正常分娩技术及产科急救与转诊课件

正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊兰州大学第一医院妇产科正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊兰州大学第一医院妇产科一、正常分娩技术规范CompanyLogo一、正常分娩技术规范2分娩定义：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。影响分娩的因素：产力产道胎儿精神心理因素CompanyLogo分娩定义：Compa3

产力子宫收缩力：节律性对称性极性缩复作用

腹肌及膈肌收缩力

肛提肌收缩力CompanyLogo

产力Company4产道骨产道：

骨盆入口平面骨盆各平面及其径线

中骨盆平面

骨盆出口平面

骨盆轴骨盆轴与骨盆倾斜度

骨盆倾斜度软产道：CompanyLogo产道Company5骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：平均值约为11cm入口横径：平均值约为13cm入口斜径：平均值约为12.75cm

CompanyLogo骨盆入口平面Comp6中骨盆平面前后径：平均值约为11.5cm横径(坐骨棘间径):平均值约为lOcm，CompanyLogo中骨盆平面Compa7骨盆出口平面出口前后径:平均值约为11.5cm出口横径(坐骨结节间径):平均值约为9cm出口前矢状径:平均值约为6cm出口后矢状径:平均值约为8.5cm

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。CompanyLogo骨盆出口平面若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之8骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度CompanyLogo骨盆轴与骨盆倾斜度C9产道软产道

子宫下段的形成

—生理性缩复环

宫颈的变化

宫颈管消失宫口扩张

骨盆底、阴道及会阴的变化

CompanyLogo产道Compan10胎儿胎儿大小

胎头径线双顶径(BPD):9.3cm枕额径：11.3cm枕下前囟径：9.3cm枕颏径：12.5cm。胎位胎儿畸形

前囟后囟CompanyLogo胎儿前囟后囟Co11枕先露的分娩机制衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。CompanyLogo枕先露的分娩机制衔接：www.themegallery.co12俯屈CompanyLogo俯屈Compan13

内旋转CompanyLogo内旋转Com14仰伸CompanyLogo仰伸Compan15复位及外旋转CompanyLogo复位及外旋转Comp16胎肩娩出CompanyLogo胎肩娩出Com17先兆临产及临产的诊断先兆临产：假临产胎儿下降感见红

临产的诊断：

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

CompanyLogo先兆临产及临产的诊断先兆临产：www.themegaller18总产程及产程分期总产程：指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程：

又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程：

又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。CompanyLogo总产程及产程分期总产程：www.themegallery.c19第一产程的临床经过及处理临床表现：

1.规律宫缩

2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂CompanyLogo第一产程的临床经过及处理www.themegallery.c20处理观察子宫收缩观察胎心宫口扩张及胎头下降——产程图胎膜破裂精神安慰测血压饮食活动与休息排尿与排便肛门检查阴道检查CompanyLogo处理观察子宫收缩www.themegallery.co21第二产程的临床经过及处理临床表现：自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠CompanyLogo第二产程的临床经过及处理www.themegallery.c22处理密切监测胎心指导产妇屏气接产准备接产会阴撕裂的诱因:

会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口CompanyLogo处理密切监测胎心www.themegallery.23接产步骤：会阴切开指征:

会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术会阴切开术:

包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。CompanyLogo接产步骤：Compa24第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种:

（1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式CompanyLogo第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象：www.themega25处理新生儿处理

清理呼吸道阿普加评分处理脐带处理新生儿

协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血CompanyLogo处理新生儿处理26CompanyLogoCompanyLo27

二、产科急救与转诊CompanyLogo二、产科急救与转诊www.themegallery.c28妊娠高血压疾病-子痫前期子痫前期的诊断轻度：

Bp≥140/90mmHg妊娠20周后出现蛋白尿≥300mg/24h或＞1+(试纸法)伴上腹部不适、头痛等症状。CompanyLogo妊娠高血压疾病-子痫前期子痫29子痫前期的诊断重度：

