药物治疗学：心脑血管系统疾病及其药物治疗1

1、心脑血管系统疾病及其药物治疗主要内容心脑血管疾病概述高血压血脂异常冠心病脑梗死冠心病及其药物治疗 冠心病Coronary Heart Disease CHD 是指冠状动脉粥样硬化或（和）痉挛使管腔狭窄或完全闭塞导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症侯群。统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 目前最常见、危害最大的心脏疾患冠心病冠状动脉是供应心肌营养的主要血管，由于种种原因，冠状动脉发生粥样变、血管硬化、管腔狭窄，导致心肌供血减少。冠脉病变心肌缺血冠心病的流行病学WHO统计，冠心病是世界上最

2、常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方冠心病的病因危险因素或易患因素（risk factors）不可以改变/控制的因素可以改变/控制的因素冠心病的危险因素主要危险因素年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约21，女性绝经期后患病可增加吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍冠心病的危险因素主要危险因素血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素高血压：冠脉硬化者6070%

3、有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”冠心病的危险因素次要危险因素肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者冠心病的危险因素次要危险因素从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中

4、纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等冠心病的发病机制脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说动脉粥样硬化形成的损伤-反应学说关键：内皮细胞损伤干扰内膜的渗透屏障作用改变内皮表面抗血栓形成的特性增加内膜的抗凝血特性等引起严重的细胞间相互作用，逐渐形成动脉粥样硬化病变冠心病的发病机制-正常血管壁血管内壁冠心病的发病机制-动脉粥样硬化的形成 某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括高脂血症、高血压和吸烟等。脂质微粒容易聚集在这些损伤部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化占据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。冠心病的发病机制-纤维斑块的形成

5、包围动脉粥样硬化的组织纤维在脂肪沉积物内及其周围发展，使动脉粥样化变硬、并形成圆顶状，该过程称为纤维斑块形成。纤维斑块凸出到动脉血管中心，从而使血流量进一步减少。冠心病的发病机制-动脉血管阻塞 一旦纤维斑块形成并凸出到动脉血管中心，在外界因素的刺激下（如吸烟、情绪激动等），纤维帽便会破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞动脉粥样硬化与冠心病动脉粥样硬化与冠心病心肌梗死和猝死冠心病的临床类型无症状性心肌缺血性心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型 以上类型可合并出现急性冠状动脉综合征acute coronary sy

6、ndrome，ACS一组有关急性心肌缺血的临床表现的总称由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；急性冠状动脉综合征包括：不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)心源性猝死什么是ST波？Q波？心电图心电图各波段的命名原则P波：最早出现的正向波P-R间期：QRS

7、波群：Q波：第一个负向波R波：第一个正向波S波：R波之后的第一个负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、sST段： T波：U波：Q-T间期RQTUPSPQRSSTTP-RQ-TJ心电图重要波段的意义缺血性改变: T波T波高耸或倒置损伤性改变: ST段面向损伤心肌的导联ST段抬高坏死性改变: Q波面向坏死区的导联出现异常Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS波缺血损伤坏死心电图重要波段的意义Q波：正常Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波否则称为病理性Q波，提示可能发生过相应部位的心肌梗死J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上临床意义：根据J点后

8、80ms处ST段压低的程度判断有无心肌缺血RQTUPSPQRSSTTP-RQ-TJ心肌缺血ST段改变一般缺血时，缺血部位导联ST段压低严重缺血时，缺血部位导联ST段抬高心肌缺血ST段改变心肌缺血在病理组织上往往并无心肌细胞的坏死溶解表现故造成的ST-T改变常常是可逆的一旦心肌血供改善，缺血期造成的ST-T异常仍可恢复正常心肌梗死急性冠状动脉供血障碍，长时间阻断心肌血供，造成心肌组织细胞坏死，产生不可逆变化急性心肌梗死心电图的演变和分期早期也称超急性期：ST段向损伤面斜形升高，T波振幅增加高尖，指向损伤面。急性期:坏死性Q波，损伤性ST段抬高，缺血性T波倒置。近期也称亚急性期:抬高的ST段恢复至

