术室护理记录单书写规范及临床应用

1、手术室护理记录单书写规范及临床应用 手术护理记录单是指由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。 中医护理常规 技术操作规程 由于手术对于病人是住院过程较为主要的一个阶段，对于医疗机构是重要治疗手段。手术记录作为原始资料就应更为详细、完整、规范. 一、背 景 2002年4月4日国务院颁布了 医疗事故处理条例，各种临床资料的书写与保管成为举证倒置的有力证据。2005年开始医院管理年活动（明确规定术前访视）2006年12月中医护理常规 技术操作规程的出台。（有效提供术中一切护理行为的客观证据，简明、准确、完整地记录术中所用物品器械及术中护理情况）二、手术护

2、理记录单的设计原则1 内容齐全、细化按照条例病历书写基本规范的第3章第23条第14点,详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、术后患者情况、手术物品清点单等内容。2使用简便 由于手术护理是伴随着手术过程迅速、持续地进行,因此采用表格打勾形式,避免语言描述不规范。以便在手术过程中及时、准确地记录,为护理人员在手术结束时及时完成记录提供保证。3结 合 实 际 术前访视内容。（单列、护理记录）除条例要求的内容外,可以根据实际情况增加内容

3、,如在清点数的内容中列入专科器械；眼科、显微外科的精细器械;骨科器械各个轴节的镙钉、镙帽是否齐全、完整等。手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其它部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则,手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程。因此, 避免重复病历其它部分记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。4、避 免 重 复三手术护理记录单的优点体现了护理宗旨，加强了质量管理。手术护理记录单突出了记录的客观性、完整性、严肃性和连续性。内容丰富、简洁，而且责任到人，护士按表中所列的内容完成各项护理操作，确保护理活动得以落实，避免遗漏。在核

4、对工作中起到了督促、评价作用，同时反映了手术室人员对患者的高度责任心。体现了手术室严格把关，注重护理质量的现代管理模式。护士在执行护理职责，完成护理任务时就是一个管理过程。使手术室护理人员全员参与到每例手术患者的质量管理中来，为提供高质量的护理服务起到保障作用。四手术护理记录单的使用书写规范由巡回护士用蓝黑笔填写，字迹工整、清晰，无漏项 ,运用医学术语和中医术语认真填写,不允许采用缩写和简写。（出现错字时用双斜线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去原来的字迹） 一般资料项目 姓名 性别 年龄 岁 科别 房床号 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术间号 术前诊断 手术名称 （手腕带

5、的应用是手术更准确安全） 术前访视病人状况（病人的基本状况、术前检查、术前准备）身体状况： 一般 虚弱 危重 药物过敏 无 有 血管情况：充盈 较硬 摸不到 心理状况： 平静 紧张 极度紧张手术区皮肤情况：正常 破损 疖肿：有 无 破溃：有 无文秀口唇： 有 无 活动假牙： 有 无术前访视病人状况特殊感染： 处理：传染病：HAV-IGM 阳性阴性 HBC-IGM 阳性阴性 HBSAG 阳性阴性 HCV 阳性 阴性 HIV 阳性 阴性 TRUST 阳性 阴性自我介绍：做 未做 术前宣教：做 未做 心理疏导：做 未做 术前入室时间 神志 静脉输液：无 有 深静脉穿刺：无 有 管道：无 有：名称 （

6、病人所代物品清单、术前用药）术 中手术开始时间 体位：仰卧 俯卧 左侧 右侧 坐位 截石位 其他 高频电刀：无 有 负极板位置：大腿 臀部 小腿部 前臂 其他 止血带：无 有 部位 首次充气时间 压力 放松时间 第二次充气时间 压力 放松时间 术 中术中输液 ml 术中输血 ml 血型 自体输血 ml 输异体血 ml 尿量 ml 引流管：有 无标本：无 有 标本送冰冻：已送 未送 标本送病理：已送未送 标本名称： 体内植入物：无 有： 术中特殊情况： 术中特殊处理： 术 毕手术结束时间：_病人血压： mmHg 心率： 次/分离室时间： 送至：病室 ICU 复苏室 其他 静脉输液：无 有（通畅

7、外渗 不通畅 ）处理： 皮肤压伤：无 有 部位： 面积 状况：红 肿 水泡 处理： 意识： 清醒 半清醒 未清醒 带气管插管：无 有术 毕引流管：胃管 导尿管 腹腔引流管 胆道引流管 胸腔引流管 脑室引流管 膀胱造瘘 肠造瘘 其他： 物品交接：病人手术衣 影像片 病历 血袋 药物 其他 交者签名：_ 接者签名：_其他： （液体量等情况为术后观察病情、处理等提供信息）器 械 清 点 器械名称 术前清点 术中加数 关前清点 关后清点 缝针、线管，术中若有添加，一一计数。坠落于手术台面以下的手术物品，不得再用，且暂不拿出室外，待手术完毕，核实查对无误后方可拿走。 敷 料 清 点 术前清点 术中加数

8、关前清点 关后清点 灭菌效果监测指示卡、3M胶带及植入体内医疗器具（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）的标识均要保留，经核对后粘贴于手术护理记录单背面的粘贴栏内，使监测资料成为完整、客观、可核实的证据。 器械护士签名： 巡回护士签名： 标本处理者签名：五 正式使用前的准备1说明使用意义。组织全体护士学习新标准，以及相关的法律知识,加强工作责任心,减少差错事故的发生;不断完善自己的法律知识，强化自己的法律意识， 说明填写手术护理记录单不仅是为了落实规定,也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益。（残肢处理签字例子）2明确使用目的项目齐全，不易遗漏,安全保障提高工作效率法律依据使用方便3 提出使用

9、要求手术护理记录单由巡回护士填写,填写时必须做到及时、准确，项目齐全，应当在手术结束后即时完成；内容客观真实,不可凭个人的主观想象；日期必须填写清楚,时间应准确到分；交接班时应按照记录单中的有关内容进行逐项交待；手术结束后对记录单内容予以核对并签名应及时放入病历中,归入病案保存。3 提出使用要求物品的清点：敷料、器械的清点由巡回护士和器械护士在手术 开始前，关闭腹腔、胸腔及深部切口前（关前） 和切口皮肤缝合前（关后）3次仔细清点，术中 追加敷料、器械及时记录在加数栏内。术前清点 、术中加数及关闭前清点，写明具体数量；关后 清点与关前清点数目相符时，用打“”形式表 示，巡回护士和器械护士共同签名

10、；清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符， 护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字 后方可进行下一步操作；无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀（手 术台上）医师共同清点并签名。六书写时的注意事项1 容易疏忽之处护士填写时字迹模糊、潦草、写错日期;与麻醉记录单中的有关记录不相符;填写不够及时(尤其是急诊手术病人),造成不能与病历一起带到病房;放置不妥当,被污染或毁坏;病房护士遗漏签字等。 2 分清轻重缓急。如遇急诊或抢救病人,在有步骤地抢救病人的同时,将有关情况按时间顺序做临时记录,待病人平稳时,再记录到手术护理记录单上。 3 记录客观真实。准确记录手术日期与时间,尤其是时间记录上,应与麻醉医生一致;按规定执行口头医嘱,落笔打勾时应与麻醉记录单核对;不应有护士主观上的猜测或判断,应根据病人的实际情况打勾,不清楚之处及时询问手术医生或麻醉医生 4 妥善保管放置。把手术护理记录单夹于文件夹内,防止污染；并选择取用方便的固定地方放置,以便随时填写；手术结束后将其按病历规范要求放置 于病历夹中。5.填写准确及时 为了减少手术时填写的工作量,可先按照手术通知单上的有关