河北医大口腔内科学讲义03-1牙髓病及根尖周病病因、临床表现

第三篇牙髓病及根尖周病(一):牙髓病、根尖周病病因、临床表现概述一

研究对象和范围牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病；

根尖周病是指发生在牙齿根尖部及其周围组织包括牙周膜、牙骨质、牙槽骨的各种类型的疾病。在病因上：牙髓病和根尖周病的病因大多相似。牙髓和根尖周组织通过根尖孔相联系。牙髓组织中的病变产物、细菌及其毒物很容易通过根尖孔扩散到根尖周组织引起根尖周炎。临床上绝大多数根尖周炎是由牙髓炎发展而来。一般是深龋发展的结果，深龋导致牙髓炎然后引起根尖周炎。另一方面，根尖周炎也常影响牙髓引起牙髓炎，如根尖周的创伤、达到根尖周的深\t"/kecheng/2013/_blank"牙周袋都可以致牙髓炎在治疗上：牙髓炎和根尖周炎也很一致，通过完善的牙髓治疗，根尖周炎一般也能治愈。因此，两者合在一起讲述。国际上将研究牙髓组织及根尖周组织的解剖学、生理学、病理学和临床学的学科统称为牙髓学或根管治疗学，其英文为endodontics二

牙髓学的治疗特点：保存牙齿原有器官，维护其固有功能。牙髓炎的早期治疗原则是，尽量保存活髓，保存牙髓的生活能力，以维护牙齿正常的营养和形成牙本质等功能。因为死髓牙或无髓牙其牙体组织因得不到适当的营养而变得脆弱容易发生\t"/kecheng/2013/_blank"牙折

。根尖未发育完成的死髓牙将不能在根尖部继续增长发育。但在牙髓炎的晚期，保存活髓已不可能，晚期治疗的原则是：去除牙髓保留牙齿。如根管治疗等。第九章牙髓及根尖周组织生理学特点第一节

牙髓形态及组织结构牙髓是牙组织中唯一的软组织，它存在于牙本质所围成的牙髓腔内，仅通过根尖孔以及侧支根管和副根管与牙周组织联系。牙髓是疏松的结缔组织，同时它还有自身的特点：①被无让性的牙本质所包围；②基质富含纤维且具有粘性；③无有效的侧枝血液循环。一

形态学特点（一)肉眼看：正常牙髓为鲜红的坚韧的有弹性的粘性的成形的软组织。当我们开髓时首先可有鲜血渗出，抽出的牙髓可为完整的有一定形状的牙冠方较粗根尖方较细的扁针状组织。新鲜的牙髓有弹性和韧性。而干髓治疗后的牙髓是暗灰色的纤维性物质，有韧性没弹性。（二)显微镜下观察：牙髓由外向内人为的可分为四层。①成牙本质细胞层，主要由成牙本质细胞构成，②无细胞层，也称成牙本质细胞下层或魏氏层。主要为无髓鞘的神经纤维、毛细血管和成纤维细胞构成。③多细胞层，主要为成纤维细胞以及未分化的间质细胞构成。④中央区，为牙髓的主体，主要由较粗大的神经纤维血管以及成纤维细胞构成。二

组织结构牙髓是疏松结缔组织，由细胞、细胞间质和细胞间液组成。（一)细胞

包括成牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞。1成牙本质细胞：具有形成牙本质的功能，它排在牙髓组织的外层。成牙本质细胞突可伸入到牙本质小管中，研究表明它可贯穿整个牙本质层，到达釉牙本质界或牙骨质牙本质界处。2

成纤维细胞

：

成纤维细胞是牙髓中的主体细胞。分布于整个牙髓，主要在多细胞层，成纤维细胞可产生明胶状基质和胶原纤维。3防御细胞：

如巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞等这些细胞在炎症时数量明显增加。4

储备细胞：储备细胞是指原始的未分化的间质细胞。主要分布在血管附近和多细胞层。它们是牙髓细胞的储备库，可根据需要分化成不同类型的细胞，如分化未为成牙本质细胞或成纤维细胞、巨噬细胞等。（二)细胞间成分

包括胶原纤维、基质、和细胞间组织液1

胶原纤维牙髓富含胶原纤维，它们交织成松散的和不规则的网状。胶原纤维是Ⅰ型和Ⅲ型。胶原纤维是由成纤维细胞和成牙本质细胞合成和分泌的。胶原纤维在牙髓中不断聚积增生，随着年龄的增长牙髓可导致纤维化。2

基质及组织液

①基质，基质是不定形的胶状物主要成分是透明质酸和硫酸软骨素。基质是重要介质，正常生理状况下是物质新陈代谢的平台，而在炎症时病变不易扩散使其局限化。但是也使局部炎症不易消失，压力过度增高，导致病区的血循障碍，局部细胞坏死。②组织液，组织液来源于牙髓的毛细血管，成分与血浆相似。平时组织液与胶状基质结合成液态胶状系统。但在炎症时基质可以迅速释放出游离的水，使组织压力增高。在正常时牙髓内压力约为0.8—1.3kPa,比正常的身体其他部位组织压要高（体内的组织压一般比大气压略低，约为负的几个kpa)\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓充血时可升到1.7kPa,急性牙髓炎时可升至4.6Kpa。在临床上急性牙髓炎开髓时疼痛明显并有血、脓血、脓性物质的迅速外溢也是髓腔内压高的表现。第二节

牙髓的功能有四个功能

即形成牙本质的功能；营养功能；痛觉感受；防御功能。一

形成功能：形成原发性牙本质——牙未行使咬合功能前；形成继发性牙本质——牙行使咬合功能后（也称功能性牙本质)；形成修复性牙本质——牙本质暴露后形成的（也称刺激性牙本质)临床上对健康牙的意外露髓，可通过适当治疗，牙髓在露髓处形成牙本质桥，修复并封闭穿髓孔。二、营养功能：血液经根尖孔进入牙髓、微小动脉毛细血管内的营养物质，维持着牙髓包括成牙本质细胞在内的营养，使牙本质保持活力。淋巴组织在牙髓炎症发生时，可移走过多的组织液、细胞碎片、细菌等，这对维持正常的组织压很重要。三、感觉功能：即能感受痛觉牙髓内含有丰富的神经，只有痛觉感受器，对各种外界刺激、机械、化学、温度刺激时，其冲动传递到中枢都是痛觉。（一)