Bp≥160/110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或＞2+(试纸法)血肌酐＞106μmol/L或较前升高血小板＜100×10~9/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍持续性上腹不适CompanyLogo子痫前期的诊断重度：30子痫前期的处理流程子痫前期评估母体及胎儿情况*孕周≥38w*孕周≥34w*重度子痫前期*胎膜已破/临产*胎儿监测异常*重度羊水过少*胎儿生长受限分娩<23w重度轻度*

住院/门诊处理*

评估母体及胎儿情况*母体/胎儿情况恶化*≥38周*胎膜已破/临产*糖皮质激素*抗高血压治疗*每天评估母体及胎儿情况*34周分娩*糖皮质激素*48h后分娩22~23w33~34wCompanyLogo子痫前期的处理流程子评*孕周≥38w分娩<231重度先兆子痫治疗解痉治疗降压治疗扩容治疗利尿治疗适当时期终止妊娠CompanyLogo重度先兆子痫治疗解痉治疗www.themegallery.c32负荷剂量维持疗法缓慢静脉注射不少于5分钟最好10-15分钟滴注速度为每小时1g硫酸镁

在上次惊厥或分娩后持续24小时硫酸镁(4g)

静脉注射硫酸镁(10g)加入1000ml生理盐水静脉滴注

解痉治疗—硫酸镁静脉注射疗法CompanyLogo负荷剂量维持疗法缓慢静脉注射在上次惊厥或分解痉治疗—硫酸镁静33负荷剂量维持疗法硫酸镁（4g）静注

硫酸镁(10g)肌注深肌肉注射每侧臀部5g缓慢静注时间不少于5分钟

深肌肉注射每4小时每侧臀部2.5g在上次惊厥或分娩后持续24小时

硫酸镁(5g)肌注解痉治疗—硫酸镁肌肉注射疗法CompanyLogo负荷剂量维持疗法深肌肉注射硫酸镁解痉治疗—硫酸镁肌肉注射疗法34硫酸镁使用注意事项硫酸镁总量：25-30g/d肌注副作用＞静注，28%：5%，但效果一样尿量≥25ml/h（或4h＞100ml）膝腱反射存在呼吸≥16次/分备葡萄糖酸钙1gIV抢救用肾功能不全时要减量或停药有条件定时监测Mg2+浓度（治疗剂量的血中镁离子浓度为2.0-3.0mmol/L）CompanyLogo硫酸镁使用注意事项硫酸镁总量：25-30g/dwww.the35降压治疗降压药指征：用于重度先兆子痫血压过高：≥160/110mmHg，使血压维持在≥140-150/90-100mmHg如有慢性高血压，孕前期已用者，则妊娠期继续使用降压药的选择：不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用血管紧张素转换酶拮抗剂（ACEI）如卡托普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用肼屈嗪、拉贝洛尔等CompanyLogo降压治疗降压药指征：www.themegallery.36利尿治疗对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在有指征时方给予利尿治疗：脑水肿时必须利尿；心衰及肺水肿时必须利尿，利尿可减轻心脏负荷；出现肾功能衰竭少尿时，利尿可改善肾皮质血流量；全身严重性水肿时对高血容量子痫前期，慢性肾炎必须利尿医源性输液过量引起肺水肿者；

首选速尿CompanyLogo利尿治疗对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在37适当时期终止妊娠妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。妊娠期高血压疾病经系统治疗24-48h，病情无好转继续恶化者，孕周达32周即可考虑终止妊娠。子痫抽搐被控制后，6-12h可终止妊娠，以免再次发生抽搐。妊娠期高血压疾病出现胎儿窘迫，估计胎儿出生后能存活者应终止妊娠CompanyLogo适当时期终止妊娠妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。www38妊娠高血压疾病—子痫

