第2步：排除(pich)假性抵抗治疗依从性差治疗依从性差白大衣效应白大衣效应(xioyng)(xioyng)血压测量方法不当血压测量方法不当第41页/共69页第四十二页，共69页。第3步：确认并逆转相关的生活(shnghu)方式因素肥胖肥胖体育锻炼体育锻炼大量饮酒大量饮酒(yn ji)(yn ji)高盐、低纤维

21、膳食高盐、低纤维膳食第42页/共69页第四十三页，共69页。第4步：停用干扰药物(yow)或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药(NSAID)拟交感神经(jiogn-shnjng)药物 中枢神经兴奋药物 口服避孕药; 环孢素 A; 促红细胞生成素;糖皮质激素; 甘草(gnco); 麻黄。第43页/共69页第四十四页，共69页。第5步： 筛查继发性高血压原因(yunyn) 打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多醛固酮醛固酮/ /肾素比升高肾素比升高肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min30 ml/min发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛(tutng)(t

22、utng)满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等第44页/共69页第四十五页，共69页。第6步：药物(yow)治疗 增强利尿剂治疗增强利尿剂治疗, ,包括加用盐皮质激素受体拮抗剂包括加用盐皮质激素受体拮抗剂联合应用不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物慢性肾病和慢性肾病和( (或或) )接受强效血管扩张剂的患者接受强效血管扩张剂的患者(hunzh)(hunzh)可使用襻利尿剂可使用襻利尿剂第45页/共69页第四十六页，共69页。第7步：转诊至专科(zhun k)医师

23、已知患有或可疑已知患有或可疑(ky)(ky)患有继发性高血压的患者患有继发性高血压的患者; ;经经6 6个月治疗血压仍未控制的患者。个月治疗血压仍未控制的患者。第46页/共69页第四十七页，共69页。顽固性高血压的处理(chl)非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗去除继发性因素去除继发性因素药物药物(yow)(yow)治疗治疗第47页/共69页第四十八页，共69页。药物治疗(zhlio)建议 药物联合治疗药物联合治疗 目前缺乏目前缺乏3 3种或种或3 3种种以上药物联合治疗的循证医学以上药物联合治疗的循证医学(yxu)(yxu)证据，多药联合治疗证据，多药联合治疗往往是经验性的。往往是经验

24、性的。第48页/共69页第四十九页，共69页。降压药联合降压药联合(linh)治疗方案的变治疗方案的变更更 第49页/共69页第五十页，共69页。第50页/共69页第五十一页，共69页。u合并稳定性心绞痛首选受体阻滞剂， u 也可选择长效钙拮抗剂；u急性冠脉综合征患者(hunzh)首选受体阻滞剂u 或ACEI；u心梗后患者(hunzh)使用ACEI、受体阻滞剂和u 醛固酮拮抗剂获益最大；同时降脂治疗u 并使用小剂量阿司匹林。第51页/共69页第五十二页，共69页。u有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用者推荐使用ACEIACEI、受体阻滞剂、受体

25、阻滞剂、ARBARB以及以及(yj)(yj)醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂u受体阻滞剂应在心功能纠正至受体阻滞剂应在心功能纠正至II-IIIII-III级后级后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。第52页/共69页第五十三页，共69页。第53页/共69页第五十四页，共69页。uACEI、ARB在轻度(qn d)肾功能不全时，因其有利u 于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且 u 仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非u 合并高血钾，应该继续使用。u严重肾功能不全，不建议使用以上两类药u 物，推荐袢利尿剂的剂量并联合应用其他 u 类药物。

26、第54页/共69页第五十五页，共69页。具体、适当的药物治疗。第55页/共69页第五十六页，共69页。更强调更强调(qing dio)(qing dio)利尿剂的应用利尿剂的应用 容量超负荷是引起顽固性高血压最常见容量超负荷是引起顽固性高血压最常见的病理生理机制，的病理生理机制，顽固性高血压的产生往往顽固性高血压的产生往往(wngwng)与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关足有关第56页/共69页第五十七页，共69页。 大多数患者噻嗪类利尿剂最有效，关于(guny)氢氯噻嗪和氯噻酮的对比研究发现，氯噻酮25mg/日的降压效果优于氢氯噻嗪50mg/日，尤

27、其夜间血压控制更好。Hypertension. 2006;47:352358.第57页/共69页第五十八页，共69页。l 对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐清除率30ml/min），攀利尿剂更有效l 呋塞米持续时间短，最少需要(xyo)2次/日才能有效控制血压。第58页/共69页第五十九页，共69页。安体舒通是一种低效利尿剂,具有抗醛固酮作用顽固性高血压病人醛固酮处于高分泌状态20%的顽固性高血压患者合并醛固酮增多，对这些病人应用安体舒通安全并有持久(chji)的降压效果第59页/共69页第六十页，共69页。l 安体舒通12.550mg/日能使收缩压平均(pngjn)降低25mmHg，舒张压降低12

28、mmHgl Am J Hypertens. 2003;16:925930第60页/共69页第六十一页，共69页。l 安体舒通的副作用l 乳腺增生，尤其是男性l 高钾，特别(tbi)是与ACEI合用时更易出现第61页/共69页第六十二页，共69页。目 录顽固性高血压(xuy)的概念和流行病学特点引起血压(xuy)顽固的原因顽固性高血压(xuy)的评估和诊治建议顽固性高血压(xuy)研究中面临问题第62页/共69页第六十三页，共69页。对顽固性高血压认识(rn shi)不够确切的发病率不清楚确切的发病率不清楚对顽固性高血压和易控制对顽固性高血压和易控制(kngzh)(kngzh)高血压高血压的预后比较尚无循证医学证据的预后比较尚无循证医学证据第63页/共69页第六十四页，共69页。发病