STEMI的急诊再灌注治疗策略课件

1、STEMI的急诊再灌注治疗策略黄小平STEMI的急诊再灌注治疗策略患者症状发生后5分钟迅速呼叫120EMS调度1分钟转送急诊室无PCI能力有PCI能力溶栓30分钟内8分钟内EMS到达现场争取12导联ECG检查院前溶栓治疗：EMS针时间少于30分钟直接PCI90分钟内后期院内治疗和二级预防患者症状发生后迅速呼叫EMS调度转送无PCI能力有PCI能力缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶

2、栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察812小时缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBB急诊室内初始认定和处理所有因胸部不适或其他提示STEMI症状到急诊就诊的患者，均应视为高度优先检别分类的病例。急诊室内初始认定和处理所有因胸部不适或其他提示STEMI症状病史采集病史时应确定患者既往有无心肌缺血事件发作。性别、年龄、高血压、糖尿病、主动脉夹层的可能性、出血的风险、脑血管疾病。病史采集病史时应确定患者既往有无心肌缺血事件发作。体检帮助诊断和评估病变的范围、部位和存在的并发症。进行简短、重点突出和有限的神经系统体检，以寻找既往中风的

3、证据。体检帮助诊断和评估病变的范围、部位和存在的并发症。心电图在急诊，12导联心电图处于决定治疗路径的中心位置。所有胸部不适或其他提示STEMI症状的患者，在到达急诊室10分钟内应完成一份12导联心电图。如初始心电图不能诊断，但高度怀疑者，则每间隔510分钟重复记录。心电图在急诊，12导联心电图处于决定治疗路径的中心位置。实验室检查因为时间在STEMI治疗中的关键地位，除心肌损害的血清标志物，不应等待获得结果再作处理。实验室检查因为时间在STEMI治疗中的关键地位，除心肌损害的影像检查对于分辨不清STEMI和主动脉夹层的患者，应进行影像学检查以鉴别。影像检查对于分辨不清STEMI和主动脉夹层的

4、患者，应进行影像常规处理氧：对所有无并发症的，最初6小时内补充氧气是合理的。常规处理氧：对所有无并发症的，最初6小时内补充氧气是合理的。硝酸甘油：静脉给与硝酸甘油适用于减轻持续的缺血性不适感、控制高血压和治疗肺淤血。对于低血压、心动过缓或过速、或怀疑右室梗死者不应当给。24小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂的患者，不应当给。硝酸甘油：静脉给与硝酸甘油适用于减轻持续的缺血性不适感、控制镇痛药：吗啡优选。 镇痛药：吗啡优选。 阿司匹林：务必在24小时内给与162325mg。阿司匹林：务必在24小时内给与162325mg。受体阻滞剂：如果没有禁忌症，不管是否给与溶栓治疗或进行PCI，均应迅速给与口服受体阻

5、滞剂治疗。受体阻滞剂：如果没有禁忌症，不管是否给与溶栓治疗或进行PCACEI或ARB：24小时内如果没有低血压或禁忌症则应口服ACEI。心力衰竭或不能耐受者给与ARB。ACEI或ARB：24小时内如果没有低血压或禁忌症则应口服A血糖的严格控制：在急性阶段有理由静脉应用胰岛素是血糖恢复正常。血糖的严格控制：在急性阶段有理由静脉应用胰岛素是血糖恢复正常镁：不应常规静脉应用美剂镁：不应常规静脉应用美剂钙通道阻滞剂：禁用Nifedipine（即释型）有左心功能减退或房室传导阻滞者禁用合心爽和异博定。钙通道阻滞剂：禁用Nifedipine（即释型）再灌注治疗：所有患者均应经过再灌注治疗的快速评价，并立即

6、实施。再灌注治疗：所有患者均应经过再灌注治疗的快速评价，并立即实施STEMI患者再灌注治疗选择的评估目的： 自患者联系医疗系统到开始溶栓治疗的时间应少于30分钟；如果选择PCI，自患者联系医疗系统到开始球囊扩张的时间应少于90分钟。STEMI患者再灌注治疗选择的评估目的：STEMI患者再灌注治疗选择的评估第一步：评估时间及危险性 自从症状出现的时间 STEMI的危险 溶栓治疗的危险 转运到有经验的PCI实验室所需的时间第二步：决定是否进行溶栓治疗或侵入性策略 如果患者于3小时内就诊，且介入性策略无耽搁，两种治疗策略没有优先顺序 STEMI患者再灌注治疗选择的评估第一步：评估时间及危险性STEM

