消化性溃疡讲解教学课件

1、 消 化 性 溃 疡 (peptic ulcer) 消 化 性 溃 疡 (peptic 定义消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层而言，故不同于糜烂。定义消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十糜烂糜烂溃疡溃疡流行病学世界性分布，10%人口一生中患过此病DU多于GU发病率，两者之比3：170年代后有下降趋势南方高于北方，城市高于农村DU好发于青年人，GU晚发约10年有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见流行病学世界性分布，10%人口一生中患过此病世界不同地区消化性

2、溃疡发病类型非洲 几乎均为十二指肠溃疡大多男性大洋州 主要十二指肠溃疡但胃溃疡在青年女性中也高发日本 胃溃疡常见十二指肠溃疡罕见，北美洲十二指肠溃疡较胃溃疡多见欧洲十二指肠溃疡与胃溃疡均常见印度 几乎均为十二指肠溃疡绝大多数为男性中国十二指肠溃疡：胃溃疡1.55.6:1世界不同地区消化性溃疡发病类型非洲 几乎均为十二指肠溃疡大多HarbinShenyangBeijingTianjinXianNanjingWuhanHangzhou ShanghaiChengduShijiazhuangMudanjiangJilinChangchunDalianJinzhouQingdaoWuhuJinanZh

3、engzhouXuzhouHefeiLanzhouWulumuqiChongqingGuiyangKunmingGanZhouNanningNingboFuzhouShashiChangshaNanchangWenzhouQiqiha抏rNantongZhenjiangWuxiJiaMuSiDaQingSuiHuaHenYangBaotouTangshanNanyangGuilingGuangzhouShanTouXiamenZhangZhouQuanzhou国内溃疡的检出率北京19 .95%上海16.38%广州32.58%武汉28.9%南京16.41%重庆17.32%成都18.2% 哈尔滨1

4、0.33%HarbinShenyangBeijingTianjinXi病因和发病机制病因和发病机制胃动力应激心理因素遗传因素消化性溃疡PU病因和发病机制胃酸-胃蛋白酶NSAID其它因素吸烟饮食病毒感染HP感染胃动力应激心遗传因素消化性溃疡PU病因和发病机制胃酸-胃蛋白酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损酸胃蛋白酶碳酸氢盐45神经末梢酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致pH对胃内胃蛋白酶的影响Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pHpH对胃内胃蛋白酶的影响Adapt

5、ed from Berst幽 门 螺 杆 菌幽 门 螺 杆 菌幽 门 螺 杆 菌幽 门 螺 杆 菌HP的发现Warren和MarshallRoyal perth hospitalHP的发现Warren和MarshallRoyal pertMarshallHP培养MarshallHP培养HP 的 不 同 染 色 结 果HP 的 不 同 染 色 结 果HP感染是消化性溃疡的主要病因消化性溃疡中HP感染率高 DU： HP感染率90100% GU： HP感染率8090% HP感染者中大约1520%的人可发生PU根除HP后可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率HP感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡H

6、P感染是消化性溃疡的主要病因消化性溃疡中HP感染率高Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素Marshall 1994十二指肠溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDZollinger -EllisonOther92%70%5%1%2%25%3%2%Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素Marshall 19Hp毒力及致病机理（一）Hp的定植： 1）动力 2）对胃酸的抵抗作用 3）保护性酶 4）粘附作用 Hp毒力及致病机理（一）Hp的定植：Hp毒力及致病机理（二）损害胃粘膜屏障： 1）细胞毒素：VacA和CagA 2）尿素酶 3）粘液酶 4）脂多糖 5）脂酶和磷酸酶 6）溶血素Hp毒力及致病机理（

7、二）损害胃粘膜屏障：Hp毒力及致病机理（三）炎症和免疫反应： 1）炎症反应 2）免疫反应幽门螺杆菌感染与胃泌素： 1）胃泌素与胃酸 2）胃泌素与胃蛋白酶Hp毒力及致病机理（三）炎症和免疫反应：Hp感染向慢性胃炎和消化性溃疡的发展Hp感染正常浅表性胃炎慢性活动性胃窦炎 慢性活动性全胃炎慢性萎缩性全胃炎高酸状态下低酸状态下DUGUGC00Hp感染向慢性胃炎和消化性溃疡的发展Hp感染正常浅表性胃炎慢Hp感染引起消化性溃疡的假说漏屋顶学说：胃粘膜为屋顶 HP损害“泥浆水” （H+反渗）粘膜损伤和溃疡形成漏屋顶Hp感染引起消化性溃疡的假说漏屋顶学说：胃粘膜为屋顶HP损害胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃

8、粘液-粘膜屏障胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障发病机制两种力量之间的失衡：损伤粘膜的侵袭力和粘膜自身的防卫力侵袭力：HP、胃酸-胃蛋白酶、胆盐、NSAID等粘膜防卫力：粘膜屏障、粘液-碳酸氢盐屏障、前列腺素、表皮生长因子等发病机制两种力量之间的失衡：损伤粘膜的侵袭力和粘膜自身的防卫消化性溃疡的病理生理胃酸胃蛋白酶NSAIDsH.pylori碳酸氢盐粘液胃粘膜血流粘膜修复功能前列腺素EGF攻击因子 粘膜的防御 消化性溃疡的病理生理攻击因子 粘膜DU病人的酸分泌胃壁细胞群壁细胞对胃泌素的敏感性膳食刺激胃泌素后的反应 酸接触 排出量=DU病人的酸分泌胃壁细胞群=消化性溃疡病理消化性溃

9、疡病理病理直径多小于10mm, GU较DU稍大，深至粘膜肌层，边缘光整增厚，底部洁净、由肉芽组织构成，上覆灰白渗出物活动性溃疡粘膜炎症水肿溃疡深者可出血、穿孔周围粘膜常有Hp感染溃疡愈合后瘢痕形成收缩病理直径多小于10mm, GU较DU稍大，深至粘膜肌层，边胃溃疡发病部位胃窦30.63%胃角46.15%胃体19.07%胃底4.14%胃溃疡发病部位胃窦30.63%胃角46.15%胃体19.07十二指肠球部溃疡前壁53.64%大弯侧22.23%小弯侧12.57%后壁11.56%球后溃疡10%十二指肠球部溃疡前壁53.64%大弯侧22.23%小弯侧12胃镜溃疡大体观胃镜溃疡大体观胃溃疡镜下观胃溃疡镜

10、下观镜下观溃疡边缘移行处坏死组织正在修复的粘膜上皮移行处镜下观溃疡边缘移行处坏死组织正在修复的粘膜上皮移行处镜下观溃疡坏死渗出区溃疡坏死渗出区（急性期）镜下观溃疡坏死渗出区溃疡坏死渗出区（急性期）镜下观 溃疡粘膜肌层显示不清溃疡粘膜肌层显示不清镜下观 溃疡粘膜肌层显示不清溃疡粘膜肌层显示不清镜下观 血管炎症血管炎症（部分闭塞）镜下观 血管炎症血管炎症（部分闭塞）病理 肠化生 萎缩肠化生萎缩病理 肠化生 萎缩肠化生萎缩胃溃疡疤痕镜下观胃溃疡疤痕镜下观镜下观溃疡侵犯血管镜下观溃疡侵犯血管溃疡侵犯血管手术标本溃疡侵犯血管手术标本临 床 表 现临 床 表 现临床表现疼痛呈慢性过程反复发作发作呈周期性，

11、与缓解期相互交替，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病节律性上腹痛：GU餐后痛/DU饥饿痛体征：剑突下有固定而局限的压痛点临床表现疼痛呈慢性过程反复发作少见的消化性溃疡巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡常发生于球后壁，易发展为穿透性常有服NSAID史球后溃疡：发生在距幽门3cm以上，常发生在十二指肠乳头近端后壁，较严重而持续，易出血，疗效差幽门管溃疡：好发于5060岁间，少见。 易餐后痛、早期呕吐、并发幽门梗阻、出血、穿孔。内科疗效差。少见的消化性溃疡巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡常发生于球后壁诊 断 和 鉴 别 诊 断诊 断 和 鉴 别 诊 断诊断病史分析很重要：上腹痛呈慢性过程反 复发作周期性

12、发作，节律性上腹痛。X线钡餐检查： 直接征象：龛影 间接征象：胃大弯痉挛性切迹、十二指 肠球部激惹及球部畸形胃镜检查和胃粘膜活检：有确诊价值。诊断病史分析很重要：上腹痛呈慢性过程反 复发作周期性发作，节钡餐胃小弯溃疡钡餐胃小弯溃疡钡餐十 二 指 肠 球部溃 疡钡餐十 二 指 肠 球部溃 疡正常胃粘膜相正常胃粘膜相正常胃镜下胃形态正常胃镜下胃形态胃 溃 疡胃 溃 疡十 二 指 肠 溃 疡十 二 指 肠 溃 疡十二指肠球部对吻性溃疡十二指肠球部对吻性溃疡胃巨大溃疡胃巨大溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡内镜下溃疡分期活动期（A期）愈合期（H期）瘢痕期（S期）各期又分两个阶段有时可见到处于各期之间的中间状态内

