论健康保险的医疗费用控制

1、文档编码 : CP8P8U4W6P10 HE6I10E10C8Y6 ZP7O8P8F9Z10 . 论健康保险的医疗费用把握- -日期：1 / 13 . 论健康保险的医疗费用把握关键词：健康保险,医疗费用,道德风险,医保一体化摘要： 日益高涨的医疗费用使健康保险的赔付率高居不下,严重阻碍了健康保险的进展,因此,有效把握医疗费用成为健康保险 进展的核心容；而昂扬医疗费用产生的主要缘由在于第三方付费制度中的道德风险,降低道德风险是有效把握医疗费用的关键；当前,可以通过扣除保险、共付保险等形式来降低被保险方的道德风险,通过建立完善市场监督机制、医生信誉评估机制、改革费用支付方式来降低医疗服务供应方的道

2、德风险；从长远来看,医保一体 化是医疗费用把握的进展方向；随着医改的不断推动,商业健康保险逐步成为保险市 场上的新热点和公众关注的焦点,具有巨大的市场进展潜 力,但在当前,健康保险进展举步维艰,究其缘由,主要 是医疗费用把握困难,赔付率高居不下,成为健康保险发 展的“ 瓶颈” ；本文就健康保险进展中的医疗费用把握问 题进行初步探讨；一、医疗费用把握是健康保险进展的核心 当前,在世界围健康保险正经受着一场猛烈的变革；在西方,无论是以美国为代表的市场主导型健康保险制 度,或者是西欧、北欧国家的政府主导型健康保险制度都2 / 13 . 面临着同样的难题：医疗费用攀升,财政压力繁重；表 1和表 2 中

3、列出了一些主要发达国家医疗费用的相关数据,从中可以看出,医疗费用的增长速度一般都高于国民经济的增长速度；表 1：主要发达国家医疗费用的增长率项目人均医疗费用增长人均 GDP增长医疗费用在 GDP中国家1980-1990-1980-1990-占比1980 1990 2022 美国1992 2022 1992 2022 8.7% 11.9% 13.0% 5.3% 3.2% 1.9% 2.3% 英国3.6% 3.8% 1.9% 1.9% 5.6% 6.0% 7.3% 日本3.0% 3.9% 3.2% 1.1% 6.5% 5.9% 7.8% 加拿大4.0% 1.8% 1.0% 1.7% 7.1% 9.

4、0% 9.1% 澳大利亚2.7% 3.1% 1.4% 2.4% 7.0% 7.8% 8.3% 资料来源： OECD健康数据（ 2022,2022 年）；表 2：主要发达国家年人均医疗费用开支（ 单 位 ： 美元）年份1960 1970 1980 1985 1990 1995 2022 国家美国144 349 1058 1759 2739 3703 4631 英国74 144 444 669 972 1315 1763 日本26 130 522 820 1083 1631 2022 加拿大109 260 710 1193 1676 2114 2535 澳大利亚87 658 985 1300 17

5、65 2211 资料来源： OECD健康数据（ 2022 年）；在我国,医疗费用也呈上涨趋势；从增长速度来看,20 世纪 90 岁月以前,我国卫生总费用年平均增长率为3 / 13 . 17%,90 岁月后为 24%,而同期 GDP年平均增长率为 14%和21%,卫生总费用的年平均增长率明显高于 GDP年均增长率；从总量来看,2022 年我国的卫生总费用达到 5320 亿元,其中居民个人支出 3245 亿元,占总费用支出的 61%；表 3：我国医疗费用情形项目医疗总费用医疗总费用构成医疗总费用人均医疗总（亿元）政府社会个人在 GDP占比费用（元）年份支出支出支出3.86 186.4 1995 2

6、257.8 17.0% 32.7% 50.3% 1996 2857.2 16.1% 29.6% 54.3% 4.21 233.5 1997 3384.9 16.4% 27.7% 56.9% 4.55 273.8 1998 3776.5 15.6% 26.6% 57.8% 4.82 302.6 1999 4178.6 15.3% 25.5% 59.2% 5.10 331.9 2022 4764.0 14.9% 24.5% 60.6% 5.33 376.4 2022 5150.3 15.5% 24.0% 60.5% 5.37 403.6 2022 5320.4 15.8% 23.2% 61.0%

7、6% 409.5 资料来源：中国统计年鉴,2022 年；医疗卫生领域的高风险和昂扬的医疗费用,是导致商业健康保险赔付率居高不下的主要缘由,也严肃制约了健康保险的进展；据有关资料显示,目前部分保险公司健康保险赔付率达到85%以上,少数险种达到200%甚至 300%；面对健康险的高赔付率,保险公司难以为继,要么缩减业务规模,要么干脆停办健康险业务；由此可见,有效把握医疗费用,既是社会医疗保险改革所必需解决的一个问题,也是商业健康保险进展的核心容；二、医疗费用把握的关键是降低道德风险4 / 13 . （一）道德风险产生的缘由 目前,健康保险实行的是第三方付费制度,即被保险 方向保险方交纳保费,医疗机

