老年糖尿病的管理

1、老年糖尿病管理蚌医一附内分泌科任启芳、7、21第1页主要内容一、老年糖尿病流行趋势二、老年糖尿病临床特点三、老年糖尿病诊疗四、治疗标准和目标五、老年糖尿病人低血糖昏迷原因及防 治对策第2页一、老年糖尿病流行趋势 1.老年糖尿病是指年纪在60岁以上人所患糖尿病，包含60岁以后发生以及60岁以前发病并延续到60岁以后患者。 2. 伴随社会进步、人口老龄化进展及生活方式改变 ，老年糖尿病患病率正以惊人速度发展。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后第三大非传染性疾病。 第3页3.当前中国老年人群约占总人口10%，其中糖尿病患病率为10%。4.上海调查发觉，60岁以上老年糖尿病患病率到达18.7%

2、，显著高于普通人群。 5. 老年糖尿病易造成严重大血管及微血管病变。所以，重视老年糖尿病防治工作，降低患病率，降低并发症及致残率是一项刻不容缓工作。第4页老年人生理特征各脏器贮备功效降低，应激能力下降。对外界环境改变适应和反应能力减退。对内环境中各种性质刺激反应调整能力迟缓和减退。对感染防御能力差。第5页老年人患病特点主诉不多，自觉症状轻，或主诉与客观病情不相符。症状不经典。可出现与所患疾病无直接关系异常改变。患病后易出现病情急剧加重。第6页二、老年糖尿病临床特点（一）临床特点 1. 在糖尿病前期（葡萄糖调整异常阶段）普通各种代谢异常同时存在。 2. 病情隐匿，“三多一少”经典症状少见。 3.

3、 餐后血糖升高显著，空腹血糖升高幅度 较轻（餐后血糖监测主要性）。 4. 慢性并发症发生率高，各种并发症同时并存，且多数程度严重，致残致死率高。第7页5. 肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖情况（因为合并动脉粥样硬化及肾小球硬 化, 肾小球滤过率降低）6. 急性并发症易误诊，病死率高。7.老年糖尿病可出现一些特殊临床表 现，如高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，多数（约2/3）发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。第8页8. 老年人多脏器功效减退，使用药品显著受限。9. 低血糖症状不经典，且对低血糖耐受性差，有可能出现严重致死性低血糖。10. 老年患者对治疗依从性差，认知功效有一定障碍，使用镇静剂人群百

4、分比大，抑郁发生率高，服用各种药品者常见。第9页（二）精神和心理障碍发生率高老年人多已退休，心情易忧郁，一旦诊疗为糖尿病，更易心理上不平衡。这种情绪上忧伤、焦虑，轻易使血糖升高。老年人易受道听途说影响，如“胰岛素会上瘾”等等，所以不敢吃药，更不愿注射胰岛素。易轻信广告，一听说能“根治”、“不反弹” ，就去买降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖没有降下来，反而耽搁了早期治疗良机，产生了并发症。第10页（三）慢性并发症多 有一项调查表明，合并：心血管疾病79.22%脑血管、神经疾病37.76%眼病70.13%肾病45.45%足病37.66%感染24.68%第11页三、糖尿病诊疗

5、若有经典糖尿病症状，一次血糖达标可诊疗。1. 随机血糖11.1mmol/L。2. FBG7.8mmol/L。3. OGTT后2h血糖11.1mmol/L。若无经典症状，需两次血糖或两点血糖达标1. 两次FBG7.8mmol/L。2. 两次OGTT后2小时血糖11.1mmol/L。3. 一次FBG7.8mmol/L+OGTT后2h血糖 11.1mmol/L。第12页四、治疗原则和目治疗原则 全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等） 综合治疗（五驾马车） 长期治疗，个体化 治疗目 改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命 第13页（一）综合治疗 “五驾马车”，缺一不可 1. 糖尿病教育是前提

