血管内介入治疗在急诊的应用

1、介入血管科 戴锋.09第1页在急重症治疗中应用 出血 血管栓塞 外伤性损伤第2页血管导管第3页血管治疗器材第4页大出血介入治疗大咯血 产后出血 肿瘤出血 消化道出血术后出血 不明原因出血第5页介入治疗在出血性疾病中作用1 处理内科，外科难题，明确诊疗，寻找出血原因2 代替外科治疗3 外科手术前应急处理4 作为综合治疗伎俩第6页咯血介入治疗: 支气管动脉栓塞适应征：保守治疗无效，重复咯血，大咯血，主要针对慢性病变所致病因:炎症， 支气管扩张 肺结节病 囊性纤维化等第7页咯 血第8页支气管动脉栓塞能够安全有效控制由炎症所致重复咯血，适应症由严重大咯血放宽至轻度慢性重复咯血，栓塞技术成熟完善，并发症

2、少。支气管受双重血供，不会因动脉栓塞造成缺血。第9页消化道出血动脉出血门脉高压症第10页栓 塞 术临床应用1.控制出血外伤、胃食道静脉曲张、肿瘤、胃肠道出血等2.血管性疾病动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等3.肿瘤术前栓塞、手术无法切除肿瘤及术后复发转移等（肝癌、肝血管瘤、胃肠肿瘤、肾癌、盆腔脏器肿瘤第11页适 应 症1.胃肠道大出血2.重复出血影响患者营养状态，出血期选择诊疗及治疗。3.富血运肿瘤手术前辅助诊疗及治疗。第12页栓塞术治疗十二指肠球部溃疡出血第13页栓塞术治疗小肠上段出血第14页食管胃底静脉曲张栓塞（无水酒精、海绵、弹簧圈）第15页第16页1.消化道出血存在出血定位困难，重复出血特

3、点。血管造影有良好作用。2.适合用于保守治疗无效，重复出血或出血凶猛，外科手术风险大患者，导管治疗是行之有效方法，不适用保守治疗尚能控制患者。3.经皮门静脉穿刺使胃底静脉曲张出血治疗成为可能。第17页肾动脉出血原因 ：外伤，手术后出血，多囊肾，炎症，肿瘤等 表现：血尿，腹膜后血肿出血栓塞适应症：无造影剂过敏禁忌，保守治疗无效出血均可选择结果：操作简单，止血效果好，尽最大可能保护肾组织。第18页第19页第20页子宫出血病因：手术出血，宫外孕，产后出血，肿瘤等。表现：阴道大量出血，失血性休克等介入治疗方案：子宫供血动脉栓塞（依据造影结果决定），优点：保全子宫及生育能力，损伤小，疗效确切。第21页第

4、22页第23页血管栓塞介入治疗下肢深静脉血栓肺栓塞下肢动脉栓塞肠系膜动脉栓塞第24页肺栓塞肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 临床表现将PE 分为5 型: 猝死型; 急性心源性休克型;急性肺心病型; 肺梗死型; 呼吸困难型。大片状PE ：有休克和/或低血压(SBP 40mmHg 连续15 m in 以上而除外由严重心律失常、低血容量等其它原因引发者) , 若不属于上述情况则诊疗非大片状PE 。第25页治疗策略传统治疗内科：抗凝、溶栓治疗外科：切开取栓，肺动脉内膜剥脱术。介入治疗1.

5、碎栓术：导丝、导管碎栓术；球囊扩张碎栓术，2.血栓抽吸术，3.导管内溶栓术，4.球囊血管成型术（PTA)，5.支架置入术(PTAS)肺栓塞明确诊疗后及时采取合理治疗，其死亡率可降至58%,不及时治疗病死率高达2550%。第26页适应症国内教授共识适应证：1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；2.溶栓禁忌证者；3.开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落下腔静脉及下肢静脉血栓者。治疗方法选择主要取决于肺栓塞引发病理生理改变，轻者需普通治疗，重者需抢救处理，酌情采取上述方法。第27页肺动脉造影 肺动脉造影是诊疗PE金标准直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流完全中止间接征象：造影