8、构为被保险方供应医疗服 务,保险方向医疗机构支付医疗费用；从医患双方关系来 看,保险方的介入切断了医患双方直接的经济联系,大大 化解了两者之间的冲突,使这一冲突大部分转嫁到保险方 那里；第三方付费制度使得被保险方几乎没有动机去关怀 或监督医疗服务和成本,并有可能显现被保险方由于医疗 服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使 用,产生道德风险；同时,保险方与医疗服务机构之间是 一种托付代理关系；作为相互独立的利益主体,保险方（托付人）和医疗服务供应方（代理人）的利益和行为目 标存在着较大差异,并且相互之间存在严肃的信息不对 称,由此产生了托付代理理论中经典的“ 代理人问题” ,也就是道德

9、风险问题；因此,医疗费用把握的关键是降低 道德风险,既要降低被保险方的道德风险,更要规避医疗 机构的道德风险；（二）降低被保险人道德风险的有效途径 1、扣除保险；即设置起付线,规定投保人在患病时先 自付医疗费用,当医疗费用超过确定标准时,超过部分由 保险机构支付；扣除保险可应用于每一服务单位,也可以 是累积性的；从医疗费用的分布上看,一年中发生小额医5 / 13 . 疗费用的个人占较大比例,仅有较少比例的人花费较高的 医疗费；自付小额医疗费,一般对于个人而言并没有增加 很大的经济负担,但累积起来对保险公司却是一笔不小的 支出；因此,接受扣除保险可使保险公司支付医疗费的保 险成本削减,而且在健康

10、保险的治理过程中处理小额偿付 的费用往往相对较高,有时甚至治理费用高于所需偿付的 费用,因此扣除保险可以削减治理费用；2、共付保险；指被保险人患病时,医疗费用由保险机 构和患者分别负担确定的比例,其好处是在于增强被保险 人的费用意识,降低道德风险；3、限额保险和巨额保险；限额保险是指对于患者的医 疗费用补偿设置封顶线,超出部分由患者自付；巨额保险 是保险公司只负责超过确定限额的少数人的大笔医疗费 用；这两种费用分担形式都有一个限额的规定,保险公司 只负责限额以或以外的费用补偿,既减轻了保险公司的赔 付压力,又增强了被保险人的费用把握意识；4、混合保险；指将各种费用分担方式综合在一起使用 的一种

11、保险形式；在疾病发生概率较高、医疗服务需求量 较大而每笔医疗费用又较少时,接受扣除保险的形式削减 保险成本；在中部接受共付保险的形式可增强需方的费用 意识,削减道德损害,降低医疗费用与保险成本,又可通 过患者对医疗服务的选择,优质低价来提高医疗服务的使6 / 13 . 用效率；在尾部设巨额保险来实现风险的分摊；（三）降低医疗机构道德风险的有效途径 1、建立完善的市场监督机制,对医疗机构进行鼓励和 约束；健康保险制度再完善,健康保险治理方法再合理,假如缺乏一个完善的市场监督机制,制度和治理方法都会 流于形式；第一,建立医疗服务容、价格公开制度,卫生 和社会保证部门定期公布医疗机构服务质量、服务效

12、率和 价格信息,赐予患者更大的知情权和选择权；其次,建立 对医疗机构的评判机制,特殊是留意患者对院方质量、价 格和行为表现等方面的评判,充分发挥患者对医疗行为的 监督作用；第三,以基本药品目录、诊疗目录、服务设施 目录为标准,强化对医疗处方和各种费用单据的审核,对 医疗行为实施直接监督；第四,成立同行审核组织,在医 疗行业之间建立相互监督的鼓励机制,以保证医疗质量和提高医疗服务的效率；美国于1972 年试行同行审核组织,由医学会派专家与非医师如工会人员组成,主要任务是检 查和评议供应应病人的医疗服务是否合理,处置是否恰当；这种同行评议方案可使医疗费用削减1015%；第五,把监督结果作为重要依据

13、,建立医疗机构的奖惩和退出机 构,对医疗行为规、记录良好、服务质量优良的医疗机 构,可以实行提高其信誉级别,延长合同期限等鼓励措 施；对于病人不中意、服务不规的医疗机构,就要降低其7 / 13 . 信誉级别,提高检查概率,甚至坚决取消其服务资格；通 过对医疗行为的监督和实行相应的奖惩措施,促使医疗行 为规化,为健康保险的平稳运行打下良好的基础；2、建立医生信誉评估机制,对医生进行鼓励和约束；对于医生而言,同样要建立一个完善的信誉评估机制；信誉评估机制的建立应具备4 个特点：信息传播的公开化,信誉评估的科学化,市场治理的法制化和舆论监督的大众 化；由于监督医生的行为相对而言比较困难,这就一方面