神经分布牙髓神经来源于三叉神经的上颌支和下颌支，神经纤维从根尖孔进入牙髓。在牙髓内中央区可见到较粗大的神经纤维，随着向冠方和周边的神经行走，它们逐渐变细。在临近多细胞层，广泛的神经分支形成了神经壁层也称Raschkow丛，在这里含有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维，在多细胞层里，有鞘的神经纤维失去它们的髓鞘，并在无细胞层形成一个密集的纤维网络和游离的神经纤维丛，最后许多纤维进入成牙本质细胞层，部分继续伸入到牙本质内。Aδ纤维和C纤维都是传递痛觉的纤维，但特点不同，生理特点见表牙髓Aδ纤维和C纤维的生理特点Aδ纤维C纤维纤维直径（μm)2-50.3—1.2传导速度（m/s)5-300.4-2髓鞘在多细胞层和中央区的轴突有，在无细胞层和成牙本质细胞层的终末分支丧失髓鞘无末梢位置周边，即牙髓牙本质交界区整个牙髓近血管处疼痛特征

尖锐刺痛、快速、短暂能忍受烧灼样跳痛、持续剧烈难以忍受刺激阈值低，在组织未受损伤时即可兴奋高，需较高的刺激，疼痛与组织损伤有关疼痛除了上述特点外还有一些特点牙髓炎时常不能定位，且有牵扯痛，这与神经分布的复杂性有关。牙神经的分布有如下特点：-1.前牙左右牙髓神经有跨越交叉-2.上下第一磨牙神经有交叉-3.三叉神经节内的一个神经元可以控制两个牙的感觉-4.后牙牙髓神经可达到同侧三叉神经节、颌上神经节及耳后神经节内的神经元。-5.三叉神经节内神经\t"/kecheng/2013/_blank"元同时支配上、下颌骨以及牙周、头、面部较为广泛的组织的感觉。（二)

炎症性疼痛的机制1.

组织压升高炎症反应→组织\t"/kecheng/2013/_blank"水肿→组织坏死，脓肿形成组织压升高→压迫神经纤维，特别是C纤维→疼痛2.

炎症介质炎症中的组织释放各种炎症介质，炎症介质可作用于神经末稍。5羟色胺兴奋Aδ纤维；组胺、缓激肽、前列腺素等兴奋C纤维。三、闸门学说在\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓灰质区的胶质中有闸门装置。它控制着传入冲动向中枢传递。在闸门开放时冲动可以通过，而闸门关闭时冲动不能通过。同时大脑中枢也可以向下传出冲动调节闸门装置。灰质中有T细胞和SG细胞，T细胞是中枢传递细胞；SG细胞是胶质细胞。SG细胞能抑制T细胞。SG细胞兴奋时作用于T细胞闸门关闭，无疼痛传递。细神经纤维抑制SG细胞→T细胞兴奋→闸门开放、痛感出现。粗神经纤维兴奋SG细胞→抑制T细胞兴奋→闸门关闭、无痛。四、防御功能（一)

疼痛，出现疼痛反应能让人躲避再受损伤。（二)

修复性牙本质形成修复性牙本质保护牙髓不受进一步的有害刺激。外界刺激→牙本质细胞受损→临近成牙本质细胞及新生成牙本质细胞产生牙本质基质及纤维→基质矿化。龋病损重，修复性牙本质产生快。进展快，修复性牙本质产生慢。（三)

炎症反应轻度炎症可以恢复；明显炎症难以恢复。第三节牙髓增龄性变化一

体积变化体积变小，髓室变小，髓角变低，根管变细，根尖孔变窄。严重的\t"/kecheng/2013/_blank"磨损或龋病可诱发牙髓形成修复性牙本质，加速牙髓增龄性变化。二

结构变化细胞、神经、血管均减少，纤维成分增多，牙髓钙化现象。三

功能变化随着年龄增长逐渐出现各种功能降低，敏感性减弱，修复能力下降。第四节

根尖周组织生理学特点根尖周组织是指根尖部的牙周组织包括根尖区的牙骨质、牙周膜、牙槽骨一

牙骨质：牙骨质的基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上，根尖1/3的牙骨质为细胞性牙骨质。有生理性增生沉积。以补偿牙冠的磨耗。这样使得牙根不断增长。同时根尖孔变细缩小。需要注意的是根尖区的牙本质牙骨质界（根尖狭窄区)距根尖孔的距离增长。一般讲根尖区的狭窄处是牙本质牙骨质界位置，里面是牙髓，外侧是牙周组织。根尖狭窄处也称组织学根尖孔。这个位置大家一定要牢记。牙骨质的不断增生可修复炎性或生理性根吸收，对根尖诱导成型术的根尖继续生长意义都很大。二、牙周膜：

根尖周的牙周膜由呈放射状排列的成束的胶原纤维和夹杂着血管、神经、细胞等疏松结缔组织构成的。位于牙槽骨与牙骨质的间隙中，牙周膜组织通过根尖孔与牙髓联系。牙周膜有触觉感受器和痛觉感受器，所以对压力的本位感觉功能和炎症时的疼痛感觉都很敏感。病人能指清牙痛的部位。牙周膜的血运循环较丰富，三处供血源①牙槽动脉在进入根尖孔前的分支；②牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜；③牙龈血管也可分支至牙周膜。所形成的血管网能较好的清除炎性产物，对完善治疗后的根尖周能达到痊愈和恢复起到了物质保障。血运好也是牙髓治疗后的保留牙的营养的保证，死髓牙、无髓牙能长期行使咀嚼等功能就是借助牙周膜的联系和营养。淋巴系统也较丰富，在炎症时所属淋巴结可肿大、压痛。根尖周牙周膜中含牙周上皮剩余，在炎性刺激下上皮剩余细胞分化、增生形成囊肿。（了解牙周膜的几个功能：稳固、营养、助修复。)三、牙槽骨：牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨组成。固有牙槽骨又称硬骨板及筛状板是骨密度较高的一薄层，固有牙槽骨上有许多筛状小孔在牙片上呈阻射白线。炎症时可模糊、不连续吸收影象。第十章病因及发病机理引起牙髓病和根尖周病的原因很多，主要是细菌感染、物理和化学刺激、创伤和免疫反应等，而细菌感染是导致牙髓病和根尖周病的主要原因。第一节

