温病学《湿热病篇》课件

1、薛生白与湿热病篇8/7/20221背诵理解湿热病篇原文1、2、3、8、9、10、13条的内容。8/7/20222薛生白生平医学著作主要学术思想湿热病篇简介湿热病篇类解薛生白与湿热病篇8/7/20223薛雪， 1681-1770年江苏吴县人。清代著名医家，字生白，号一瓢、槐云道人、磨剑道人、牧牛老朽、扫叶老人。所居称为“扫叶山庄”。薛生白生平8/7/20224擅诗文，工书画，所绘墨兰堪称一绝。喜拳击。与袁枚交往甚深，常在一起饮酒吟诗。薛生白生平8/7/20225因为薛雪母亲患湿热病，故致力于医学，平生钻研医籍，熟读内经、伤寒杂病论等经典医书，博采众方，医术精深，与同里叶桂齐名。素与叶桂不睦，但每

2、见叶桂处方，无不击节称善。时以医术高傲，曾对袁枚说：“我之医如君之诗，能以神行。所谓人在屋中，我来天外是也。”薛生白生平8/7/20226医学著作湿热病篇（湿热条辨） 医经原旨膏丸档子温疟论碎玉篇扫叶庄医案8/7/20227医学著作碎玉篇8/7/20228医学著作碎玉篇8/7/20229医学著作医经原旨8/7/202210医学著作医经原旨8/7/202211医学著作医经原旨8/7/202212医学著作医经原旨8/7/202213主要学术思想湿热病发病之內外因学说阐明了湿热病发生发展规律，其病变中心在脾胃，常引起厥阴、少阳的病变。精辟地概述了湿热病邪“蒙上流下、上闭下壅”以及闭阻三焦的特点，提出

3、了治疗原则创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病的辨治体系更臻完善诊断上重视舌诊8/7/202214 薛雪著。原称湿热条辨，撰年不详，首刊于舒松摩医师秘籍中，共35条。后王孟英将其收于温热经纬中，称其为湿热病篇，并增加为46条，其中增加了痢疾、湿温、暑月病证等内容。本书为论述湿热类外感热病的专著，详论湿热性质、发病特点、感人途径、湿热主证、变证、类证、后期调理的治则方药等。湿热病篇简介8/7/202215湿热病篇原文类解湿热病提纲邪在卫表邪在气分邪入营血变证、类证后期调理8/7/202216湿热病提纲原文 1 湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。(1)本条为湿温初起的典型

4、病证。湿温病提纲的主要内容体现在自注中：发病机理：“内外合邪”：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。 入侵途径：“从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”病变中心：在脾胃 “湿热病属阳明太阴经者居多” “阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”湿热证的转化：中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴 中气实者，其病必微 阳为湿遏郁而成热热盛阳明湿蔽清阳湿邪内盛热则液不升，湿则饮内留8/7/202217阐述了湿热病与伤寒、温病的区别湿热病的表证乃太阴阳明之表 伤寒表证乃太阳之表太阴之表四肢也、阳明也，阳明之表肌肉也、胸中也太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳“温病（

5、春温）乃少阴太阳同病， 湿热乃阳明太阴同病” 少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病8/7/202218湿热病与温热类温病的区别 湿热病感受湿热病邪病变以脾胃为中心 温病(温热类)指伏气温病(春温)新感引动， 病变部位以少阴、太阳为主“要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异”湿热病提纲8/7/202219湿热病的正局、变局 正局：指单纯湿热病邪所引起的病证。原文所列六种症状为湿热病正局初起的见症。 变局：指病邪发生变化而形成的病证。多为阳明太阴湿热内郁化火，表里上下充斥肆逆；耳聋、干呕、发痉、发厥。 湿热病提纲病在二经之表者多兼少阳三焦，病在二经之里者每兼厥阴风木，主要有热化燥化

6、和湿化寒化两大类正局常见临床表现有：恶寒，发热，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮，四肢倦怠，肌肉烦疼等。脉无定体8/7/202220二、邪伤卫表证治1.原文第2条：湿热证，恶寒无汗，身重头痛， 湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。太阳之表卫表提要：阴湿伤表证治临床表现： 恶寒湿邪阻遏卫阳 无汗湿邪闭阻腠理 身重湿邪阻滞气机 头痛挟风伤表身热不扬，胸脘痞闷，口渴不引饮，舌苔白腻，脉濡缓等。指湿未化热或湿胜热微，致证以湿象偏著者8/7/202221治法：芳香辛散、宣卫透表选药： 藿香、香薷、苍术皮芳香辛散湿邪 薄荷、牛蒡子宣卫透表 羌活祛风胜湿止头痛 桔梗、杏仁