7、I的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PC直接PCI实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。人员标准：独立进行30例/年。导管室标准：PTCA100例/年，有心外科条件。直接PCI实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。溶 栓 治 疗如果存在下列情况，则普遍推荐应进行溶栓治疗： 早期就诊（自从症状出现开始及有创治疗耽搁的时间在3小时及以内；见下） 侵入性策略无法实施：a. 导管室被占用/不能用；b. 血管插管困难；c. 缺乏有经验的治疗室 侵入性策略被耽搁：a. 转运时间延长；b. （门球囊）-（门针）

8、的时间长于1小时；c. 联系医院球囊或门球囊的时间长于90分钟溶 栓 治 疗如果存在下列情况，则普遍推荐应进行溶栓治疗：溶栓治疗的适应证类 1. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内和至少两个相邻胸前导联或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上的患者，应给予溶栓治疗。 2. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内及新出现的或推测为新出现的LBBB的患者，应给予溶栓治疗。溶栓治疗的适应证类溶栓治疗的适应证a类 1. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内及12导联ECG结果均提示真后壁MI的患者，给予溶栓治疗是合理的。 2. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的1224小时内且有持续缺血性

9、症状及至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上的患者，给予溶栓治疗是合理的，溶栓治疗的适应证a类溶栓治疗的适应证类 1. 对于初始STEMI症状开始于24小时之前，现无症状的患者，不应给予溶栓治疗。 2. 对于12导联ECG仅提示ST段压低的患者，不应给予溶栓治疗，除非怀疑有真后壁MI。溶栓治疗的适应证类溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌症 任何既往的颅内出血（ICH） 己知有脑血管结构损伤（例如动静脉畸形） 已知有颅内恶性肿瘤（原发性或转移性） 3个月内的缺血性中风史，除外3小时内的急性缺血性中风 疑诊为主动脉夹层 活动性出血或出血体质 近3个月内明显的头部闭合性或面部创伤溶栓治疗的禁忌症

10、绝对禁忌症溶栓治疗的禁忌症相对禁忌症 慢性的、严重的、控制不良的高血压病史 就诊时严重的、未控制的高血压（SBP180mmHgh或DBP 110mmHgh） 超过3个月的缺血性中风、痴呆、或禁忌症中不包括的已知颅内病变的病史 创伤性或长时间（ 10分钟）的心肺复苏或大的外科手术（3周以内） 最近发生的（24周内）颅内出血 不可压迫的血管穿刺 活动性消化性溃疡 正在使用抗疑药物：INR越高，出血的危险性越大溶栓治疗的禁忌症相对禁忌症溶栓剂的使用方法 （1） 尿激酶：为我国应用最广的溶栓剂，根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射750

11、010000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。溶栓剂的使用方法 （1） 尿激酶：为我国应用最广的溶栓剂，根溶栓剂的使用方法 （2） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60min内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素50

12、00U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在6080s。溶栓剂的使用方法 （2） 重组组织型纤溶酶原激活剂（r溶栓剂的使用方法（3） 鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异以及我国脑出血发生率高于西方人群，我国进行的TUCC临床试验，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上），也取得较好疗效，其90min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶（79.3% VS 53.0%，P=0.001），出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶差异无显著。溶栓剂的使用方法（3） 鉴于东西方人群凝血活性可能存在再通的判

13、断 （1）冠状动脉造影：TIMI级血流灌注为梗死相关动脉的开通或再通。（2）临床评价再通的标准： 溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。 开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导联迅速下降50%. 溶栓开始后的2小时内出现与胸痛缓解和（或）ST下降相一致的再灌注心律失常。 酶峰前移：CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内。 单独具备1和3不能作为再通标准。再通的判断 （1）冠状动脉造影：TIMI级血流灌注为梗临床判断的评价 临床判断再通的标准简便易行，与造影结果有很好的相关性。但酶学检查或新近开展的肌钙蛋白检查是回顾性的，不能更早期地判断溶栓后冠脉的开通情况。胸痛和心电图变化有助于早期

14、判断冠脉开通情况，对于下一步是否采取更为积极有效的治疗措施，如补救性的PTCA具有实用价值，但带有一定的主观因素。临床判断的评价 临床判断再通的标准简便易行，与造影并发症 颅内出血：为急性心肌梗塞溶栓治疗的一个严重并发症。美国一回顾性研究结果显示：31732例中发生颅内出血的有455例，发生率为1.43%。独立预示因素有： 年龄75岁 女性 黑人 有中风史 血压160mmHg 抗凝过量（INR4或APTT24） 体重低于中值。并发症 颅内出血：为急性心肌梗塞溶栓治疗的一个严重并发症。美颅内出血的处理类 1.在再灌注治疗期间及之后，尤其是在最初治疗之后的24小时内，神经学状态改变的发生就应该视为