子痫的诊断子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

CompanyLogo妊娠高血压疾病—子痫子痫的39子痫抢救流程了解病情及用药情况、测量神志、BP、P、R、T、瞳孔大小、对光反射反射、病理反射、查宫高、胎心、宫缩情况、胎儿情况、。查血尿Rt、肝肾功、电解质、记出入量使用硫酸镁左侧卧位、吸氧、吸痰、防声光刺激、防坠床、上开口器防唇舌咬伤如院外未用药：1、25%硫酸镁16ml+5%GS20ml静脉推注>5min；2、25%硫酸镁20ml+2%普鲁卡因2ml深部肌注，（20min后仍抽搐时可加用）3、25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴2g/h，监腱反射、R、尿量，备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒院外已用硫酸镁静推或肌注：25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴1.5-2g/h防感染其他药物治疗平均动脉压≥128mmHg或舒张压≥100mmHg予降压药降颅压20%甘露醇250ml如心肾功能不好，则速尿20-40mg，可6h重复冬眠一号1/3量加管地塞米松10mg加管地西泮10mm静脉点滴（速度>5Min）或肌内注射病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠CompanyLogo子痫抢救流程了解病情及用药情况、测量神志、使用硫酸镁左侧卧位40CompanyLogoCompanyLo41妊娠早期出血主要包括：流产异位妊娠葡萄胎等妊娠早期阴道出血诊断处理流程图（见下图）CompanyLogo妊娠早期出血主要包括：www.themegallery.co42临床拟诊；阴道出血腹部及盆腔检查；宫口关闭否：腹部压痛生命体征不平稳手术治疗生命体征平稳快速静脉补液HCG(+)无孕囊HCG(+)超声见孕囊HCG(+)超声示雪花样光点超声扫描血清HCGHCG(-)无孕囊（未妊娠）停经8w后未见胎儿肢体及胎心搏动见胎儿肢体见胎心搏动HCG定量吸刮(葡萄胎)停经<5w观察(先兆流产)吸刮(胎儿死亡)吸刮腹腔镜或剖腹探查术(宫外孕)据临床症状的轻重在后穹窿穿刺后观察或行剖腹产探查术停经>5wCompanyLogo临床拟诊；阴道出血生命体征不平稳手术治疗生命体征平稳快速静脉43妊娠晚期出血主要包括：

前置胎盘胎盘早剥前置血管等CompanyLogo妊娠晚期出血主要包括：www.themegallery.c44妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断与发病有关因素腹痛阴道出血子宫B超检查胎盘检查重型胎盘早剥常合并妊高症与外伤剧烈内或外出血，全身情况与外出血量不成正比硬入板状，子宫较妊娠月份大有胎盘后血肿胎盘早剥处有血块压迹前置胎盘经产妇多见无外出血，全身情况与出血量成正比软，子宫与妊娠月份一致胎盘位于子宫下段或宫颈内口胎膜破口据胎盘边缘<7cm先兆子宫破裂有梗阻性分娩或剖宫产史随宫缩阵发性加剧少量阴道出血，可有血尿可有病理性缩复环，子宫下段有触痛无特殊变化无特殊变化前置血管帆状态盘或副叶胎盘无外出血，全身情况与出血量成正比正常可发现尚未破裂的异常血管或偶可探及副叶胎盘或双叶胎盘常见帆状态盘或副叶胎盘CompanyLogo妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断与发病有关因素腹痛阴道出血子宫B45ABCs和母体复苏:侧卧位，2条大的静脉通路，补晶体液，必要时补充血液FFP、冰冻血浆或PLT母体评估：着重于病史采集和体格检查、实验室检查：全血细胞计数(CBC),血型和交叉配血。必要时查PT、PTT,纤维蛋白原，D-二聚体。胎儿评估：胎儿监测，核对孕龄令人不放心的胎心率：会诊，紧急分娩有无大面积胎盘剥离的体征/症状/提示？有无根据超声或病史记录排除前置胎盘:有前置胎盘情况下只能用窥具检查;除外前置胎盘后可行阴道指诊用多普勒/超声评估胎儿是否存活？轻或中度的早剥：入院前置胎盘：入院下生殖道病变：必要时请会诊血液系统病变：会诊血管前置：紧急分娩未发现明确原因：会诊考虑入院胎儿存活：紧急分娩，纠正凝血异常维持尿量胎儿死亡：经阴道分娩纠正凝血异常维持尿量妊娠晚期出血中孕期和晚孕期出血的处理流程图CompanyLogoABCs和母体复苏:母体评估：胎儿评估：有无大面积胎盘剥离的46CompanyLogoCompanyLo47分娩期并发症