细菌因素一致病菌在1890年Miller就证实了在人的坏死牙髓组织中有细菌的存在，对细菌的认识有一个不断深化的过程。1．炎症牙髓

炎症牙髓中的细菌无明显的特异性。细菌的种类与牙髓的感染途径和髓腔开放与否有关。牙髓炎多为龋病发展而来，炎性牙髓中分离到的细菌多为牙本质深层的一些细菌，主要是兼性厌氧菌和厌氧杆菌如链球菌、放线菌、\t"/kecheng/2013/_blank"乳杆菌和革兰氏阴性杆菌等。而牙髓炎时如果牙髓是开放的，则口腔内的许多细菌、包括真菌都能检出，但厌氧菌极少检。炎症的程度和细菌的数量和作用时间成正比。2．感染根管

即含坏死牙髓的根管。厌氧菌尤其是专性厌氧菌是感染内根管内的主要细菌，多为混合感染，其中以1-2种细菌为优势菌，较常见的优势菌有卜啉菌、普氏菌、梭形杆菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌、韦荣球菌等。卜啉菌和普氏菌是感染根管中最常见的优势菌，感染根管的优势菌常从有症状的病例中检出。研究表明，卜啉菌和普氏菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌与根尖部的肿痛、窦道形成有关。其中产黑色素普氏菌、牙髓卜啉菌与急性根尖周炎及根管内的恶臭味有密切联系。顽固根尖周炎和窦道经久不愈与放线菌有关。3．根尖周组织

在根尖周组织中，A，根尖周肉芽肿一般认为是无菌的，B，根尖周脓肿中含有细菌，如消化球菌、消化链球菌、卜啉菌、普氏菌、梭形杆菌等。二、感染途径引起牙髓感染的途径主要是龋病致牙髓感染还有牙周袋逆行感染和血源感染。根尖周的感染主要是继发于牙髓感染。（一)牙本质小管

牙本质暴露后细菌毒素可通过牙本质小管影响牙髓，当细菌侵入牙本质距牙髓＜1.1mm，毒素可进入牙髓引起炎性反应，＜0.5mm牙髓中产生明显的反应，厚度〈0.2mm时，牙髓中可以找到细菌。除了龋病外，创伤、\t"/kecheng/2013/_blank"楔状缺损、磨损、畸形等也可造成釉质破坏作用于牙本质小管。（二)、牙髓暴露

龋病、楔状缺损、磨损、\t"/kecheng/2013/_blank"牙隐裂、牙折等以及治疗不当，都可以引起牙髓直接暴露于口腔环境，细菌直接侵入引起牙髓炎或牙髓坏死。牙髓坏死的根管即成为一个含菌的感染根管，细菌也可通过根尖孔或侧枝根管扩散到根尖周引起根尖周病。（三)

牙周途径

牙周逆行感染牙髓称逆行性牙髓炎。

（四)血源感染

牙髓病途径归于引菌作用，引菌作用是指受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸引到自身所在的部位。这种现象称为引菌作用。这在临床上极为少见。当牙髓血流障碍后，因\t"/kecheng/2013/_blank"菌血症细菌可进入牙髓组织导致细菌的定居，繁殖，牙髓感染。三

致病机制细菌可产生多种有害物质，直接或间接损害牙髓组织。致病物质主要是内毒素、酶和代谢产物。（一)

内毒素内毒素存在于革兰氏阴性菌的细胞壁上，为细胞壁脂多糖，内毒素在细菌死亡崩解时释放出来，也可由活菌以细胞发泡的形式所释放，内毒素可直接毒害组织，是很强的致炎因子，可诱发炎症反应，使局部组织肿胀、疼痛以及骨吸收。可导致免疫反应加重组织损伤。感染根管和根尖周病变中的革兰氏阴性菌如卜啉菌、普氏菌、梭杆菌、类杆菌等都存在内毒素，内毒素的含量与临床症状、组织破坏程度密切关联。（二)

细菌酶细菌可释放多种破坏组织的酶类。如胶原酶、透明质酸酶和硫酸软骨素酶，破坏骨质蛋白酶、核酸酶破坏组织细胞。（三)

谢产物如氨、硫化氢、有机酸、吲哚类等毒害细胞。（四)抗原体细菌的许多成分具有抗原性，可间接导致细胞损伤。四、

牙髓和根尖周对细菌感染的反应正常组织对细菌的侵害可发生非特异性炎性反应和特异性免疫反应。目的是杀灭和清除细菌极其毒素，但这种反应也会造成组织的损伤、破坏从而加重组织的破坏。

（一)炎症反应受细菌感染的受损的细胞可释放出大量的炎性介质，如：神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、补体等，它们引起血管扩张，通透性增强，趋化中性粒细胞进入受损部位，白细胞中溶酶体的释放也导致牙髓组织的变性、坏死。（二)免疫反应细菌及其产物可以作为抗原诱发宿主的特异性免疫反应，牙髓和根尖周病变中，存在免疫球蛋白、肥大细胞、K细胞和补体，在根尖周病变中存在着大量的淋巴细胞，免疫反应在杀灭细菌的同时也可引起或加重炎症反应导致组织破坏。炎性反应和免疫反应总体上是引起了积极的效果但也有一定的副面效果存在。第二节

物理因素一、创伤创伤包括急性创伤和慢性创伤（一)

急性创伤意外碰伤、牙折、\t"/kecheng/2013/_blank"牙脱位、牙错位都可导致牙根尖周组织损伤，导致炎性反应，牙髓供血障碍，牙髓组织、坏死、发炎、退变。外伤露髓