6、剂流动迟缓，局部低灌注，静脉回流延迟。敏感性大于98%，特异性9098%。肺动脉造影：造影剂总量4050ml，注射速率为2030ml/s； 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总量普通为2040ml，注射速率为2030ml/ s。 超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和注射速率都应相对降低第28页碎栓术操作方法：使用导管、导丝搅拌将堵塞在肺动脉内血栓打坏，或使用球囊扩张挤碎血栓。目标：快速解除肺动脉中心梗阻，重建肺动脉血流，术中即刻降低肺动脉压，改进右心功效。碎栓后联合溶栓可增加与栓子接触药品，加速栓子溶解。理论支持：1.外周肺小动脉总横截面积是中心肺动脉4倍多；外周肺动脉肺血管床容积是中心肺动脉2倍

7、多。2.肺是血栓本身溶解能力较强脏器，破碎小血栓游离到肺动脉末梢后可自溶。器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。操作标准：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大血管。球囊碎栓适合用于导丝、导管不能到达肺段血管。肺段以下血管使用导管挤压碎栓。优势：1.效果确切；2.手术技巧相对简单，3.手术材料轻易获取。缺点：仅适合用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。第29页抽吸术操作方法：肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将导管头定位血栓体内，导管尾端注射器负压抽吸，重复屡次进行。器材：8F 长鞘管、 58F右冠导管，20、50ml注射器。优点：1.经抽吸术后可降低血栓容积，恢复肺动脉灌注，提升血氧浓度。2.使

8、用普通导管，操作方法不复杂，易于普及。3.不一样直径导管可对匹配血管均抽吸，抽吸出血液过滤后重输入体内降低血液丢失。不足之处：所需时间长，效能较低。欧美国家使用专用血栓抽吸装置，如Greenfiled导管、Amplatz导管、Rheolytic导管可快速吸除血栓。注意：仅适用2448h内新鲜血栓。第30页导管溶栓术操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血栓内，经导管団注溶栓药品进行接触性溶栓。推荐溶栓方案：术中给予2550万IU，30min复查造影，溶栓效果欠佳时，留置导管病房连续溶栓。1.尿激酶，25万IU+肝素IU，2小时内连续微量泵入，之后10万IU/h，连续1224h。2.

9、rt-PA：10mg负荷量，20mg/h连续2小时以上微量泵入，总量50mg。或者微量泵入7h以上，总量100mg。理论上经导管肺动脉内溶栓局部用药比经静脉全身给药有起效快速、剂量较小、出血可能性小等优点，但Werstraete等对比了经导管接触溶栓与静脉溶栓疗效，发觉血栓溶解速度及肺动脉压下降在两组无显著性差异。肺动脉内局部用药尤其是小剂量时可降低出血并发症。所以，基于当前有限研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。现在多主张导管内溶栓术和导管碎栓术联合使用。第31页联合应用临床多为2种及以上方法联合使用。碎栓术+置管溶栓术；碎栓术+抽吸术+静脉溶栓；抽吸术+碎栓+PTS；等。第32页病 例 术前 术后

10、第33页并发症1.穿刺并发症：皮下血肿，动静脉瘘，小夹层形成；2.溶栓后出血，发生率普通为5%，颅内出血发生率为0.51.0%。导管经过心室出现心律失常，如房早、阵法室速，普通调整导丝头后即可缓解。抽栓和取栓术会造成血管内膜损伤，所以注意在导管抽拉中抽吸。第34页手术效果 国外伴随介入器材和技术发展，介入治疗肺栓塞，尤其是术后发生重症肺栓塞，临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性及降低并发症方面展现出辽阔应用前景。日本对12例肺动脉造影急性大面积肺栓塞患者实施血栓抽吸和碎栓术介入治疗后，肺动脉收缩压由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心输出量由4.1L/m

11、in增加至4.8L/min，研究表明有适应证患者实施导管腔内治疗越早，其生存率越高，发病早期病情危重急性肺动脉栓塞患者，早期腔内治疗对改进患者病情和维持血流动力学稳定有较大意义。Thomas SR汇报用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压显著下降，有效率为60%，死亡率为20% 。De Gregorio等治疗59例大块肺动脉栓塞患者，其中94%临床改进，证实了机械碎栓+溶栓治疗血流动力学不稳定大块肺栓塞安全性和有效性。德国学者Kasper W 对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者MAPPET研究结果：接收介入性检验和治疗院内死亡率为11%，而未能主动检验和治