子宫破裂临床表现先兆子宫破裂病理缩复环烦躁、血尿、宫缩频强、FHR不清子宫破裂完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休克征象、阴道鲜血不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出血，FHR不规则CompanyLogo分娩期并发症子宫破裂临床表现48子宫破裂的处理先兆子宫破裂抑制宫缩尽快CS子宫破裂抢救休克，尽快手术手术方式：破裂口修补术，子宫次全切除术，子宫全切除术抗生素CompanyLogo子宫破裂的处理先兆子宫破裂www.themegallery.49脐带异常脐带长度异常脐带长度30cm为过短；导致胎儿窘迫、胎盘早剥、产程延长；处理：吸氧，CS脐带长度100cm，过长脐带缠绕脐带绕颈一周最多，常见占分娩总数的20%表现：胎先露下降受阻，胎儿窘迫、NST变异减速，超声颈部血流信号，U形或W形压迹加强监护，发现胎儿窘迫，及时吸氧、处理，必要时CSCompanyLogo脐带异常脐带长度异常50脐带异常脐带打结脐带假结：危害不大脐带真结：FGR、死胎脐带扭转脐带过度扭转，胎儿缺氧、死胎脐带附着异常胎盘边缘为球拍状胎盘，一般不影响脐带帆状附着，常伴单脐动脉，FGR前置血管，如破裂致胎儿死亡单脐动脉常伴其他畸形，结局多为早产、流产、胎死宫内CompanyLogo脐带异常脐带打结Co51脐带异常脐带先露胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧脐带脱垂胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外原因：胎位异常、胎头高浮、早产、羊水过多、球拍状胎盘或低置胎盘、脐带过长处理抬高臀部，抑制宫缩，监测胎心，CS预防宫缩间歇期人工破膜，羊水多者高位破膜CompanyLogo脐带异常脐带先露Co52羊水栓塞临床特点起病急骤，来势凶险，分娩过程中，短时间内引起心衰、休克、死亡三阶段心肺功能衰竭和休克：寒战、呛咳、气急、烦躁发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克DIC引起出血：大量阴道流血、血液不凝、切口渗血、皮肤粘膜、消化道、泌尿道出血急性肾功能衰竭：无尿、少尿、尿毒症CompanyLogo羊水栓塞临床特点Co53羊水栓塞诊断临床表现存在诱因，出现寒战、呛咳、气急、烦躁、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克、大出血、凝血功能障碍辅助检查血涂片：找到羊水中有形物质胸片：双肺弥散点片状浸润影心功能：ECG、UCG右房、右室扩大尸检：肺水肿、肺出血、血管组织中找到羊水中有形物质，心脏内血液不凝固CompanyLogo羊水栓塞诊断临床表现54羊水栓塞处理-1改善低氧血症保持呼吸道通畅：面罩给氧、气管插管正压给氧、气管切开解除肺动脉高压罂粟碱3090mg+50%GS2040ml，慢推阿托品1mg+5%GS10ml，静推，每1530分一次氨茶碱250mg+25%GS10ml，慢推酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，静滴抗过敏肾上腺皮质激素氢化可的松5001000mg，200mg慢推，余量静滴地塞米松20mg+25%GS，静推然后20mg+510%GSml，静滴CompanyLogo羊水栓塞处理-1改善低氧血症www.themegallery55羊水栓塞处理-2抗休克补充血容量：新鲜血、血浆升压药多巴胺1020mg+510%GS250ml，静滴间羟胺2080mg+510%GS250500ml，静滴纠正心衰毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，静推纠正酸中毒5%碳酸氢钠250ml，静滴CompanyLogo羊水栓塞处理-2抗休克www.themegallery.co56羊水栓塞处理-3防治DIC肝素钠：早期高凝状态，用量为0.51.0mg/kg体重2550mg+0.9%NS100ml，静滴1小时，然后2550mg+5%GS200ml，慢滴抗纤溶药物氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后维持1g/h氨甲苯酸0.10.3g+5%GS/NS20ml，慢推氨甲环酸0.51.0g/次+5%GS100ml，静滴CompanyLogo羊水栓塞处理-3防治DICwww.themegallery.57羊水栓塞处理-4预防肾衰注意尿量，甘露醇或速尿预防感染产科处理CS阴道助产子宫切除术CompanyLogo羊水栓塞处理-4预防肾衰www.themegallery.c58产后出血定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。原因子宫收缩乏力全身因素：紧张、镇静剂产科因素：产科并发症子宫因素：肌瘤、手术史胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残留软产道裂伤：外阴弹性差、急产、产力强、助产操作不规范、会阴缝合问题凝血功能障碍：妊娠并发症、合并血液系统疾病CompanyLogo产后出血定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。59产后出血临床表现阴道流血胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤胎儿娩出后暗色血，胎盘因素胎盘娩出后流血，宫缩胎盘胎膜残留持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道损伤休克症状CompanyLogo产后出血临床表现阴道流血www.themegallery.c60产后出血诊断子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转胎盘因素：检查胎盘、胎膜是否完整，断裂血管软产道裂伤宫颈裂伤：检查，尤其3、9点处阴道裂伤：下段前壁出血活跃会阴裂伤：I度、II度、III度凝血功能障碍：病史、出血特点、实验室检查CompanyLogo产后出血诊断子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转www.th61产后出血处理-1原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染子宫收缩