使牙髓发炎特别注意的是医源性损伤，如拔牙时误伤邻牙，矫治力过大，根疗\t"/kecheng/2013/_blank"器械或材料超出根尖孔。（二)

慢性损伤如创伤性咬颌，磨牙症、充填物过多可使根尖周损伤以及牙髓的变性和坏死。二、温度过冷过热的温度对牙髓是不良刺激。在备洞时钻针的摩擦产热是特别要注意的。备洞产热、充填材料的抛光产热，过高的温度可使牙髓坏死。对于深龋近髓时备洞更应注意，要有高速钻喷水，用钻牙时注意力量、速度，应点状钻磨。深龋的银汞充填时应垫底。，抛光时减少热刺激。三、电流刺激如不同的金属导体产生的电流，电活力测验都可以引起牙髓的炎性反映。

四、激光瞬间的高温可使牙髓凝固、坏死。激光仪应用一定要注意安全规范。第三节化学因素一、

充填材料

有些充填材料对牙髓有较强的刺激如磷酸\t"/kecheng/2013/_blank"锌粘固剂、复合树脂都有一定的毒性作用。所以，深龋近髓的充填一定注意垫底及垫底材料的选择，氧化锌粘固粉对牙髓的直接毒性作用也是被实验证明了的。Ca（OH)2制剂的保髓作用和预防对牙髓的刺激是肯定的。所以深龋的垫底可考虑加盖一薄层Ca（0H)2。树脂充填材料与洞壁之间出现的微隙是引起牙髓刺激症状的原因之一，而且致病微生物可通过微隙作用于牙髓组织。二

酸蚀剂和粘接剂强酸蚀剂在酸蚀刻中对牙髓有刺激作用，甚至破坏作用。如果酸蚀时间很短，不会使牙髓出现明显的毒性反应，因此应掌握好用量及作用时间。三

\t"/kecheng/2013/_blank"消毒药物龋洞备洞后在充填前，\t"/kecheng/2013/_blank"应进行窝洞消毒，有些药物的毒性作用较大，如酚醛类。可考虑用刺激性小的药物如：\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇、氟化钠等。牙髓炎、根尖周炎时的用药如As、As2O3、Fc这些药物的应用都要注意用量和用药时间，以免造成化学性根尖周炎。第四节免疫因素进入牙髓和根尖周组织的抗原性物质可以诱发机体的免疫反应，导致牙髓和根尖周组织的损伤。对于根尖周病治疗效果不明显甚至加重者，提示可能与免疫的变态反应有关。另外，还有某些不明原因致牙髓或根尖周病变。如牙根内吸收和外吸收的病因不明确。第十一章

检查和诊断方法要做出正确的诊断，避免误诊和漏诊，就需要对患者进行必要的询问检查，来了解患者的病史、症状和体征。由于口腔牙齿的特殊性容易出现诊治差错。因此同学们要认真学好这一章。教学安排在实验室介绍。有几种检查简单介绍以下：1、

温度测验：冷刺激（<10℃)；热刺激（>60℃)常用方法：冷热水、热牙胶棒临床意义：①无反映—可能牙髓坏死；②敏感—牙髓正常或充血；③疼痛—牙髓炎疑似牙；

④疼痛加剧—牙髓炎患牙。注意事项：①对照；②从正常牙开始移向患牙；③自后而前；自下而上。2、活力测验：临床意义：牙髓是否有活力。注意事项：①建立导体及回流；②牙面位置③电流从小开始；④有对照牙；⑤有心脏起搏器者禁用。3、X线检查:

在口腔放射中详细讲临床意义：A用于诊断，如确定患牙、病损程度、疾病种类；B用于治疗，如了解髓腔及根管或根尖；治疗结果等。第十二章

牙髓病的分类、临床表现及诊断第一节分

类

牙髓病的常见分类方法有：病理分类、临床分类。一、按组织病理学分类1、牙髓充血：

生理性牙髓充血病理性牙髓充血2、急性牙髓炎：

（1)急性浆液性牙髓炎

急性局部性浆液性牙髓炎急性全部性浆液性牙髓炎（2)急性化脓性牙髓炎

急性局部性化脓性牙髓炎

急性全部性化脓性牙髓炎3、慢性牙髓炎

（1)慢性闭锁型牙髓炎（2)慢性溃疡型牙髓炎（3)慢性增生型牙髓炎4、牙髓坏死与坏疽5、牙髓退变

空泡性变纤维性变网状萎缩钙化6、牙内吸收二、按临床表现分

类根据临床表现和治疗预后分：1、

可复性牙髓炎2、

不可复性牙髓炎

（1)急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作)

慢性闭锁型牙髓炎（2)慢性牙髓炎

慢性溃疡型牙髓炎

慢性增生型牙髓炎（3)逆行性牙髓炎（4)残髓炎3、

牙髓坏死4、

牙髓钙化

（1)髓石（2)弥漫性钙化5、

牙内吸收三、转

归

牙髓组织为疏松结缔组织,其周围是坚硬的牙本质，一旦发炎，渗出物很难引流，感染从局部到全部牙髓。导致牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎。下面是牙髓病的转归图：

可复性牙髓炎

正常牙髓牙髓退变牙髓坏死

不可复性牙髓炎

根尖周炎牙内吸收牙髓炎的转归与机体的抵抗能力密切相关。①如果炎症轻微而牙根尖孔粗大机体的修复能力强，牙髓组织可能恢复正常；②如果炎症与抵抗能力相对平衡牙髓组织的炎症为慢性表现；③如果炎症刺激性强且持久而抵抗及修复能力差，则牙髓炎症进一步发展出现局部甚至全部的牙髓组织坏死、化脓。即而导致根尖周炎的发生。第二节

临床表现和诊断

一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis)可复性牙髓炎---是以牙髓组织血管扩张、充血为主要变化的初期炎性表现。可复性牙髓炎在经过适当的治疗后是可以使牙髓恢复正常的。但是如果炎性得不到及时控制，自然发展结局是变为不可复性牙髓炎。【临床表现】1、

