医学咳嗽变异性哮喘诊断和治疗

1、咳嗽变异性哮喘诊断和治疗卫生部中日友好医院呼吸内科主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归 概述1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘1979年Corrao等报告了6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺通气功能正常,乙酰甲胆碱支气管激发试验(+),支气管舒张剂治疗后咳嗽消失,称之为“a variant form of asthma ”CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一,约占慢性咳嗽的20-25,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位1. Stanescu DC,Teculescu Respiration,1970;27:377.2. Corra

2、o WM, Braman SS, Irwin RS. N Engl J Med;1979,300:633-637Fujimura M, et al.Respirology, 2005;10: 201-207.ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志,2003;26:675-678.广州呼吸疾病研究所n=86病因例次%CVA4133.3UACS3024.4GERC2520.3ACEI75.7EB64.9AC43.3ILD21.6左心功能不全10.8支气管扩张症10.8病因不明64.9慢性咳嗽定义为8周刘国梁,

3、林江涛.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6)慢性咳嗽病因频率分布(123例次)主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归咳嗽通常是首要的主诉症状具有昼夜节律性,常发生于夜间或凌晨部分患者具有特应质(如变应性鼻炎)部分患者具有季节性CVA的重要特征:夜间咳嗽不同咳嗽病因的夜间咳嗽发生率主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归发病机制炎症假说阈值假说 为何CVA患者不发生典型的喘息症状,而主要以咳嗽症状为主?气道缩窄程度:当气流流经狭窄的气道,气流振动所发出声音称为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候,出现的症状主要是咳嗽病变部位:C

4、VA主要是大气道改变,由于大气道咳嗽受体丰富,所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还包括周围气道,所以除产生咳嗽症状外,还出现喘息及呼吸困难症状咳嗽阈值CVA患者的慢性非特异气道炎症主要存在于大气道。气道粘膜表面损伤,迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹,导致气道上皮下咳嗽受体阈值降低由于气道高反应性程度较轻的缘故,导致喘息阈值增高,受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状0.11.0101001000乙酰甲胆碱(mg/ml)AHR气道阻力CACVA正常人喘息发作阈值激发试验()气道反应性曲线 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性Nakajima T, et al.Allergol

5、 Int, 2006;55:149-155 Nakajima T, et al.Allergol Int,2006;55:149-155 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归典型哮喘和CVA患者具有共同的气道炎症改变炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道反应性增高气道重塑Global Initiative for Asthma: Global Stra

6、tegy for Asthma Management and Prevention， 2006 气道嗜酸粒细胞数目增加 p=0.0021Niimi A, et al. Eur Respir J, 1998; 11: 1064106900.900.20.40.60.81.01.2正常人群CVA痰中嗜酸粒细胞(%)诱导痰嗜酸粒细胞和ECP水平比较Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062 痰中白三烯水平显著升高Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med ,2000; 162: 878 882白三烯浓度( n

7、g/ml) p0.055.8611.1024681012正常人CVA咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Niimi,et A,et al. Eur Respir J ,1998; 11: 10641069咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的相关性Niimi A,et al.Eur Respir J, 1998; 11: 1064De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411诱导痰中IL-8

8、, IL-5和TNF-a水平气道反应性与诱导痰中IL-8, IL-5和TNF-a的水平明显相关Relationship between PC20 histamine and values of IL-5 (A), IL-8 (B), and TNF-a (C) in induced sputum of patients with cough-variant asthma () and classic asthma ( ).De Diegol A, et al. Allergy ,2005: 60: 14071411 诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气NO水平Birring SS, Am J Respir

9、 Criti Care Med, 2004; 169:1519Birring SS, Am J Respir Criti Care Med ,2004; 169:1519诱导痰中的炎症介质水平主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归Matsumoto H, et al. Chest, 2007; 131:10421049咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚Matsumoto H, et al. Chest,2007, 131:10421049Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚主要内容概述临床特征发病机制气道炎