乏力去除诱因：改善全身状态，导尿抚摩子宫：腹壁按摩；腹部-阴道按摩应用宫缩剂：催产素、卡孕栓宫腔纱条填塞：24小时取出，警惕感染结扎盆腔血管：经阴道或经腹髂内动脉栓塞术切除子宫CompanyLogo产后出血处理-1原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染62产后出血处理-2胎盘因素徒手剥离胎盘，刮宫，植入者切除子宫软产道裂伤彻底止血，缝合裂伤凝血功能障碍排除其他原因对症治疗CompanyLogo产后出血处理-2胎盘因素www.themegallery.c63CompanyLogoCompanyLo64妊娠合并心血管系统疾病先天性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎CompanyLogo妊娠合并心血管系统疾病先天性心脏病www.themegall65先天性心脏病左向右分流型房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠法洛四联症，艾森曼格综合征无分流型肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠Marfan综合征：不宜妊娠CompanyLogo先天性心脏病左向右分流型www.themegallery.c66围生期心肌病无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大，ST段T波异常改变UCG心腔扩大，LVEF对症治疗，避免再次妊娠CompanyLogo围生期心肌病无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病67妊娠合并心脏病对母儿影响母妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰儿流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息药物毒性作用遗传性CompanyLogo妊娠合并心脏病对母儿影响母www.themegallery.68妊娠合并心脏病并发症心力衰竭心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病亚急性感染性心内膜炎泌尿、生殖道感染致菌血症缺氧和发绀周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降静脉栓塞和肺栓塞高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积CompanyLogo妊娠合并心脏病并发症心力衰竭www.themegallery69妊娠合并心脏病心衰早期诊断轻微活动即出现胸闷、心悸、气短休息时HR110次/分，R20次/分夜间因胸闷坐起呼吸肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失CompanyLogo妊娠合并心脏病心衰早期诊断轻微活动即出现胸闷、心悸、气短ww70心脏病患者耐受妊娠的诊断可以妊娠心脏病变轻，心功能III级，无心衰史，无其他并发症不宜妊娠心脏病变重，心功能IIIIV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁CompanyLogo心脏病患者耐受妊娠的诊断可以妊娠www.themegalle71妊娠合并心脏病围生期监护1孕前咨询明确心脏情况，确定能否妊娠妊娠期终止妊娠定期产前检查，早期发现心衰征象心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛0.25mg，2/d心脏手术的指征一般不主张孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂CompanyLogo妊娠合并心脏病围生期监护1孕前咨询www.themegall72妊娠合并心脏病围生期监护2分娩期分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽CS指征，可同时绝育麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第二产程：会阴切开，器械助产第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角产褥期卧床休息，抗感染1周，心功能III级退奶、绝育CompanyLogo妊娠合并心脏病围生期监护2分娩期www.themegalle73妊娠合并内分泌系统疾病糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（GDM）糖耐量异常甲状腺功能亢进CompanyLogo妊娠合并内分泌系统疾病糖尿病www.themegallery74妊娠对糖尿病的影响可发生GDM，阴性DM呈显性，DM加重葡萄糖需要量增加胎儿获取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR，肾小管糖在吸收相对早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素敏感性下降胰腺功能亢进CompanyLogo妊娠对糖尿病的影响可发生GDM，阴性DM呈显性，DM加重ww75糖尿病对妊娠的影响孕妇自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒胎儿巨大胎儿，FGR，早产，畸形新生儿NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症CompanyLogo糖尿病对妊娠的影响孕妇www.themegallery.co76妊娠期间糖尿病的诊断GDM的筛查与诊断孕2428周50g糖筛查，140mg/dl140mg/dl者行75g/100gOGTT，105、190、165、145；2项异常为GDM，1项异常为IGT190mg/dl查血糖谱，2项异常为GDM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的诊断病史，症状早期诊治目的维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率CompanyLogo妊娠期间糖尿病的诊断GDM的筛查与诊断www.themega77妊娠期间糖尿病的妊娠期处理饮食治疗7580%