14、要求医院出于对自身利益的爱护,加强医院的部治理,建 立医生的绩效评估制度,真实记录医生的治疗次数与难 度、治疗成效、服务态度、被投诉次数、滥开大处方的次 数等,将医生的信誉与其收入直接挂钩,并对医生的处方 情形进行抽查和监督；另一方面,公众也要发挥社会监督 和舆论监督的作用,协作医疗机构对医生的服务进行不断 的监督,将有助于最大限度地防止缺乏职业道德的医疗行 为显现；国家质量审核机构应依据医生不良行为情节的轻 重,实行相应的经济惩戒措施,甚至取消或暂停医生的行 医资格；3、改革健康保险费用支付方式,有效把握医疗费用；健康保险费用结算方式是实施费用把握措施的重要手段,不同的结算方法可在确定程度上

15、调剂和规医疗服务供需双 方的行为,造成不同的费用后果；合理的费用支付方式对8 / 13 . 医疗服务的供应与医疗资源的合理配置能产生重大的影 响；依据健康保险实际情形,借鉴国外体会,我们可以采 用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算把握相结 合的方式,以加强对供方的费用终止；第一,每年年底由 保险公司与医疗机构协商,依据以往几年的实际费用总 额,兼顾投保人数的变动、年龄变动、疾病谱变化、医药 品种和价格等因素,确定下年度各医院的医疗费用总预付 额；其次,每年年底或次年初,保险公司依据医疗机构报 送的服务项目和收费账单,运算出各医院按服务项目运算 的服务支出；再次,依据国际疾病分类法和医院的

16、具体状 况,对每一类疾病制定相应的治疗价格标准,运算出按病 种运算的服务支出；最终,将按服务项目付费和按病种付 费运算的医疗费用进行比较,实行平均法或者其他方法,确定最终的应对总额,对于应对总额大于总预付额的部分,由医院自付70%,保险公司付30%,应对总额低于总预付额部分,就作为奖金嘉奖给医院；三、医疗费用把握的进展方向是医保一体化（一）医保一体化的含义 所谓医保一体化,是指医疗服务机构和保险公司相互 合作、相互渗透的一种制度支配,保险公司可直接参与医 疗服务体系的治理,其好处在于：由于医保集团成本在9 / 13 . 化,可以督促医院加强治理和医疗成本核算,从而降低市 场交易费用,更有效地规

17、避医疗供方道德风险,降低医疗 费用；（二）美国医保一体化模式与借鉴美国治理型医疗组织（HMOs）推行的治理式医疗保健在把握医疗服务费用方面取得了令人瞩目的成效,正在受到越来越多国家的重视；HMOs不同于传统的商业健康保险,它供应医疗保证不是以偿付金的形式,也不是作为第 三方支付医疗费用,而是自己拥有医院和医生,直接向病 人供应医疗服务；精确地说,治理式医疗保健是一种集医 疗服务供应和经营治理为一体的医保一体化模式,关键在 于保险方直接参与医疗服务体系的治理；在费用支付方式 上,治理式医疗实行的是按人头定额预付的方法,在这种 方式下,医疗服务供应者的收入源于人头费与实际医疗费 用之间的差额,使得

18、医疗服务供方有降低费用的经济刺 激,同时通过消费者和监督机构对医疗服务供应方进行质 量监控；这不仅提高了医疗服务的质量和效率,仍有效控 制了道德风险,大大降低了医疗服务成本；美国治理式医疗对我国的借鉴意义主要表现在：1、在对医生的鼓励上,可以实行薪金与医院费用把握 的财务目标相挂钩,接受固定薪金加浮动薪金的方法,如 果医生的工作效率高,有助于帮忙医院把握医疗费用,就10 / 13 . 可以获得固定薪金加浮动薪金,反之就只能得到固定薪 金；2、留意药品信息的发布和基本药物的使用,同类性质 的可替代性药品应当进行归类；以基本药品目录、诊疗目 录、服务设施目录为标准,强化对医疗处方和各种费用单 据的

19、审核,对医疗行为实施直接监督；3、加强预防保健宣扬和健康训练；健康是医疗的最终 目标,预防保健的加强的有利于整个国民健康水平的提 高；4、规和促进医疗服务供方的竞争；市场竞争机构有助 于提高医院的服务质量,鼓励医院把握费用,提高卫生资 源的利用效率；并且,市场竞争机构将会鼓励医疗服务供 方接受新的医疗和治理技术来降低成本,从而推动整个医 疗服务系统的革新；（三）我国医保一体化模式的选择 借鉴美国医保一体化的体会,结合我国健康保险进展 的实际情形,我国医保一体化可以选择以下三种模式：1、协议合作；这种合作模式由保监会代表一家或多家 保险公司同医疗机构签署合作协议；协议容主要包括以下几项：（ 1）杜绝冒名就诊患者；（2）把握患者的医疗服务费用；（ 3）提高诊断率与治愈率