9、基线，倒置T波变浅，Q波持续存在。陈旧期:ST-T不再变化， Q波可持续存在致终生，也可减小甚至消失。分类关系 心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 无Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠脉综合征 （ACS）分类关系纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血非ST抬高型急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层急性冠脉综合征急性冠脉综合征非ST抬高型急性冠脉综合征

10、冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞患者常有一过性或短暂sT段压低或T渡倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)水平正常cTn：心肌损伤血清生物标志物之一ST抬高型急性冠脉综合征冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成冠脉常常急性完全阻塞cTn升高学习内容稳定型心绞痛急性冠脉综合征ACS非ST抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)不稳定性心绞痛(UA)非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST抬高型心肌梗死（STEMI）治疗区别稳定型心绞痛急性冠脉综合征ACS非ST抬高急性冠脉综合征不稳定性心绞痛非ST

11、抬高型心肌梗死ST抬高型心肌梗死基本治疗基本治疗+抗凝治疗（中危和高危患者）基本治疗+抗凝治疗再灌注治疗溶栓治疗紧急经皮冠状动脉介入术（PCI)外科冠状动脉搭桥手术动态发展的过程稳定型心绞痛药物治疗硝酸酯类药物(Nitrates)抗血小板治疗(Antiplatelet therapy)降脂治疗(Lipid-lowering agents)减轻症状、改善缺血改善预后稳定型心绞痛稳定型心绞痛stable angina pectoris在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；诱因劳累、

12、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾稳定型心绞痛冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)临床表现发作性胸痛部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）临床表现发作性胸痛性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时持续时间：疼痛出现后常逐

13、步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般70%会影响心肌血供，5070%也有意义其他：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠状动脉造影危险分层治疗原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量治疗动脉粥样硬化目标：缓解(终止)急性发作预防再发作，预防心肌梗死和猝死，改善预后发作时治疗休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；发作时治疗药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂硝酸酯类nitrates：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧缓解期治疗1、一般治疗避免各种诱因积极治疗及预防诱发或加重

14、冠心病的危险因素调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒劳逸适度2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用药物治疗硝酸酯类药物(Nitrates)抗血小板治疗(Antiplatelet therapy)降脂治疗(Lipid-lowering agents)减轻症状、改善缺血改善预后硝酸酯类药物(Nitrates)硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此常联合负性心率约物如受体阻滞剂剂或非二氢吡啶类钙拈抗剂治疗慢性稳定性心绞痛

15、。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。常用硝酸酯类药物硝酸甘油硝酸异山梨酸酯单硝酸异山梨酯硝酸甘油硝酸甘油即刻缓解心绞痛发作舌下含化，12分开始起作用，约半小时后作用消失。如果延迟见效或完全失效：是否过期？药物未溶解？嘱咐患者轻轻嚼碎后继续含化预防夜间心绞痛硝酸甘油贴片贴于胸前或上臂皮肤缓慢吸收预防运动后心绞痛舌下含服或喷雾用硝酸甘油可在运动前数分钟使用硝酸甘油安全性副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性）注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧硝酸异山梨酯/单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯/单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯: 口服生物利用度约为20一25，原型活性很弱，作用源于

16、肝脏的活性代谢产物(5-)单硝酸异山梨酯5-单硝酸异山梨酯: 口服生物利用度100%，原型具有活性硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）舌下含化，25分钟见效，作用持续23小时口服3次/日，每次520mg，服药后半小时起作用，持续3小时缓释制剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日单硝酸异山梨酯多为长效制剂，每日2060mg，每天12次硝酸酯类药物的安全性及注意事项常见不良反应包括：头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显：第1次使用用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低