7、行气助化湿 若冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。8/7/2022222.原文第3条：湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。阳明之表说明有汗 不在卫表提要：阳湿伤表证治湿已化热，热重湿轻，致证热象明显者临床表现： 发热、汗出热蒸液动 恶寒湿遏阳气 身重关节疼痛湿热阻滞肌肉经络 胸脘痞闷，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数等。8/7/202223治法：芳香化湿，渗湿泄热选药： 藿香、苍术皮芳化 滑石、通草

8、、苓皮、荷叶淡渗凉泄 大豆黄卷祛湿通络（木瓜、防己、苡仁） 桔梗行气助化湿 三仁汤8/7/202224 出神农本草经。又名大豆卷、黄卷皮、豆卷。为大豆科植物大豆黑色种子发芽后晒干而成。 性味：甘，平。 归经：入脾胃经。 功能：清暑解表，分利湿热。 主治：暑湿感冒，湿温初起，汗少，胸脘痞闷， 小便不利，水肿胀满，湿痹，骨节烦疼。 成分：天门冬酰胺，胆碱，黄嘌呤，次黄嘌呤， 无机盐等。大豆黄卷8/7/202225阴湿伤表与阳湿伤表的区别阴湿伤表阳湿伤表病邪阴湿阳湿病位太阳之表（卫表）阳明之表共症发热恶寒，胸脘痞闷，肢体困重，苔腻等异症寒多热少，无汗热多寒少，汗出，肌肉关节疼痛治法芳香辛散，辛凉宣透

9、芳香辛散，清利湿热8/7/2022263.原文第21条：湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。提要：湿热郁遏肌表证治阳明之表和太阳之表临床表现： 胸痞、肌肉微疼邪郁阳明之表 无汗邪郁太阳之表 发热湿热内蒸、邪正相争 恶寒？8/7/202227治法：发汗透表，淡渗凉泄选药：鸡苏散 薄荷轻宣透达 六一散清利湿热 滑石兼有滑利毛窍而助宣透作用淡豆豉助宣透 芦根利湿生津淡竹叶利湿泄热 桔梗、杏仁行气绿豆衣、翠衣、荷叶清解暑热？邪郁卫表无汗时则宜发汗，不宜辛温大汗8/7/202228（三）邪在气分8/7/2022291.邪在上焦原文第31条：湿

10、热证，初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙蔽上焦，宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者，加葛根。提要：湿热浊邪蒙蔽上焦气分证治临床表现： 壮热、口渴热在气分、伤津 脘闷湿热阻滞气机 眼欲闭、懊憹、时谵语湿热蒙蔽清窍 苔薄滑或薄腻湿热尚未内结使患者涌吐而使病邪外泄的治法8/7/202230治法：清解宣透选药： 栀子清解上焦邪热 豆豉宣郁透邪 枳壳、桔梗行气宽胸 三香汤：郁金、降香、香豉、栀子、蒌皮 桔梗、枳壳8/7/202231原文第14条：湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大 叫痛，湿热阻闭中上二焦，宜草果、槟榔、鲜菖蒲、 芫荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。提要：湿热秽浊阻

11、滞中上二焦证治临床表现： 胸闷清阳闭阻 昏不知人浊邪害清，清窍闭塞 瞀乱郁闷不舒昏乱躁烦发热、头胀重、脘闷、恶心呕逆、手足逆冷，苔腻垢浊8/7/202232治法：辛通开闭、化湿辟秽选药： 草果、槟榔辛开理气 菖蒲、芫荽芳香辟秽 六一散清利湿热 皂角辟秽解毒气闭轻、热偏重：用栀、豉、蒌皮痰浊甚：加薤白参见暑秽（发痧）8/7/2022332.邪在中焦原文第8条：湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。提要：湿热秽浊阻遏膜原证治临床表现： 寒热如疟邪郁膜原外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里。阳明之半表半里舌苔白厚浊腻，或如积粉，