冷热酸甜刺激痛，即出现短暂的疼痛反应，尤其是对冷刺激更敏感。无自发性痛。2、

检查：（1)有近髓病损，如深龋、深度楔缺、深牙周袋等。

（2)冷试验敏感，刺激痛能瞬间消失。3、

活力测验敏感。【鉴别诊断】1、

深龋：难鉴别，在龋洞处冷试验敏感，而其他部位可不敏感。刺激去除后症状不延续。2、

不可复性牙髓炎：有自发性痛；刺激痛在刺激去除后疼痛仍持续一段时间；有时有叩痛。3、\t"/kecheng/2013/_blank"牙本质过敏症：对探、触机械刺激敏感，对酸甜刺激敏感。而可复性牙髓炎主要是冷热刺激痛。二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis)不可复性牙髓炎是发生在牙髓中的局部或全部不可逆的炎性病损。临床上分为急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作)；慢性牙髓炎；残髓逆行性炎；（一)

急性牙髓炎（acutepulpitis)发病急，疼痛剧烈，一般是由慢性牙髓炎急性发作而来。也可由急性损伤、化学刺激及感染而来。急性牙髓炎绝大多数是龋病进一步发展的结果。龋洞穿髓孔被堵塞后急性发作。少部分如深龋充填后、过热刺激、外伤等发展而来。【临床表现】1．症状

急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作)的主要症状是剧烈的疼痛。疼痛的性质有四个特点：（1)自发性阵发性痛。在没受到任何刺激的情况下，患者出现剧烈的疼痛。

疼痛有发作期及缓解期。炎症初期疼痛持续时间较短，缓解期长，发作频率低；炎症加重后疼痛持续时间较长，缓解期短，发作频率高。甚至一直疼痛而没有间歇。化脓性牙髓炎时患者呈搏动性跳痛。

（2)夜间疼痛加重。牙髓炎患者往往因夜间疼而难以入眠或睡眠中疼醒。（3)温度刺激疼痛加剧。大多牙髓炎患者不敢过冷过热饮食。但牙髓炎到了化脓期，则出现‘热痛冷缓解’现象。就诊时患者可能带着凉水来，不停地用凉水漱口，以尽量缓解牙痛症状。（4)疼痛难定位。一般患者告诉你这一片疼，能分清前后上下牙痛。但经常弄错。疼痛常呈放射性疼或牵涉疼。是沿三叉神经的第二支和第三支分布区域放射至同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。不会放射到对侧。2检查（1)有近髓的深龋或牙体硬体组织损坏、或深牙周袋。（2)可探及穿髓孔并有明显的探痛。化脓性牙髓炎时可有脓性分泌物自穿髓孔处溢出。（3)叩诊：一般没叩痛。晚期牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作者炎症可累及根尖周而有垂直叩痛。（4)温度测验：冷或热试验检查，患牙出现疼痛或使疼痛加剧。温度刺激去除后，患牙疼痛仍持续一段时间。（5)电活力测验：早期牙髓炎敏感；晚期牙髓炎则迟钝。【诊断要点】患牙位置确定最重要。1、

典型的疼痛特点。2、

有牙体近髓损坏或深牙周袋。3、

温度试验等敏感【断鉴别诊】\t"/kecheng/2013/_blank"三叉神经痛：有“板机点”疼时很短，白天发作。温度试验阴性1、

\t"/kecheng/2013/_blank"龈乳头炎：为持续性胀；痛能定位。龈乳头肿痛。可见\t"/kecheng/2013/_blank"食物嵌塞。急性\t"/kecheng/2013/_blank"上颌窦炎:

有具体部位的疼痛；累及多牙；上颌窦表面区有触压疼；可伴有鼻塞\t"/kecheng/2013/_blank"头痛脓涕。（二)慢性牙髓炎chronicpulpitis慢性牙髓炎是临床上最常见的牙髓炎，它的临床症状不很明显，因此常误诊。【临床表现】慢性牙髓炎一般没有剧烈的疼痛症状而是有轻度的阵发性隐痛或钝痛。病史较长、温度刺激痛，可有急性牙髓炎病史。患者可自确定患牙，检查可有叩痛。其分三型：1．慢性闭锁性牙髓炎（1)症状：1)较长时间的冷热刺激痛症状；2)可无明显的自发痛；3)可有患牙剧烈疼痛史。（2)检查：1)可见深龋等近髓的牙硬组织损坏。2)没有穿髓孔。3)患牙感觉及反应较迟钝：探痛不明显；电活力及温度测试反应迟缓。

4)叩诊±2、慢性溃疡性牙髓炎（1)症状：1)较明显的温度刺激痛；2)多无自发性痛；3)食物嵌入性痛。（3)检查：1)可见深龋等近髓的牙硬组织损坏。2)见或探及穿髓孔，深探诊剧烈疼痛。3)温度测试敏感。4)叩诊（-)或不适。3、慢性增生性牙髓炎（1)

症状：1)无自发性痛；有食物触及性痛。2)长时间不敢用患牙咀嚼（2)

检查：1)青少年患者；2)患侧牙\t"/kecheng/2013/_blank"牙石较多；3)见牙髓息肉，并有较明显的探痛；探诊易出血；（3)

鉴别诊断：与牙龈息肉及牙周膜息肉相鉴别：牙髓息肉

是牙髓增生物，出自穿髓孔，蒂在穿髓孔处，探痛较明显。牙龈息肉

是邻间牙龈乳头的增生物，蒂在牙龈上，探痛不明显。牙周膜息肉

发生在后牙根分岔处髓室底穿通孔处，因牙周膜增生通过髓室底而形成。见讲义P-197图12-2【诊断要点】1、

可以定位患牙。有长期冷、热刺激痛病史和/或自发痛。2、

可查到近髓的深龋或其他牙体硬组织病损。3、

温度试验异常。4、

叩诊可有轻痛、不适感。【鉴别诊断】1、

深龋

①无自发性痛症，②温度试验常表现为只在龋洞处试验有敏感，且刺激过后症状即消失。③叩诊（－)。④无穿髓孔。而慢性牙髓炎可有自发痛史；温度试验过后痛要持续稍许；叩诊可有轻度疼痛。④可有穿髓孔。2、

