儿科学教学课件：原发型肺结核

1、 原发型肺结核 (Primary pulmonary tuberculosis)原发型肺结核原发型肺结核：结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。 原发型肺结核原发综合征支气管淋巴结结核肺原发病灶局部淋巴结病变两者相连的淋巴管炎原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶病理原发病灶：多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶 的上部，右侧较多见。基本病变：渗出、增殖、坏死。病理原发型肺结核的病理转归：吸收好转（最常见）进展恶化临床表现结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。年龄较大儿童：一般起缓慢，可有结核中毒症 状。婴幼儿及症状重者：可急性

2、起病，高热持续 23周后转为低热，干咳和 轻度呼吸困难。临床表现高度过敏状态：眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性 红斑，多发性一过性关节炎。压迫症状：类百日咳样痉挛性咳嗽、喉鸣、声 嘶、胸部一侧或双侧静脉怒张。临床表现体征：周围淋巴结肿大，肺部体征可不明显， 如原发灶较大时，叩诊呈浊音，听诊呼 吸音减低或有少许干湿罗音。诊断和鉴别诊断病史：卡介苗接种史、结核接触史、麻疹或百 日咳等传染病既往史。临床表现：除结核症状体征外，应注意卡介苗 接种疤痕。有结合高敏状态者，活动性 结核病可能性教大。诊断和鉴别诊断结核菌素试验：结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方

3、法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h结果判断： 硬结直径5mm 阴性， 59mm 弱阳性， 1019mm 阳性， 20mm或水泡、硬结、坏死强阳性诊断和鉴别诊断影像学特点：“新老”并存，无特异性方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT结核菌的检查 确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链纤维支气管镜检查 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物治疗无明显症状的原发

4、型肺结核 每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程912个月。活动性原发型肺结核 常用方案为2HRZ/4HR。治疗小儿结核活动性指标：结核菌素实验呈强阳性；未接种卡介苗且3岁，尤其是 1岁婴儿结核菌素实验阳性者；有发热及其它结核中毒症状者；排出物中找到结核菌；胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者；血沉加快而无其它原因解释者；纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。 结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis)重庆儿童医院1996-2005年结核病住院情况1996年 75例1997年 65例1998年 72例1999年 94例2000年 93例2001年 120例2002年

5、152例2003年 178例2004年 188例2005年 208例小儿结核病特点（一） 重症感染；（二） 组织与器官对结核菌有高度敏感性； 1. 肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应； 2. 肺外表现：多发性浆膜炎等, PPD反应大多呈强阳性 反应。（三） 淋巴系统广泛波及；（四） 有全身播散倾向。小儿结核病特点（五） 原发病灶部位特殊性。（六） 大多数预后良好。（七） 大多有明确的结核接触史。（八） 年龄越小，PPD试验的价值越大。 结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生结脑, 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。 发病机理（ pa

6、thogenesis）结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ） 病 理（Pathology）1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害: VII，III，VI。3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surfa

7、ce of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 病 理（Pathology） 4. 脑血管 早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶 脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩 5. 脑积水脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室 室间孔 三脑室 大脑导水管 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔临床表现(Clinical manifestations) 一、早期（前驱期）12周 1. 结核中毒

8、症状 2. 性格改变 3. 其他 ： 头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 3. 脑膜刺激征 4. 颅神经损害： 5. 植物神经功能紊乱 6. 其他：偏瘫此期脑脊液改变典型左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹右侧面瘫 三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差 2.昏迷 3.频繁惊厥 4.水盐代谢失调 5.其他恶病质婴幼儿结脑的特点1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状；2. 病情发展快、病情重；3. 颅内高压症状不明显；4. 脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。结核性脑膜炎不典型病例1 婴儿可仅以惊厥为主。2 舞蹈症或精神障碍。3

9、 脑血管损害可有肢体瘫痪。4 脑结核瘤可有类似颅内肿瘤表现。5 全身结核严重可掩盖脑膜炎症状6 治疗结核过程中出现脑膜炎，常表现为顿挫型。实验室检查（Lab studies） 1. 脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分类、薄膜涂片， 蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。 2. 胸部X线检查 常规进行胸片检查3. PPD4. 头颅CT或磁共振扫描（MRI）诊 断 (Diagnosis) 一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、 近期传染病史等。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、脑脊液 ：脑脊液压力增高、白细胞

10、数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降， 涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。 鉴别诊断（Differential diagnosis） 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎1 化脓性脑膜炎：急性起病结脑-化脑 不规则治疗的化脑-结脑2 隐球菌脑膜炎：起病慢、颅高压明显,可自行缓 解，CSF检查有胞蛋白分离现象， 墨汁染色可见隐球菌。3 病毒性脑膜炎：早期脑膜刺激征明显，2-3周自愈鉴别诊断（Differential diagnosis）治 疗（Treatment） 一、一般治疗：二、抗结核治疗： 1

11、. 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月 剂量/日 0.4 0.45 0.75 0.752. 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP + PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月三、肾上腺皮质激素：常规使用 1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 812周四、颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素： 3. 利尿剂 ： 速尿五、脑积水的治疗： 1. 乙酰唑胺 2. 侧脑室穿刺引流 3. 分流手术六、鞘内注射： 适应症 药物 方法七、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症 预 后（Prognosis） 1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度