12、肢体重痛，呕逆胀满等。寒多热少热多寒少8/7/202234达原饮雷氏宣透膜原法方柴胡达原饮（参见湿温）治法：透达膜原，辟秽化浊选药： 厚朴、槟榔、草果辛温燥湿，疏利透达 柴胡助疏利 藿香、苍术、半夏、菖蒲助燥湿 六一散清利湿热8/7/202235原文第12条：湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。辛温散湿，开通气机提要：湿浊阻滞中焦脾胃证治临床表现： 苔白腻，遍布全舌湿邪盛极 口渴（不欲饮）津液不升脘痞腹胀，恶心纳差，便溏，小便清长，脉濡缓8/7/202236治法：辛开选药： 厚朴、草果、半夏、干菖蒲辛温散湿砂仁、蔻仁畅中醒脾藿香、佩兰芳香化湿通草淡渗桔梗

13、、杏仁行气助化湿较温燥，一旦湿开热化，即转手清热8/7/202237原文第10条：湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴 舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔 梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩 兰叶、六一散等味。提要：湿热郁伏中焦，湿重热轻证治湿初化热，湿重热轻临床表现： 发热、汗出里热所致 胸痞、脘闷不知饥湿阻气机 口渴（不欲饮）津液不升 苔白腻或伴舌根见黄湿初化热8/7/202238治法：宣化燥渗选药： 藿梗、佩兰、蔻仁、菖蒲芳香醒脾化湿 苍术、草果、厚朴、半夏辛苦温理气燥湿 六一散清热利湿 杏仁、枳壳、桔梗、郁金宣通气机,气化则湿亦化 兼食积者加瓜蒌、山楂、莱菔子本条治湿四

14、法具备8/7/202239原文第13条：湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热， 余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、 大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。提要：湿热郁滞中焦，湿热参半证治临床表现： 舌根苔白腻，舌尖红湿热内蕴湿未全部热化发热不为汗解，胸痞脘闷，肢体困重，口干口苦，尿短赤，脉濡数等。注意辨舌辛散开泄辛开+开泄？8/7/202240治法：辛泄佐清热选药：蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄 连翘清热 黄卷清热祛湿通络 绿豆衣、六一散清热利湿8/7/202241原文第37条：湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸 痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合， 宜白虎加苍术汤。提要：湿热蕴结脾胃，

15、热重湿轻证治（参见湿温）注意白虎汤加减运用 加苍术，人参，桂枝，柴胡，生地，枸杞，半 夏，厚朴及加甘寒凉润之品等。8/7/2022423.邪在下焦原文第11条：湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。湿重热轻提要：湿重热轻，流注下焦证治临床表现： 自利阴道虚 尿短涩泌别失职，化源不足 口渴（不欲饮）脾不转津 胸痞、脘闷、苔腻等脾虚所致的肠道功能失常8/7/202243治法：分利开泄选药： 滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草淡渗利尿 桔梗、杏仁、蔻仁开泄中上淡渗利尿，使清浊分道而行提壶揭盖启上闸、开窗牅源清则流自洁本条议论颇多 湿热之邪，不自表入，故无

16、表里之分 热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻 而缓，湿热两合，其病重而速。 三焦分治调三焦气机，分治其湿8/7/202244原文第29条：湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细 如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮，乃汗出 过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉 故伏，非真阳外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、 生地、芪皮等味。提要：卫阳暂亡而湿热结于下焦，表里不通证治临床表现： 大汗出误汗伤表阳 口渴汗出伤津 尿道疼痛（尿灼热短赤）湿热结于下焦 手足冷、脉细如丝或绝湿热阻结，真阳不能外达 起坐自如，神清语亮说明非虚脱尿道8/7/202245治法：利尿清热、通阳固

17、表选药： 茯苓、猪苓、泽泻、滑石淡渗利尿 酒炒川连、生地清热养阴 桂枝辛温助通阳 黄芪皮益气固表通阳不在温，而在利小便误用寒凉冰伏所致者 可用五苓散合扶阳逐湿汤加减8/7/202246变证、类证（1）一、变证 薛氏在湿热证提纲自注中说：“病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，多见厥阴风木。故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。皆是湿热证兼见之变局。”湿热病以阳明太阴（脾胃）为主（少阳厥阴）变证痉厥、呕吐8/7/2022471、湿热致痉原文第4条 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。本条讨