可复性牙髓炎

①无自发性痛症；②叩诊（－)。③无穿髓孔。3、

干槽症

近期拔牙史；呈持续性剧疼；拔牙处牙槽窝感染表现。（三)残髓炎

residualpulpitis残髓炎

是原已治疗的牙齿里残留的少量根髓或有未经治疗的遗漏根髓所发生的炎症，属于慢性牙髓炎。【临床表现】1、

症状

有慢性牙髓炎的症状：①自发性钝痛；及轻度的放射性痛；②温度刺激痛；③多有轻度咬合痛。2、

检查

①患牙有治疗表现。②强温度试验可有迟缓性轻痛。③叩诊（＋)或（±)④根管内探痛。【诊断要点】1、

有牙髓治疗史及牙髓炎症状2、

强温度试验\t"/kecheng/2013/_blank"/yishi/可有迟缓性轻痛及叩痛。3、

有根管内探痛。（四)逆行性牙髓炎

retrogradepulpitis逆行性牙髓炎

即牙周炎的深牙周袋内细菌及毒素经根尖孔或侧支根管、副根管等逆行进入牙髓致牙髓组织炎症。可为慢性炎症，也可为急性炎症。【临床表现】1、

症状

（1)慢性或急性牙髓炎的表现；（2)牙周炎病史及表现如牙松动、牙移位、牙周袋溢脓；

（3)有咀嚼痛。2、

检查

（1)牙周炎表现如深牙周袋或牙根暴露、牙松动、牙龈肿痛溢充血等（2)没有深龋或其他近髓病损。（3)温度试验可有同一牙内不同牙根的不同反应：有的敏感、有的迟缓有的正常，这与每个牙根的牙髓生活状况相关。（4)叩诊：（＋)～（＋＋)

（5)牙周炎牙片影象。【诊断要点】1、牙周炎病史。2、牙髓炎症状。3、牙周炎表现。4、无牙硬组织的近髓病损。三牙髓坏死

pulpnecrosis牙髓坏常

由各型牙髓炎发展而来。另外，外伤、充填材料的刺激、正畸加力过大、修复预备牙体磨牙过多、磨牙产热过高等，都可导致牙髓坏死发生。

牙髓坏死后如没得到及时治疗常发展成根尖周炎。【临床表现】1、症状

一般无疼痛症状，常以牙体变色原因就诊。问病史：患牙可有牙痛史、外伤史、补牙史、矫正史、修复史等。牙变色的原因？——髓腔内血红蛋白分解产物沉积在牙本质小管内的结果。2、检查

（1)

可见深龋牙折牙变色牙周炎牙充填物等。（2)

牙冠变色，呈暗黄色或灰色，没有光泽。（3)

牙龈无根尖来源的窦道（4)

叩诊（－)～（±)（5)

活力测验无反应。（6)

牙片示根尖区无明显异常。【诊断要点】1、

牙冠变色2、

活力（－)3、

无症、叩（－)、牙片无异常。【鉴别诊断】慢性根尖周炎

可有根尖原性瘘管；牙片示根尖区炎性病变可确诊。四、牙髓钙化pulpcalcification牙髓在血循环发生障碍时，出现\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良钙盐沉积现象。牙髓钙化形式有两种：结节性钙化为髓石；弥漫性钙化为局部性或全部牙髓钙化。牙髓钙化见于\t"/kecheng/2013/_blank"牙外伤、盖髓术、活髓切断术、老年人。【临床表现】1、症状

大多无疼痛症状，极少数人有自发性、放射性痛类似牙髓炎，但没有温度刺激性痛。2、检查⑴

牙髓活力一般差。⑵

温度试验无异常。⑶

X线示：髓室内可见颗粒状高密度阻射影象；或见根管透射线消失影象。【诊断要点】1、X线检查可确诊。2、外伤及治疗史（盖髓术、活切术)过度磨耗牙、年迈者。3、有症状者在排除其他疾病后，经牙髓治疗症状消失可确诊。4、牙髓炎等疾病而合并牙髓钙化时，牙髓钙化不做单独诊断。【鉴别诊断】三叉神经痛

有扳机点

X线（－)牙内吸收

internalresorption牙内吸收

是指牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞吸收牙本质，造成髓腔内壁破坏吸收，严重者致病理性牙折。

牙内吸收的原因还不清楚，常发生于牙外伤、牙再植及保髓治疗（盖髓术、活切术)后的患者。【临床表现】1、症状

一般无症状。偶有牙髓炎症状。2、检查（1)牙冠可透红；（2)髓活力可降低（3)X线片示：髓腔内有局部吸收透射影象，重者见牙根折断线。见图12-3P201【诊断要点】X线片或牙冠透红可确诊第十三章

根尖周病的临床表现及诊断概述

根尖周病

是指发生在根尖周组织的炎症性疾病。它常继发于牙髓炎。牙髓内的细菌及其毒素牙髓坏死产物等通过根尖孔作用于根尖周组织，导致根尖周炎性病变。根尖周的病变程度跟毒力与修复能力的抗衡相关：当毒力强而抵抗及修复能力弱时，病变呈急性表现；而毒力弱抵抗及修复能力强时，病变呈慢性表现，有时呈增生性表现。根尖周组织有很强的修复再生能力。当髓腔内的病原刺激物祛除或适当处理后根尖周的病变组织可以愈合。分类

按病理和临床表现分为：1、

急性根尖周炎：（1)急性浆液性根尖周炎；（2)急性化脓性根尖周炎。

1)、根尖脓肿

2)骨膜下脓肿

3)黏膜下脓肿2、

慢性根尖周炎：（1)根尖周肉芽肿（2)根尖周囊肿（3)慢性根尖周脓肿（4)根尖周致密性骨炎

转归

慢性与急性根尖周炎间以及各分型间有相互转换关系。见图：根管内致病微生物根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎

根尖周肉芽肿急性化脓性根尖周炎

慢性根尖周脓肿

\t"/kecheng/2013/_blank"蜂窝织炎颌骨骨髓炎

根尖周囊肿第一节

急性根尖周炎acuteperiapicalperiodontitis急性根尖周炎是根尖周组织发生的从牙周膜浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。病变由轻到重、范围由小到大。病变高峰时有局限性骨髓炎，严重者可发展为颌骨骨髓炎。在不同的发展阶段表现出各自的特点，其应急处理也有区别。急性根尖周炎大多是由牙髓炎继发而来。感染物质通过根尖孔作用于根尖周组织，导致根尖周组织发生炎症，少数由\t"/kecheng/2013/_blank"牙周病、外伤引起。急性根尖周炎的早期为：急性浆液性牙髓炎。一、

急性浆液性根尖周炎【临床病理】根尖周的牙周膜出现血管扩张、充血、渗出，局部组织水肿白细胞增多；牙骨质及牙槽骨尚未明显改变。急性浆液性根尖周炎的病程很短，如果细菌毒力性强抵抗力弱局部引流不畅则很快发展成急性化脓性根尖周炎；反之，毒力弱抵抗力强引流通畅，则转变成慢性根尖周炎。【临床表现】1、

症状

咬和痛。这是它最主要的症状。

患牙早期只有不适、发木、胀感及早接触；无痛或微痛，加力咬牙症状能缓解；病变继续发展，根尖周渗出物增加，则病人症状加重。出现：自发性持续性钝痛、咬合时疼痛不能缓解反而加重，因而不敢咀嚼；能指明患牙。2、检查

（1)见龋坏或其他牙硬组织病或深牙周袋。牙变色。（2)牙髓活力检测一般无反应（3)叩痛（＋)～（＋＋)；牙龈根尖区触压轻痛（4)牙松动Ⅰ。（5)X线：根尖周无明显异常。【诊断要点】1、

咬合痛症状。2、

叩痛及扪诊轻痛不适感。3、

牙髓病史、外伤史等。二、急性化脓性根尖周炎

急性化脓性根尖周炎习惯上也称急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿。【临床病理】急性化脓性根尖周炎多由急性浆液性根尖周炎发展而来；也可以由慢性根尖周炎急性发作引起。在根尖区可见化脓性变，根尖周组织有大量白细胞尤其是中性粒细胞浸入，组织坏死液化形成脓液。初期，脓液剧局限在牙槽窝内。这一阶段称阶根尖脓肿段。如果这时未得到及时引流，脓液会通过三种方式排脓。

1通过骨髓腔突破骨膜、黏膜、或皮肤向外排脓。炎性细胞自根尖周迅速向外围扩散，脓液穿过骨松质到达骨皮质，脓液再通过骨皮质的营养孔流到骨膜下，骨膜是很坚韧致密的，不易很快穿通，因而脓液在此滞留。此阶段称骨膜下脓肿；骨膜下脓肿阶段脓腔的压力不断增高，最后终于穿破骨膜到达黏膜下或极少情况下的皮肤下，形成黏膜下脓肿或皮下脓肿。见图13-2P205；最后黏膜或皮肤破溃脓液排出，急性炎症缓解，过度到慢性炎症。这是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程。常伴有颌面部蜂窝织。脓液排口部位与根尖位置及骨密度、骨厚度相关：临床上可见到4种排脓途径：（1)穿过骨壁突破黏膜。这种最多。脓瘘大多在根尖区的唇颊侧牙龈上，上后牙的腭根则多排脓到腭侧。（2)穿过骨壁突破皮肤。少见。偶见颏瘘、颊瘘、面瘘。（3)突破上颌窦壁。（4)突破鼻底黏膜。

2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓。最好，损伤最小，痛苦最少，预后好。其排出条件----、根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损。

3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓。最差。常见于牙周病患者

【临床表现】

1、根尖脓肿（1)

症状：自发性、持续性、剧烈跳痛。牙伸长感。咬合剧痛而不敢对合（2)

检查：叩痛（＋＋)～（＋＋＋)松动度Ⅰ0～Ⅱ0根尖部牙龈充血、轻压痛相应区淋巴结可肿痛

2、骨膜下脓肿（1)

症状：最明显，为持续性更剧烈搏动性跳痛。压力高疼痛重。休息差。牙伸长；可伴有全身症状：如体温升高、乏力。（2)

检查：1)

倦态低烧。可有面容改变、张口受限。2)

叩痛（＋＋＋)、牙松、龈红肿、移行沟变浅、触有深处波动感。

3、粘膜下脓肿（1)

症状：较前明显痛轻：自发痛、咬合痛、全身症状均缓解。（2)

检查：叩痛（＋)、牙松Ⅰ0。龈肿胀局限，触诊波动感明显。【诊断要点】

1、疼痛特点：自发性持续性疼，能定位，咬合痛。2、叩痛明显。4、

牙龈肿痛。急性化脓性根尖周炎的三个阶段既有联系又有区别；炎性过程是连续的，症状变化液有过度，同时应急处理的方法也接近。但是发展到一定程度就有了从量变到质变的结果。【鉴别诊断】与\t"/kecheng/2013/_blank"牙周脓肿鉴别。急性牙周脓肿是由于牙周炎晚期患牙的深牙周袋内的炎性脓液得不到引流而储留形成的。鉴别要点见表13-1P209急性化脓性根尖周炎与急性牙周脓肿的鉴别：鉴别点急性化脓性根尖周炎急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期\t"/kecheng/2013/_blank"牙体缺损史、牙痛史、牙髓治疗史牙周病史牙体情况深龋、近髓牙缺损、修复体多牙体完整牙髓活力多无多有牙周袋无深、迂回曲折疼痛程度重较轻脓肿部位近根尖部近龈缘脓肿范围较弥散局限于牙周袋壁牙松动度较轻、治愈后恢复稳定明显消肿后仍很松叩痛较重较轻X线片表现无明显异常、根尖区可有阴影牙槽骨脊破坏、可有骨下袋病程较长、脓液自根尖周向外排出的时间约五六天较短、约三四天第二节