13、镜下溃疡分期活动期（A期）活动期（A期）处于发病初期，边缘炎症明显，未出现组织修复A1期：溃疡基底覆厚白苔，边缘可隆起，周围粘膜充血、水肿、糜烂，有明显炎症表现A2期：溃疡基底覆清洁白苔，边界鲜明，溃疡边缘出现红色上皮，周围粘膜炎症、水肿减轻，开始出现粘膜集中表现活动期（A期）处于发病初期，边缘炎症明显，未出现组织修复活动期A1期活动期A1期活动期A2期活动期A2期愈合期（H期）处于愈合过程，炎症消退，溃疡缩小，出现明显上皮再生和粘膜集中表现H1期：溃疡缩小变浅，基底白苔边缘光滑，溃疡边缘红色再生上皮呈栅状，周围粘膜水肿消失，皱襞集中达到溃疡边缘H2期：溃疡明显缩小，白苔变薄，周围再生上皮增宽

14、愈合期（H期）处于愈合过程，炎症消退，溃疡缩小，出现明显上愈合期H1期愈合期H1期愈合期H2期愈合期H2期瘢痕期（S期）缺损的粘膜完全修复，白苔消失，粘膜层以下被肉芽组织及胶原纤维形成的瘢痕替代S1期：红色瘢痕期，溃疡完全被红色栅状再生上皮覆盖，皱襞平滑地向中心集中S2期：白色瘢痕期，再生上皮增厚，颜色发白，与周围粘膜相似，皱襞集中不明显瘢痕期（S期）缺损的粘膜完全修复，白苔消失，粘膜层以下被肉芽瘢痕期S1期瘢痕期S1期瘢痕期S2期瘢痕期S2期幽门螺杆菌：组织形态革兰氏阴性弯曲的、螺旋的杆菌只定植在胃上皮主要定位在胃窦表面上皮细胞 粘膜层下幽门螺杆菌幽门螺杆菌：组织形态革兰氏阴性幽门螺杆菌幽

15、门 螺 杆 菌幽 门 螺 杆 菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌诊断试验侵入性检查快速尿素酶试验组织学培养非侵入性检查抗体检测血清 -ELISA(定量检测)粪便Hp抗原检测13C,14C 尿素呼气试验-免疫印迹(定性检测)PCR诊断试验侵入性检查快速尿素酶试验组织学培养非侵入性检查抗体检Hp诊断方法的特异性与灵敏度方 法灵敏度（%）特异性（%）备 注组织学93999599（1）不同的染色方法结果不同；（2）需要观察经验细菌分离培养7092100需要熟练技术13C、14C呼气试验90100胶囊剂优于水剂89100血清学8899与抗原的质量及种类有关8699快速尿素酶试验8998观察24小时9398胃液及活检

16、组织PCR96100与引物选择有关100Hp诊断方法的特异性与灵敏度方 法灵敏度（%鉴别诊断功能性消化不良胃泌素瘤癌性溃疡钩虫病鉴别诊断功能性消化不良并发症出血穿孔幽门梗阻癌变并发症出血出血是上消化道出血最常见的原因，占50%DU比GU更易发生出血量与被侵蚀的血管大小有关出血50100ml可出现黑便，1000ml引起循环障碍，半小时内1500ml发生休克第一次出血后约40%可复发，易为NSAID诱发一般内科保守治疗有效，不能控制者 外科手术出血是上消化道出血最常见的原因，占50%十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血呕鲜血呕鲜血消化性溃疡讲解教学课件消化性溃疡讲解教学课件血 便血 便消化

17、性溃疡出血Forrest分级a 级 动脉性喷血b 级 渗血a 级 没有出血的血管显露b 级 无活动性出血但可见红色血凝块c 级 无活动性出血但溃疡底部可见黑色基底 级 无论是否存在病变，其出血停止且无出血征象者 消化性溃疡出血Forrest分级a 级 动脉性喷血胃溃疡出血Forrest a级胃溃疡出血Forrest a级十二指肠球部溃疡出血Forrest b级十二指肠球部溃疡出血Forrest b级胃角溃疡Forrest a级胃角溃疡Forrest a级胃窦溃疡出血Forrest b级胃窦溃疡出血Forrest b级胃体溃疡出血Forrest c级胃球部溃疡Forrest 级球部溃疡Forre