6、 2. 合理饮食计划 3. 适当运动 4. 药品治疗是主要伎俩 5. 血糖监测是理想控制主要确保 基础第14页1.糖尿病教育和心理疗法教育： 增加糖尿病知识 降低无知代价 要考虑到老年人听力、视力、认知能力下降特点，教育对象要扩大到老年患者家眷或陪护人员、监护人。第15页（1）心理原因对糖尿病患者影响因为糖尿病尚不能根治，病人必须坚持长久治疗，使病人承受着巨大心理负担。不良情绪经过神经内分泌原因如肾上腺素及肾上腺皮质激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成为“血糖难控原因”。糖尿病患者因精神担心、焦虑、恐惧、孤独、绝望、忧郁、沮丧或激动可使病情加重甚至发生酮症酸中毒。国内外大量研究也表明：行为模

7、式、应激、情绪等心理社会原因与糖尿病亲密相关。第16页（2）老年糖尿病常见心理问题因患病时间长，并发症多且重，治疗效果不佳，患者多认为给家庭增加负担，感到内疚和自责。对治疗失去信心，自暴自弃，对用药产生对立态度，不配合治疗，对医护人员不信任，表现出冷漠、消极态度。研究显示，糖尿病患者与健康者相比有着较高精神症状发生率，且以躯体化症状、抑郁、焦虑、敌对较为显著。第17页（3）心理疏导必要性心理疏导：正确对待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治疗能够像其它老人一样安度晚年，享受生活。 “ 既来之，则安之 ”要心胸开阔、乐观、情绪稳定，也是患者战胜疾病心理基础。不良心理障碍不利于糖尿病病情控制，甚至加

8、重和恶化病情，应予重视。相反，当情绪担心消除，心理障碍排除后，血糖会降低，胰岛素需要量也降低。但也不要不认为然，轻视糖尿病而不遵医嘱。 第18页2. 饮食疗法控制总热量 依据理想体重、劳动强度、年纪和合并症情况，综合判断 简易计算法： 主食=身高尾数（如1.7米，则主食7两/天）合理配餐:碳水化合物55%60%，蛋白质15%，脂肪30%。少许多餐、高纤维饮食、戒烟限酒。 第19页成功饮食治疗平衡饮食、一直如一地控制总热能。尽其所能享受生活乐趣。与个人文化背景、饮食习惯、个人兴趣相吻合，便于长久坚持。医生、营养师、护士、患者、家眷携手共进。第20页3. 运动疗法 （1） 注意：量力而行，循序渐进

9、，防止强烈、 竞争性运动。 (2) 作用：改进和增强心肺功效 降低体重，增强胰岛素敏感性 降低血糖和改进脂代谢 调整情绪 第21页(3)运动频率1、天天运动最少1次。2、每次运动最少3060分钟，30分钟运动距离3公里。 3、每七天运动不少于5次。4、每七天运动180分钟左右（6个30分钟）。5、运动时心率=170 年纪（有氧运动）。 老年人应逐步增加运动量（个体化）。第22页（4）运动方式运动方式：步行、慢跑、快走、骑自行 车，防止猛烈或反抗性运动。注意事项：（1）防脱水（备水） （2）防低血糖（备糖） （3）防外伤 （4）运动强度循序渐进第23页（5）运动禁忌症伴严重慢性并发症（如增殖性视

10、网膜病变、肾功效不全、严重神经病变、糖尿病足溃疡等）病情不稳定如空腹血糖15mmol/L急性代谢紊乱阶段易发低血糖者合并心绞痛和脑供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活动性肺结核等）第24页4.血糖监测 1.血糖：每七天最少2次，包含空腹和餐后两小时。鼓励每七天最少测1天4-7次血糖谱。2.糖化血红蛋白（HbA1c）：每36月一次。3.尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及白细胞等。第25页（二）老年糖尿病患者血糖控制目标空腹血糖7.8mmol/L餐后2h血糖11.1mmol/L糖化血红蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以内适当放宽标准 重复严重低血糖（尤其是未感知低血糖）； 有限寿命； 老年人合并其