10、症证据病理改变诊断治疗预后和转归日本(JRS)指南 诊断-1咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难既往无喘息、呼吸困难等症状近8周内无急性上呼吸道感染病史气道反应性增高支气管舒张剂治疗有效咳嗽敏感性正常胸部X线检查无异常Respirology,2006;11(suppl 4):s135-186日本(JRS)指南 诊断-2咳嗽持续8周以上,不伴喘息和呼吸困难听诊无喘鸣音和干罗音支气管舒张剂治疗有效Respirology,2006;11(suppl 4):s135-186欧洲(ERS)指南 无具体标准气道反应性增高不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVAThe diagnosis

11、and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492美国(ACCP)指南2006 无具体标准气道反应性增高不一定就是CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA支气管激发试验阴性基本上可以排除哮喘?Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s对可疑有CVA,但根据临床表现和普通肺功能检查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验,且必须在使用支气管舒张剂后咳嗽缓

12、解的前提下才能确立诊断支气管激发试验是诊断CVA的关键指标,单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有6080Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 2008持续咳嗽4周常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及

13、过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽中华儿科杂志,2008;(2)中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005慢性咳嗽、阵咳,尤其是夜间刺激性咳嗽明显给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗,治疗后咳嗽显著缓解支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性,或最大呼气流速(PEF)日变异率20排除其他原因诱发的慢性咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005;11:738742.中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管舒张剂治疗有效排

14、除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎的鉴别Pavord ID. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2004;17:399402CA,CVA,EB,AC的鉴别Pavord ID. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2004,;17:399402EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis, cou

15、gh-variant asthma and classic asthmaCoughAC主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归治疗原则 CVA的治疗原则与典型哮喘相同CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂(支气管舒张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗治疗时间不少于68周 由于近30CVA患者可能在数年内发展成为典型支气管哮喘,故对CVA的早期诊断、早期治疗尤为重要Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-ba

16、sed clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sACCP建议如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限,应给以经验性的抗哮喘治疗一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗,即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素(A类证据)Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s糖皮质激素以吸入给药为主,吸入激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓CVA向典型哮喘发展吸入激素维持

17、至少36个月ACCP建议对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估,如果证实气道持续性嗜酸性粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗(B类证据)对于病情严重的CVA患者可考虑予以1-2周的短期全身激素治疗,此后改为吸入激素治疗(B类证据)Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5 Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5 吸入激素治疗

18、气道反应性的变化2受体激动剂适用于各种程度CVA患者2受体激动剂可以作为轻度CVA的一线用药长期、大量使用2受体激动剂可使2受体数量减少或敏感性降低,建议按需短期使用白三烯调节剂新型控制气道炎症药物,对于吸入支气管舒张剂难以缓解的CVA患者该药可与类固醇交替治疗即有一定的抗炎作用,又有抑制气道重塑的作用,能够改善肺功能、有效降低气道高反应性 ACCP建议:对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者,在排除了存在并发症及其他疾病的前提下,可在治疗升级前加用该类药物(B类证据)Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinica

19、l practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归多数学者认为CVA是支气管哮喘的前驱症状近30CVA患者会在数年内发展为CACVA发展为CA的危险因素尚不清楚气道反应性可能是CVA发展至CA最重要的预测因子Nakajima等通过5年临床观察认为:咳嗽持续时间越长,CVA发展为CA的可能性就越大Fujimura M, et al.Asthma,2005;42: 107-111.Nakajima et al.Respiration,2005;72: 606-611.CVA可以发展成为典型的哮喘

20、Fujimura M, et al.Cough,2005; 1: 5 CVA可以发展成为典型的哮喘Fujimura M, et al.Cough,2005; 1: 5 理、微生物学们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一

21、门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无

22、策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不

23、同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类学 内科

24、学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人称不上一门独立的

25、医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围

26、之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学

27、的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动

28、物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗编辑本段医学的起源 手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从

29、而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描