12、疗院内死亡率到达45%，表明了广泛型急性PE采取介入治疗有效性和主要性。第35页手术效果 国内国内各大医院已先后尝试开展了急性肺栓塞介入治疗，国内多个关于有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用报道，含有很好效果。大连医科大学从属第一医院报道24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内溶栓，症状缓解率达95.8%。国内解放军404医院孙仁华对8例肺动脉栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊扩张术等综合腔内治疗后，肺动脉完全、部分开通分别为3、5 例；3 例氧分压均到达100 % ,5 例氧分压在93 %以上。研究证实介入治疗肺动脉栓塞能及时开通肺动脉,恢复肺动脉血供,纠正低氧血症,是治疗肺动脉栓塞一个有效方法。国

13、内另一项对36例肺动脉栓塞病例型碎栓+抽栓治疗，肺段以上血管开通率100%，肺动脉压由治疗前56mmhg下降至36mmHg。温医三院治疗18例急性大面积型肺动脉栓塞性溶栓、碎栓及球囊扩张等综合治疗，4例肺动脉完全开通，11例开通率为9095%，3例开通率为8090%，研究显示介入治疗对大面积肺动脉栓塞有显著疗效，可降低死亡率。第36页下肢深静脉血栓 1、普通表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张：“三联” 2、严重表现 股青肿 股白肿 3、后遗症期表现 足靴区出现慢性湿疹、色素从容、甚至淤积性溃疡等 第37页 特 征 1、DVT常见于下肢，尤其是左下肢 2、静脉壁损伤开启外源性凝血路径促进血栓形成

14、3、长久卧床、妊娠后期以及左髂总静脉被夹 在右髂总动脉和骶骨峡之间解剖原因等可造成血流淤滞 4、外伤和手术后以及一些遗传或取得性原因均可致高凝状态 5、左髂总静脉压迫综合征 6 、血栓与管壁普通仅有轻度粘连，轻易脱落，可引发肺栓塞第38页治疗抗凝下腔静脉滤器置入插管溶栓取栓髂静脉狭窄：球囊扩张，支架植入第39页病例第40页下肢动脉栓塞一、病史关键点：急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重经典“5P”症：Pain(疼痛)、Pallor(肿胀)、Pulseness(无脉)Parethesias(感觉迟钝)、Paralysis(麻痹)第41页急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关

15、心肢体难以挽救截肢手术肢体能够挽救物理检验：CTA或DSA介入血管成形术未治愈外科旁路手术、内膜切除治愈第42页血栓处理方法血管外科处理切开血管取栓内科处理滴注溶栓药对症治疗：甘露醇介入处理动脉插管溶栓术球囊扩张成形术金属支架植入机械式旋切祛栓术激光成形术第43页血管外科取栓术第44页介入治疗适应症溶栓急性血栓须在10天以内者可进行溶栓特殊情况慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达34个月者也可溶栓或可用旋切或旋磨第45页动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管导管争取穿入血栓内有慢滴注和快冲击灌注溶栓药每小时监测血栓溶解情况若超出48h仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗若有部分已

16、溶，则继续，甚至间断治疗达一周者第46页溶栓导管第47页介入溶栓疗效显著比静脉滴注溶栓好时间越短血栓效果好短段血栓效果好移植血管效果好高剂量溶栓药效果好插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好第48页溶栓导管与普通灌注导管灌注导管是端孔，或极少侧孔药品不易进行入血栓内部溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高药品易深达血栓内部但若狭窄显著，溶栓导管不能进入血栓内部则不能起好作用所以应再备多一条灌注导管，SP、普通导管第49页第50页第51页Straub血栓消融器第52页Straub血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，经过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打坏，然

17、后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，故无需外加吸引装置。第53页肠系膜动脉阻塞栓塞最常见（60%-70%），栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。血栓形成（约20%-30%），大多数在动脉粥样硬化基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者。医源性：外科手术、支架置入。其它。第54页急性肠系膜动脉栓塞临床表现 表现为突然发作猛烈腹痛，多在脐周围或上腹部，也可局限于右上腹。初为阵发性，逐步变为连续性并扩散到全腹，伴呕吐、腹泻。早期体征常与症状不符，发生肠梗死时即出现腹肌担心、压痛和反跳痛，有时可扪及包块。肠鸣音开始活跃，很快即消失。腹胀进行性加重，后期出现休克。第55页A