18、st 级穿孔三种后果：1）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 2）溃穿至并受阻于毗邻实质脏器如肝、脾、胰 3）溃穿入空腔脏器形成瘘管6%10%DU及2%5%的GU可发生游离穿孔。DU多发于前壁，GU多发于小弯后壁穿孔发生较慢，与相邻实质脏器相连，腹痛顽固而持续，如穿透入胰，血淀粉酶增高DU可穿破入胆总管，GU则可穿入十二指肠或横结肠诊断主要依赖X线检查 穿孔三种后果：1）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔幽门梗阻见于2%- 4%的病例主要由DU或幽门管溃疡引起急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻，炎症好转后缓解慢性者主要由于瘢痕收缩而呈持久性症状：餐后腹痛加重

19、、上腹饱胀、恶心呕吐、水电解质紊乱清晨空腹时胃内振水音，胃管抽液量200ml , X线或胃镜可助诊断幽门梗阻见于2%- 4%的病例幽门梗阻幽门梗阻癌变少数GU可发生癌变，DU基本不发生GU癌变发生于溃疡边缘癌变率1%以下危险因素：长期慢性GU患者、45岁以上、症状顽固、严格8周治疗无效、长期隐血阳性等癌变少数GU可发生癌变，DU基本不发生胃溃疡癌变胃溃疡癌变治 疗治 疗消化性溃疡病: 治疗目标缓解症状溃疡愈合提供抗菌素治疗的最佳环境防止复发根治疾病抑酸Hp根除消化性溃疡病: 治疗目标缓解症状溃疡愈合提供抗菌素治疗的最佳一般治疗生活规律避免过度劳累、精神紧张定时进餐，避免辛辣、过咸食物、浓茶、

20、咖啡等戒除烟酒停服NSAID药物一般治疗生活规律抑酸治疗在消化性溃疡愈合和缓解症状中的作用抑酸治疗在消化性溃疡愈合和缓解症状中的作用不同治疗目的所需控制的最适胃内pHPU - pH3 18h以上/天根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天不同治疗目的所需控制的最适胃内pH抗酸剂达喜 Talcid成分：铝碳酸镁 Hydrotalcite分子式：Mg6Al2(OH)16CO3.4H2O分子量：604存在于自然界的矿物质中，是有层状网络晶格状结构的大分子单体作用时不吸收进入血循环，直接由肠道排泄故被称为新一代的抗酸剂抗酸剂达喜 Talcid成分：铝碳酸镁 Hydro

21、talGH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分H2受体拮抗剂阻止组胺与其H2受体相结合，壁细胞分泌胃酸减少常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等降低基础胃酸和食物刺激后胃酸分泌，特别是夜间分泌剂量：西米替丁800mg/d 雷尼替丁300mg/d 法莫替丁40mg/d疗程：DU68周 / GU812周副反应：头痛、嗜睡、乏力、腹泻、血肌酐升高、转氨酶升高、心动过缓、药疹、肝炎、男性乳房发育阳痿、精神紊乱等H2受体拮抗剂阻止组胺与其H2受体相结合，壁细胞分泌胃酸减少质子泵抑制剂抑制H+-K+ATP酶，

22、作用强大常用奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等阻止作用不可逆作用时间长达72小时可抑制Hp生长治疗DU效果较GU好质子泵抑制剂抑制H+-K+ATP酶，作用强大PPI与H2受体阻滞剂作用的比较 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳对组胺及夜间胃酸分 泌抑制强，其他作用弱迅速产生耐受性用药12小时后作用减 弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体阻滞剂PPI与H2受体阻滞剂作用的比较 作用强大，完全阻止各种刺激H2RA BidpH3 10hpH4 6hpH5 4hPPI qdpH3 18hpH4 14hpH5 10