18、论湿热夹风侵入经脉致痉证治。证候：口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张治疗：祛风清热胜湿变证、类证（2）8/7/202248地龙 清热止痉，祛风通络 秦艽 祛风湿，退虚热，润通便灵仙 - 祛风湿，通络止痛苍耳子 散风祛湿丝瓜藤 祛痰，止咳，平喘海风藤 - 祛风湿，通经络8/7/202249原文第34条：湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛凉开泄，芳香逐秽，俱不效。此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫，醋炒鳖甲，生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。本条讨论湿热病后期络脉凝瘀，气血呆滞，灵机不运证治。证候：口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷。变证、类证

19、（3）8/7/202250治疗：活血通络，破滞散瘀。仿吴又可三甲散词解： 主客浑受源于吴又可温疫论“主客交病”。“主”指人体营血，“客”指病邪。指久病正虚，湿热之邪久留与人身营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态。变证、类证（3）8/7/202251原文第25条：湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。本条为寒湿之证治。证候：身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白。治疗：扶阳逐湿。方药：扶阳逐湿汤变证、类证（4）8/7/202252原文第17条：湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止

20、.本条为湿热证肺胃不和，胃逆呕恶证治。证候：呕恶不止，昼夜不瘥。治疗：清化湿热，通降肺胃。方中川连、苏叶各1g，以治上焦之病。“轻可去实，气贵流通”变证、类证（5）8/7/202253（七）瘥后调理原文第9条：湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。提要：余邪蒙绕三焦证治（参见湿温） 芦根临床表现： 脘中微闷，知饥不食余邪蒙蔽清阳，脾胃不醒 舌苔薄腻，精神倦怠等。 中上焦为主治法：轻清宣化余邪选药：薛氏五叶芦根汤也可以用于预防或初起邪轻病微者8/7/202254原文第19条：湿热证，十余日，大势已退，唯口渴 汗出，骨节痛，余邪

21、留滞经络，宜元米汤泡于术， 隔一宿，去术煎饮。糯米泔水白术提要：阴伤而余邪留滞经络证治临床表现： 口渴阴伤 汗出不爽余湿犹在 骨节疼痛不舒余邪留滞经络 或有小便短涩等8/7/202255治法：养阴逐湿选药：元米汤益气养阴 白术燥湿健脾另可选用三类药 祛湿热而不伤阴类：芦根、滑石、冬瓜仁、翠衣、 绿豆衣、茯苓等。 养阴而不碍湿类：花粉、芦根、石斛、麦冬、沙参等。 通络祛湿热类：黄卷、木瓜、苡仁、防己等8/7/202256原文第27条：湿热证，按法治之，诸证皆退，唯目暝则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。提要：湿热病热化变证之余邪内留胆腑证治临床表现： 目暝则惊悸

22、梦惕，虚烦不眠 胆热内扰，肝魂不安，上扰心神害怕之意8/7/202257治法：清热利胆，养心安神选药； 酒浸郁李仁性滑泄邪滞 猪胆皮清胆热 姜汁枣仁养心安神，兼能散邪 选加：黄连、栀子、竹茹、桑叶、茯神、夜交藤等。8/7/202258原文第28条：湿热证，曾开泄下夺，恶候皆平，独神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干，胃气不舒，肺气不布，元神大亏，宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。提要：病后肺胃气阴两伤证治临床表现： 神思不清元气大伤 倦语肺之气阴不足 不思食胃之气阴不足 溺数，唇齿干阴津亏虚泛指使用过辛温燥湿，苦寒攻下8/7/202259治法：清补气阴选药：薛氏参麦汤 人参益气生津 麦冬、石斛、木瓜、生甘草酸甘化阴，滋养肺胃 生谷芽、鲜莲子和中醒胃注意：不宜过于滋腻，也不宜温运守补 与第9条的区别可广泛用于外感和内伤热病后期调养8/7/202260病例(刘仕昌教授）患者男性，23岁。初诊日期：1991年5月16日。20天前因高热在当地医院住院治疗（经过不详）。一周后，热退出院。近10天来，仍觉胸脘烦闷，不欲饮食，强吃则欲吐，伴有头重肢倦，懒于语言，无发热，无咳嗽，大便二天未解，小便稍黄。舌淡红，苔薄白腻，脉缓。8/7/202261湿温病例(刘仕昌教授）诊断：湿温辨证：湿热未清，气机不利治法：