11、它疾病（如心脑血管疾病）；第26页IDF全球指南中国糖尿病指南HbA1c 6.5 % 6.5 %空腹血糖6.0 mmol/L 6.0 mmol/L 餐后血糖8mmol/L1g者，血压控制在120/75mmHg。 老年糖尿病动脉硬化，临床常见各种降压药品联用血压却难以达标。可配合中药，收效甚佳。第42页2.纠正脂代谢紊乱主要表现为TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C升高。 HDL-C降低为心脑血管独立致病原因。考虑到老年人肝肾功效减退生理特点，单用或联合使用上述调脂药品均存在“矫枉过正”风险，其风险效益比值值得深思。第43页在降糖达标同时，往往伴同低血糖发生，尤其在老年糖尿病中更是值

12、得关注。第44页五、老年糖尿病人低血糖昏迷原因及防治对策人体正常血糖维持有赖于消化道、肝、肾及内分泌腺体等多器官功效协调一致。老年人抗胰岛素激素如胰高糖素、肾上腺分泌反应障碍是低血糖发生主要病理基础。1.老年人进食少时，又未能对应降低降糖药用量，这是老年糖尿病人发生低血糖直接原因。2.老年人肝功效下降使磺脲类药品代谢降解及去除降低，磺脲类药品几乎为60岁以上老人低血糖主要原因。第45页3.糖尿病合并肾脏病变时，肾小球滤过率下降，口服降糖药在体内蓄积及胰岛素降解延缓，均可造成低血糖。4.老年人多合并各种疾病，有可能联用各种药品，而很多药品与降糖药品有协同作用，如阿司匹林可使胰岛细胞分泌亢进，致使

13、胰岛素水平升高，还与该药能抑制前列腺素合成，前列腺素（有抑制胰岛素分泌作用）降低则胰岛素分泌增加，从而诱发低血糖。第46页低血糖三联征诊疗标准1.低血糖症状2.发作时血糖3.9mmol/L3.供糖后低血糖症状快速缓解第47页老年人易发生低血糖及特点 当血糖降到某一临界水平时，便对神经元产生抑制作用，神经电活动紊乱，表现出对应局灶性症状和体征。 先兆症状： 1.交感神经过分兴奋症状：心悸、面色苍白、出汗、担心、焦虑、饥饿、软弱无力及颤动 等； 2.神经低血糖症状：如注意力不集中、头晕、听力减退、反应迟钝、思维混乱、幻觉、躁动、行为异常、抽搐及偏瘫等。 糖尿病患者治疗中出现上述表现应及时进行血糖监

14、测，尽早发觉低血糖，进行对应处理。 第48页 注意无症状性低血糖： 低血糖可因病因和血糖下降速度、程度、个体反应和耐受性不一样而表现不一样。 若血糖下降迟缓使糖尿病患者失去对低血糖反应性分泌肾上腺素能力，加之老年糖尿病患者易出现自主神经损害，-肾上腺素能受体降低或下调，或应用-受体阻滞剂可掩盖交感神经兴奋症状，易出现不被感知致命性低血糖而直接进入昏迷。临床上难以发觉，轻易误诊。 老年糖尿病患者常合并脑动脉硬化和脑细胞功效下降，对低血糖耐受性差，易发生脑细胞损害，故有时常以中枢神经系统症状为首发表现。第49页诊疗需除外脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、内分泌危象、肝性昏迷及肺性脑病等，及时进行快速血糖监测可作出明确诊疗。第50页第51页防治策略1.应尽可能选择半衰期短，作用相对较弱降糖药品，宜从小剂量开始治疗，依据血糖情况逐步增加剂量。2.老年糖尿病患者饮食控制不要过于严格， 出现腹泻等情况时饮食控制更应适当放宽。3.在应急情况下或合并肝肾功效不全时应及时调整药品剂量，防止大量饮酒，因酒精可抑制肝糖原合成及糖异生，饮酒量较大时，贮备肝糖原耗竭后，易发生低血糖。第52页4.联合应用影响血糖药品（如阿司匹林、受体阻滞剂等）时应注