23、hH2RA BidpH3 10hPPI qdpHp感染的治疗Hp感染的治疗Hp根除疗法的共识下列病人应作根除治疗:所有Hp阳性的胃或十二指肠溃疡病人, 不论其是初次发现溃疡还是溃疡复发。NIH Consensus Development Panel on H. pylori 1994Hp根除疗法的共识下列病人应作根除治疗:NIH Consen药物根除标准停药1个月以上进行复查阴性者为根除理想的方案根除率应超过90%；胃窦、体两部位以上取材，所有部位尿素酶试验、切片染色、PCR均为阴性者为阴性；排除胃出血影响，UBT阴性者为阴性；血清学由阳性转为阴性者为阴性。药物根除标准停药1个月以上进行复查阴

24、性者为根除理想的方案根除当前有抗 Hp作用的药物 PPI兰索拉唑奥美拉唑潘妥拉唑克拉霉素阿莫西林 甲硝唑铋盐呋喃唑酮雷贝拉唑当前有抗 Hp作用的药物 PPI兰索拉唑奥美拉唑潘妥拉唑克拉欧洲共识原则赞同1周三联疗法* 或替销唑500mg每天2次The European Helicobacter Pylori Study Group 1997 PPI 氨苄青霉素 克拉霉素 甲硝唑 20 mg bid1000 mg bid 500 mg bid 20 mg bid 250 mg bid 400 mg bid 20 mg bid 500 mg bid 400 mg bid* Hp阳性消化性溃疡病人欧洲

25、共识原则赞同1周三联疗法* 或替销唑500mg每天2PPI加两种抗菌素的优越性PPI加两种抗菌素 :症状缓解快1比铋剂三联疗法的副作用小依从性好根治细菌和溃疡愈合的协同作用克服了抗菌素耐药性根治溃疡病（很少不成功，且复发率很低）溃疡愈合速度快2且可靠31Hawkey,1993;2Huang,1996;3Misiewicz 1996;Brazolli1995;Burrette1995;Jaup & Norrby 1994;Jonas1993;Moayedi1995;Powell 1995;Trespi 1995PPI加两种抗菌素的优越性PPI加两种抗菌素 :症状缓解快1PPI在根除Hp中的作用P

26、PI有利于:减慢胃排空, 增加抗生素与组织接触时间 增加胃内pH有利于抗生素进入组织； 延长抗生素(MET和CLA)的生物半衰期. 减少胃液, 增加胃内药物浓度 PPI使胃酸分泌减少，胃内pH改变，从而可使Hp尿素酶表达减少 增加铋剂的穿透性 PPI在根除Hp中的作用PPI有利于:减慢胃排空, 增加抗Hp感染的治疗方案铋剂+抗生素(AMO+MET)根除率%78-89 耐药50-709081-86三联疗法PPI+抗生素(MET，AMO，CLA)H2RA+抗生素(AMO+MET/T)四联疗法PPI+铋剂三联(TET+MET)98 H2RA+铋剂三联 89Hp感染的治疗方案铋剂+抗生素(AMO+ME

27、T)根除率%78增强粘膜防御力的药物胶体次枸橼酸铋（CBS）硫糖铝前列腺素（PGE）增强粘膜防御力的药物胶体次枸橼酸铋（CBS）胶体次枸橼酸铋（CBS）在酸性胃液中，形成保护膜吸附唾液、EGF、FGF、促进上皮重建促进上皮分泌粘液和碳酸氢盐杀灭Hp 剂量：120mg 4次/日 8周为一疗程副作用大便变黑、长期服用铋剂中毒胶体次枸橼酸铋（CBS）在酸性胃液中，形成保护膜硫糖铝八硫酸蔗糖与氢氧化铝结合后形成的复合体，可形成保护膜不能杀灭Hp促进内生前列腺素的合成减弱氧自由基的脂质过氧化反应的作用，以保护粘膜副反应：便秘硫糖铝八硫酸蔗糖与氢氧化铝结合后形成的复合体，可形成保护膜前列腺素细胞保护作用：促进上皮细胞DNA的合成促进粘液和碳酸氢盐的分泌抑制腺苷酸环化酶，减少cAMP的生成防止NSAID对胃粘膜的损伤前列腺素细胞保护作用：促进上皮细胞DNA的合成对服用NSAIDs患者溃疡的治愈及预防Goldstein J et al. Gut 1999 ; 45 (Suppl V) : 101p0.05 vs. ranitidine; p0.001 vs. ranitidinep0.001 vs. placebo*治愈率(n=616)(n=551)实验 3无溃疡发生率 (n=455)雷尼替丁 150mg bid兰索拉唑 15mg od兰索拉唑3