15、由ICH所制，直到证明其他可能。溶栓药物应当中断，直至脑部图像扫描显示无ICH证据。 2.临床情况提示ICH的STEMI患者，应该由神经科和/或神经外科或血液科会诊。 3.ICH患者，应根据临床情况，给予输注冷疑蛋白、新鲜冻干血浆、鱼精蛋白和血小板。颅内出血的处理类颅内出血的处理a类 ICH患者，下列是合理的： a. 将血压及血糖水平最优化。 b. 使用甘露醇、气管内插管和过度通气以降低颅内压。 c. 考虑神经外科清除ICH。颅内出血的处理a类溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有l3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种

16、给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；且0.3-1发生颅内出血。溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有l3适宜并接直接PCI的适应证（中华医学会）在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12内或虽超过 12但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南类 )。实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。人员标准：独立进行PCI 30例 /年。导

17、管室标准：PCI 100例/年，有心外科条件。操作标准：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。直接PCI的适应证（中华医学会）在ST段抬高和新出现或怀疑新直接PCI注意事项在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。直接PCI注意事项在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率508

18、5残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓的优缺点介入治疗的优缺点静脉溶栓与介入治疗的比较STEMI:TIMI血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: 慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI:TIMI血流与死亡率 Gibson CM, STEMI: 溶栓的

19、TIMI 3级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63% STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率 ACC/AHASTEMI: PCI 的 TIMI 3级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上! STEMI: PCI 的 TIMI 3级血流率 Am J直接 PCI 和溶栓疗法的比较 23个随机研究的汇萃分析PCILytics7%7%5%9%死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.

20、0003(n = 7739) (%) Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中风Hemorrhagic CVA0.05%2%1% 7%3%P0.0001P0.0001P0.0001Keeley et al Lancet 2003; 361:13-20直接 PCI 和溶栓疗法的比较 23个随机研 首诊到无条件PCI或基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略： 溶栓治疗 ？直接PCI ？ 首诊到无条件PCI或基层医院的AMI病人，应采从再灌注的“时间性”角度考虑（ Ealier Reperfusion ) 症状发作 12hr 发作 3hr : 溶栓 = 直接PCI 发作 3hr ：有

21、条件PCI医院首选PCI 发作 3-12hr : PCI优于溶栓首选PCI 发作 90min：首选溶栓治疗 “ D2B D2N ”时间 60min ：首选溶栓治疗从再灌注的“时间性”角度考虑（ Ealier Reperf再 灌 注 策 略 静脉溶栓 直接PCI 时间 时间危险和获益再 灌 注 策 略 静脉溶栓 从再灌注的“有效性”角度考虑（ Better Reperfusion ) “ D2N ” 时间 30min “ D2B ” 时间 90min “ D2B D2N ”时间 90% 患者达到TIMI 2 3级血流 85%送到心导管室的患者，即刻完成 PCI 没有心源性休克的患者，校正危险的住

22、院 死亡率 7% 直接PCI患者的急诊CABG率 2%从再灌注的“有效性”角度考虑（ Better Reperf从再灌注的“可行性”角度考虑有条件开展直接PCI的医院 能否有效再灌注 ？ “ D2B ” 时间 90min “ D2B D2N ” 时间 200 例，急诊PCI 36 例 术者年手术量 75 例 ，急诊PCI 11例 24小时随叫随到的团队 导管室的开放和各种急救设施的配备 心外科的支持 无条件开展PCI的医院 如何进行再灌注 ？ 转送PCI的组织和实施 能否及时再灌注 ？ 患者对AMI和直接PCI的认知和接受能力 ？ 患者经济承受能力 ？ 费用及时到位 ？ 手术风险及医患关系 ？

23、从再灌注的“可行性”角度考虑AMI 转院进行直接 PCI ？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 - YES ！溶栓失败，12小时内 - YES ！心源性休克，36小时内 - YES ！没有溶栓禁忌，时间窗以内 - ？AMI 转院进行直接 PCI ？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2）共转运 626 例病人转运距离: 5 120 km共死亡 2 例 (0.3%)转运期间共 5例 发生VFs (0.8%)转院是安全、可行的转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2）共转运 62PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与 30d死亡率STEMI: 转院 PCI 与 就地

24、溶栓ESC, 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与 30d死亡率STEM溶栓治疗或急诊介入治疗 3 小时两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗 3 小时急诊介入优于溶栓急诊介入治疗或转院急诊介入治疗3 12 小时急性心肌梗死的治疗时间窗ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南溶栓治疗 3 小时 3 小时急诊介入治疗3 12 与溶栓相关的 PCI 类型 溶 栓立即 PCI 延迟 PCI血管开通血管未开通挽救性PCI 辅助性PCI易化PCI与溶栓相关的 PCI 类型 溶 栓立即 PCI 适应证/证据操作临床/解剖I/A挽救性PCI开始给药后45-60分钟内溶栓失败I/B