17、血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚碰梗阻性心肌病引起的心绞痛，不能用硝酸酯制剂，因为硝酸硝制剂降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步增加左窒流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，可能造成晕厥。硝酸酯类药物的安全性及注意事项长期应用硝酸酯类药物主要问题是产生耐药性指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象，机制尚不明确不正确使用均会导致耐药：如连续24 h静脉滴注硝酸甘油，口服硝酸/单硝酸异山梨酯方法不正确等硝酸酯类药物克服耐药性的方法(1) 偏心给药方法：小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供

18、812 h的无药期。口服硝酸酯，保证812 h的无/低硝酸酯浓度期(2) 受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益(3) 在无硝酸酯覆盖的时段可加用-blocker，CCB等预防心绞痛，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油予以终止受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）只要尤禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的眦险。目前可用于治疗心绞痛的受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）作用降低血压、减慢心率，减低心

19、肌收缩力，降低心肌氧耗量 注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能 不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞 钙离子拮抗剂（Calcium Channel Blocker）作用抑制心肌收缩，扩张冠状动脉，改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环联合应用受体阻滞剂+长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫革或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。注意事项非二氢吡啶类钙

20、拈抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）作用集中在降低缺血性事件方面有重要作用逆转左室肥厚、血管增厚延缓动脉粥样硬化进展减少斑块破裂和血栓形成高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件，其靶器官保护作用独立于降压作用应用于冠心病的二级预防尤其是合并糖尿病患者不良反应咳嗽血钾高血管性水肿注意事项禁用慎用：妊娠肾动脉狭窄肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或3mg/dL)常用抗血小板聚集药阿司匹林(aspirin)双嘧达莫(dipyr

21、idamole)噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷（clopidogrel）替罗非班（Tirofiban）GP IIb/IIIa受体阻滞剂预防心梗和死亡ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GP IIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMPGP IIb/IIIa受体阻滞剂（三）抗血小板治疗阿司匹林(asp

22、irin，ASA)2012-11-177北京大学药学院 聂阿司匹林(aspirin)抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚集也有抑制作用对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防心血管事件小剂量，75150mg，顿服阿司匹林的安全性不良反应:胃肠道不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔血液系统：凝血时间延长，出血倾向阿司匹林不良反应机制阿司匹林 PGE2合成粘膜供血粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用胃粘膜受损直接毒性作用北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性0.

23、2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71 (1.08-2.73)0.73 (0.33-1.64)2.25 (1.03-4.90)1.40 (0.40-4.93)1.84 (0.68-4.96)2.83 (1.32-6.05)1.74 (1.32-2.30)1.56 (0.78-3.13)1.71 (1.41-2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish Aspirin

24、 Low-Dose Trial(SALT)EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study GroupThrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of the Prim

25、ary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary利于阿司匹林 利于安慰剂McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638每治疗769例患者1年发生1次大出血14心血管病事件发生率（每1000例患者）1210864202总死亡率心血管病死亡心肌梗死致死心肌梗死总脑卒中出血性卒中获益风险12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001阿司匹林治疗获益与风险评估16.项

26、试验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935 ACCF/ACG/AHA专家共识对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。获益与风险评估疗效可能发生的不良反应？评估：预防高风险人群消化道不良反应 溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 消化道出血 双重抗血小板治疗 同时接受抗凝治疗需要抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗PPI1种以上危险

27、因素：年龄60岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状PPI是是否是是阿司匹林的安全性患者教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后7天停服双嘧达莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加前列环素（PGI2）活性口服吸收迅速，血药浓度波动大100mg，一天4次双嘧达莫(dipyridamole, DPA)潘生丁双嘧达莫单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和DPA 缓释剂

28、的复合制剂作为首先推荐应用的药物。双嘧达莫的安全性不良反应：剂量相关，不良反应持续或不能耐受者少见常见头痛、头晕、眩晕等偶有肝功能异常长期大量使用有出血倾向噻氯匹定(ticlopidine)不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集亦可降低凝血因子浓度和血黏度250mg，一天2次预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者噻氯匹定抵克力得，彼迪力得噻氯匹定的安全性不良反应：消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等血液系统：出血时间延长，中性粒细胞减少其他：皮疹等用药初期2个月内应每两周进行1次血常规检查。氯吡格雷（clopid