慢性根尖周炎

chronicperiapicalperiodontitis慢性根尖周炎

是指根尖周组织慢性炎症反应，表现为炎症性肉牙组织的形成和牙槽骨的破坏。它没有明显的疼痛症状。这种损害经适当治疗后是可以被修复的。

慢性根尖周炎有四种形式：慢性根尖周脓肿；根尖周肉芽肿；根尖周囊肿；根尖周致密性骨炎。一、慢性根尖周肉芽肿periapicalgranuloma慢性根尖周肉芽肿是慢性根尖周炎的主要病变类型。它是根尖周组织受到轻微的感染刺激后的一团炎性肉芽组织。【临床病理】

肉芽组织中有慢性炎症细胞浸润主要是淋巴细胞和浆细胞，周围有破骨细胞。肉芽组织中含有大量的淋巴细胞和成纤维细胞。毛细血管在病变活动期增多，接近纤维化时减少。肉芽组织周围有纤维性被膜包饶，根尖周肉芽肿与根尖连接较紧密而与牙槽骨接合较松，所以在拔牙中常随牙根尖一块摘除。【临床表现】1.一般无症状可有咀嚼乏力；2.常有深龋、牙变色、3.活力丧失4.叩痛（－)～（±)5.X线：诊断主要依据牙片。围绕根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区二、慢性根尖周脓肿chronicperiapical\t"/kecheng/2013/_blank"abscess慢性根尖周肉芽肿中央的细胞坏死、液化形成脓液，即为慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿也可以由急性化脓性根尖周炎转化而来。【临床病理】

根尖周有脓肿，其周围有明显的骨吸收和肉芽组织形成。【临床表现】

与根尖周肉芽肿的1、2、3、4条基本相同；可有窦道口。5、

牙片示：根尖部透射区不规则边界模糊。其周围的骨质也较疏松。三、慢性根尖周囊肿periapicalcyst慢性根尖周囊肿

可由慢性根尖周脓肿或慢性根尖周肉芽肿发展而来。【临床病理】慢性根尖周囊肿由囊壁和囊腔构成。囊壁内层为上皮组织、外层是由致密的纤维组织；囊腔里有囊液；囊液为浆液性、清澈的黄褐色的液体。内含胆固醇结晶体。囊肿外围的牙槽骨是一层致密骨。【临床表现】前4条与上同。囊肿大了外层骨壁可有乒乓球感；邻牙可移位。6、

牙片示：圆形透射区、边界清、周围见阻射白线

四、根尖周致密性骨炎periapicalcondenseosteitis根尖周致密性骨炎

在受到轻微、缓和及长期的刺激后根尖周组织产生的骨质增生反应。是一种防御性反应。【临床病理】根尖周的牙槽骨增生、骨小梁密度增高。有少量慢性炎细胞浸入。【临床表现】无症状。只有牙片见根尖周高密度阻射线。第四章疾病的治疗第三节牙髓病和根尖周病的治疗对牙髓病和根尖周病患牙的治疗前，首先应对病例进行全面分析，了解患者及患牙的情况，从而制定有效的治疗方法。

病历分析治疗牙髓病或根尖周病前要进行病历分析，了解患者的状态和患牙的情况，确定治疗的必要性和可行性，简述治疗过程、诊次，让患者知情及选择治疗方案，取得患者的配合。一、患者状态生理状态1、年龄：对于儿童，要做好耐心工作、控制拒绝行为；对于老年患者，由于他们的反应及修复能力较差，行动就诊不便，操作更要细心；也要注意牙的增龄性变化，如牙髓钙化、髓腔变小、根管变细等。2、全身性疾病：如心血管疾病、出血性疾病、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、免疫力低下等患者的牙病治疗一定要慎重；孕妇患者以解除牙痛症状为阶段性治疗。心理状态有些病人由于惧怕疼痛或治疗器械等而在治疗是表现出行为异常。对这些病例，医生应尽量安慰他们以取得他们的合作。对于那些经常不按时间复诊的患者则应告知这将影响患牙的治疗效果。二、患牙状态在牙髓治疗前，要了解患牙的状态，以判断牙髓治疗的难度，确定治疗的可行性，选择合适的治疗方法。牙解剖状态1、牙的长度：正常恒牙的长度为：前牙为19-25mm；后牙为18-20mm。对于＞25mm或＜15mm的牙为异常牙。2、根管的形状：根管过度弯曲患牙、根管过细的后牙根管治疗应选择抗弯曲的器械。髓腔钙化时增加根疗难度，根尖尚未发育完成的患牙选做根尖诱导成形术。3、根管数目：要注意根管的变异，注意找全患牙的根管。要仔细查看髓腔、认真读牙片以更准确的掌握牙根状况。4、牙周病患牙预后相对较差，松动Ⅲ°度者建议拔除。牙的位置1、后牙因牙根复杂，根管口的可视性差，治疗越困难。牙齿倾斜移位也可增加治疗的难度。2、要了解治疗牙邻近的组织结构。如上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。3、其他情况：如患牙的保留价值；患牙的修复需要；既往治疗史；经济承受能力；复诊就医难度等都要考虑。

术前准备术前谈话治疗前应把治疗计划向患者详细交待，包括治疗的方法、治疗次数、治疗费用等，以征的患者的同意，使患者配合治疗。器械的准备器械盘、高低速手机、各种钻针、扩大针、根管挫、光滑髓针、拔髓针、挖匙、充填器等。牙髓治疗中要使用许多小器械，而且更换频繁。器械的消毒1、\t"/kecheng/2013/_blank"戊二醛消毒液浸泡：各种小器械：钻针、扩大针、根管挫、光滑髓针、拔髓针等放在盛有戊二醛消毒液的器皿中，用过更换下来的小器械随时浸泡在另一戊二醛消毒液器皿中待清洗消毒后再使用。2、高温高压灭菌：各种器械都可用高温高压灭菌消毒。特别强调的是要人手一机。特别提醒术者要做好随时正确洗手，更换消毒手套，戴好帽子、口罩，保持好工作区的卫生。无痛技术牙髓组织富含神经