GDM控制饮食量、种类即可胰岛素治疗监测血糖调整用量早孕反应时减量产程中停用产褥期减少至产前的1/31/2孕妇监护血糖、眼底、肾功能、HbA1c胎儿监护超声除外畸形，NST，胎动CompanyLogo妊娠期间糖尿病的妊娠期处理饮食治疗www.themegall78妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理产时处理分娩时机孕38周后、40周前提前终止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CS阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖新生儿处理留脐血查血糖按早产儿处理防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸CompanyLogo妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理产时处理www.themeg79妊娠和甲亢的相互影响妊娠对甲亢的影响甲状腺相对活跃状态甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢对妊娠的影响轻症或能控制的，影响不大重症或不能控制的，FGR、SGA，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢药物致畸（他巴唑，131I）CompanyLogo妊娠和甲亢的相互影响妊娠对甲亢的影响www.themegal80妊娠合并甲亢的临床表现病史现病史或既往史轻症或首发的不易诊断临床表现心悸、休息HR100次/分、脉压差50mmHg，体重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻甲状腺功能BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4

正常孕妇TSH正常孕妇甲亢危象应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状CompanyLogo妊娠合并甲亢的临床表现病史www.themegallery.81妊娠合并甲亢的内分泌处理禁用131I诊断治疗抗甲亢药物丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期药量一半甲状腺手术药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期CompanyLogo妊娠合并甲亢的内分泌处理www.themegallery.c82妊娠合并甲亢的产科处理妊娠期加强监护，FGR，避免甲亢危象分娩期产科因素为CS指征阴道分娩吸氧、补充能量、助产新生儿留脐血查甲功，新生儿查体产后哺乳服用PTU哺乳安全，监测新生儿甲功CompanyLogo妊娠合并甲亢的产科处理妊娠期www.themegallery83妊娠合并甲亢危象的抢救PTU：剂量加倍碘溶液：PTU后1h，饱和碘化钾5滴/次，po，4次/日，碘化钠0.51.0mg，iv，37日普萘洛尔：1020mg，po，3次/日地塞米松：1030mg，iv对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养病情稳定后2小时CSCompanyLogo妊娠合并甲亢危象的抢救PTU：剂量加倍www.themega84妊娠合并肺结核相互影响妊娠不影响肺结核肺结核不影响受孕活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGA、感染TB诊断肺结核病史、治疗史、家族史、接触史高危人群，有症状者，PPD胸片，遮挡腹部痰涂片＋培养CompanyLogo妊娠合并肺结核相互影响www.themegallery.co85妊娠合并肺结核的治疗宣教预防性治疗低危35岁，TB高发人群，PPD10mm，密切接触史，HIV感染＋PPD5mm，CXR陈旧病灶＋PPD5mm。