29、ogrel）结构同噻氯匹啶类似，抑制ADP诱导的血小板聚合作用氯吡格雷经氧化生成2-氧基-氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物常用剂量：75mg/d应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷的安全性不良反应：比噻氯吡啶轻血液：出血，紫癜等胃肠道：恶心、胃肠道出血等皮肤：皮疹中枢神经系统：头痛、眩晕相互作用：与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险与PPI合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用PPI与氯吡格雷的相互作用既往无心血管事件的患者既往有心血管事件的患者Odd Ratio 1.7995%CI 1.621.97Odd Ratio 1.8695%CI 1.632.12回

30、顾性队列研究（n=14383），随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABGCirculation. 2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯吡格雷PPI与氯吡格雷的相互作用？可能机制：PPI与氯吡格雷竞争肝脏P450代谢，氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素P450转化为有活性的分子，PPI 因抑制细胞色素P450 酶CYP2C19等活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。血小板纤维蛋白受体拮抗体血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子VIII（VWF） 血小板 桥联作用 粘附蛋白

31、纤维蛋白原 诱导剂血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集血小板纤维蛋白受体拮抗体GPIIb/IIIa单克隆抗体RGD多肽 IntegrelinEptifibatideLamifibanGPIIb/IIIa单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重组鼠人嵌合抗体，药理作用： 特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集， 延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵 塞时间。 对心率、血压及血小板没有明显影响。 可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要 再次血管再通手术发生率。抗血小板药物比较Victor L et al. Am. J. Hema

32、tol. 75:4047, 2004.ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者降脂治疗治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 改善预后的药物治疗建议其他治疗冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）冠脉内支架植入术（stent）外科治疗：冠脉搭桥术急性冠脉综合征ACSNSTE-

33、ACSNSTE-ACS药物治疗硝酸酯类药物(Nitrates)抗血小板治疗(Antiplatelet therapy)降脂治疗(Lipid-lowering agents)减轻症状、改善缺血抗凝治疗(Anticoagulation therapy)抗凝治疗所有NSTEACS患者在无明确的禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗(I，A)以抑制凝血酶生成和(或)活性减少相关心血管事件。根据缺血和(或)出血风险、疗效和或)安全性选择抗凝剂(I，c)抗凝治疗普通肝素低分子肝素依诺肝素达肝素那曲肝素抗凝治疗的靶点 抑制凝血酶活性抑制因子Xa活性抑制因子IIa活性抑制凝血因子合成磺达肝葵钠、利伐沙班水蛭素类、比伐卢

34、定华法林普通肝素和低分子肝素低分子肝素（LMWH）肝素的短链剂间接凝血酶抑制剂不能灭活因子IIa，但可灭活因子Xa 抗Xa因子：抗IIa因子比例低分子肝素（LMWH）：与肝素相比的优点药物吸收完全，生物利用度高（90%）半衰期较长，36h（与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，灭活少）抗凝剂量效应关系好（与血浆蛋白结合率低）血小板减少、大出血发生率（1%）、骨质疏松发生率低一般不需要常规监测凝血指标各种低分子肝素（LMWH）各种LMWH抗Xa：抗IIa比值不同，推荐治疗剂量不同，疗效和安全性没有差异，但达肝素更适合于老年患者低分子肝素作用个比较速避凝法安明克赛特点生产厂家赛诺菲公司法玛西亚 普强罗纳普朗克-乐安分子量愈大作用愈与肝素相似副作用愈小钙质局部注射对皮肤无刺激半衰期愈长,作用维持时间愈长开发研究首先研究开发模仿速避凝 模仿速避凝 平均分 子量45005000450