18、MI早期诊疗主要性 急性肠系膜血管缺血一经确诊必须马上进行处理，腹痛8h以内无腹膜刺激征者可给予非手术治疗，手术治疗中肠切除术最惯用。肠系膜上动脉栓塞早期（12h以内）应主动开展取栓术可防止肠坏死或缩小肠切除范围 。第56页肠系膜动脉栓塞介入取栓 方法：采取Seldinger技术将 超 滑 导 丝跨 越SMA 阻塞 段 ，以 8 F长 动脉 鞘更换 造影 导管 ，动脉鞘沿 导丝跨 越阻塞 段 ，退出扩张管 ，2 0 ml注射器抽负压 ， 缓 慢回抽 动脉鞘至有血液 进入注射器， 将 注射器 血液推出，检验有没有栓子，复查动脉造影，了解动脉开通情况。上述操作可重复进行，直至栓子完全取出。当栓子栓

19、塞动脉分支，动脉鞘难以抵达时，可选取不一样型号导引导管辅助取栓，方法相同。当取出血栓伴有新鲜血栓时，可经动脉给予尿激酶溶栓。第57页DSA示肠系膜动脉主干闭塞，介入取栓术后血管再通第58页外伤性损伤1骨盆骨折2 脾破裂3肝破裂第59页背 景骨盆骨折是急诊创伤病人中常见一个严重损伤。交通事故引发严重创伤中，骨盆骨折紧随中枢神经系统损伤和胸部损伤，成为第三大致死原因。因为经常伴有严重内脏并发伤和腹膜后出血，骨盆骨折对创伤外科医生来说是一个较大挑战，高发病率（4050%）和高死亡率（530%）。第60页方 法局麻下采取Seldinger技术，经健侧股动脉或伤势较轻侧股动脉穿刺插管，在透视下，先将5F

20、 猪尾巴导管置于股动脉近髂总动脉分叉处行血管造影，依据造影结果，观察盆腔动脉有没有造影剂溢出，外溢部位即为出血部位。用明胶海绵及弹簧圈栓塞靶动脉。复查造影以明确栓塞效果。第61页右侧髂内动脉分支可见显著造影剂外渗 ，栓塞后出血控制第62页肝破裂 外伤性肝破裂出血，可马上造成腹腔内大出血甚至死亡; 如不及时抢救，可出现显著出血性休克，危及生命，死亡率极高。第63页 优越性 TAE有着其它方法不能比拟优越性： 可显示出血病灶血管，出血部位及包含肝外供血动 可超选择栓塞出血动脉 止血快速可靠，无复发再出血之虞 明胶海绵23周可被吸收，血管可再通 手术创伤小，经济、适应证广，即使休克状态也可利用肝破裂

21、出血急诊介入治疗第64页 并发症 术后l一2周可有不一样程度栓塞后综合征，表现为肝区疼痛，发烧，恶心，呕吐等。以术后1周最显著，经对症治疗510 d后症状缓解或消失。 其它：肝脓肿、败血症、异位栓寒。肝破裂出血急诊介入治疗第65页 注意事项 应超选择栓塞到肝左、右动脉23级远分支血管，对预防过分栓塞后门静脉高压、肝功效衰竭有主要意义。 外伤破裂出血首选明胶海绵栓塞，忌用弹簧圈栓塞。弹簧圈栓塞治疗后易引发肝功效衰竭、肿瘤早期侧支循环建立及肝内转移，影响生存期，对下次插管操作也有影响 对临床症状较重者，应以栓塞病灶血管为主 。肝破裂出血急诊介入治疗第66页肝破裂出血急诊介入治疗病例第67页病例肝破裂出血急诊介入治疗第68页病例肝破裂出血急诊介入治疗第69页脾脏损伤是一个较常见严重外科急腹症。1.大出血：实质性器官或大血管损伤造成大出血而致死亡。2.严重感染：腹腔空腔器官损伤使其内容物大量流入腹腔造成严重感染而威胁生命。当代外科，早期正确诊疗，及时而合理处理，加上强化救护组织，救治技术提升都是降低其死亡率关键。第70页Buntain依据CT影像脾脏创伤分类I类：脾包膜破裂或包膜下血肿无脾实质损伤。类：单个或多处脾包膜和脾实质破裂而达脾门。类：脾实质深裂伤并达脾门和脾大血管伤。类：脾脏完全粉碎。第71页适应症大部分脾级损伤和部分脾