活动性肺结核：与非孕期相同手术治疗：一般不做产科处理：阴道分娩，手术助产母乳喂养：除活动性TB外非禁忌CompanyLogo妊娠合并肺结核的治疗宣教www.themegallery.c86妊娠合并贫血诊断标准WHO：Hgb110g/l,HCT0.33中国：Hgb110g/l,RBC3.51012/l,HCT0.30常见种类缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血CompanyLogo妊娠合并贫血诊断标准87妊娠合并缺铁性贫血发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良影响对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎诊断病史临床表现实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查CompanyLogo妊娠合并缺铁性贫血发生机制www.themegallery.88妊娠合并缺铁性贫血的治疗补充铁剂Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁输血Hgb60g/l者，接近预产期或需CS，少量多次输血预防产时并发症临产后配血，VitK1监护产程，阴道助产宫缩剂无菌操作，抗生素CompanyLogo妊娠合并缺铁性贫血的治疗补充铁剂www.themegalle89妊娠合并巨幼红细胞性贫血发生机制：叶酸或维生素B12缺乏摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加诊断血液系统：贫血，部分伴感染、出血消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩神经系统：末梢神经炎、精神症状其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液实验室检查：血常规，叶酸和维生素B12，骨髓检查CompanyLogo妊娠合并巨幼红细胞性贫血发生机制：叶酸或维生素B12缺乏ww90妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗补充叶酸1020mg，po，3次/日吸收不良者1030mg，im，1次/日补充维生素B12100g，im，1次/日，14天后2次/周输血Hgb60g/l者产科处理避免产程延长，预防产后出血及感染CompanyLogo妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗补充叶酸www.themega91妊娠合并再生障碍性贫血发生机制： 原发性（病因不明）、继发性（病因明确）影响妊娠加重再障，易心脏病、心衰、PIH、出血、感染、败血症对胎儿Hgb60g/l时流产、FGR、窘迫、早产、死胎诊断临床表现血象三系减少骨髓增生低下CompanyLogo妊娠合并再生障碍性贫血发生机制：www.themegalle92妊娠合并再生障碍性贫血的治疗妊娠期治疗性人工流产支持疗法：休息、营养、输血肾上腺皮质激素：不宜久用感染：早期及时应用分娩期阴道分娩，助产，有指征者CS产褥期支持疗法，预防产后出血及感染CompanyLogo妊娠合并再生障碍性贫血的治疗妊娠期www.themegall93妊娠合并外科疾病相互影响解剖改变，诊治困难手术时机、方法、麻醉方式及用药对胎儿的影响常见种类急性阑尾炎急性胆囊炎和胆石病急性肠梗阻CompanyLogo妊娠合并外科疾病相互影响www.themegallery.c94妊娠合并急性阑尾炎特点阑尾位置改变，体征不典型阑尾穿孔易形成腹膜炎诊断妊娠早期与非孕期相同妊娠中、晚期腹痛症状、体征不典型生理性WBC增加，WBC15109才有意义CompanyLogo妊娠合并急性阑尾炎特点www.themegallery.co95妊娠合并急性阑尾炎的治疗一旦诊断成立，积极抗炎，同时立刻手术连续硬膜外或硬膜外联合阻滞麻醉先CS再阑尾切除术的情况阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘有感染迹象近预产期或胎儿具备体外生存能力病情严重危及孕妇生命，术中暴露阑尾困难术后抗炎、保胎、止痛CompanyLogo妊娠合并急性阑尾炎的治疗一旦诊断成立，积极抗炎，同时立刻手术96妊娠合并急性胆囊炎和胆石病相互影响妊娠期形成胆石无症状、暂时妊娠期急性胆囊炎易漏诊、误诊诊断临床表现与非孕期相同体征不典型：Murphy征阳性少见超声胆囊增大、结石影CompanyLogo妊娠合并急性胆囊炎和胆石病相互影响www.themegall97妊娠合并急性胆囊炎和胆石病的治疗保守治疗控制饮食禁食水、胃肠减压抗生素手术保守治疗失败，胆囊积脓、穿孔、弥漫性腹膜炎，首选腹腔镜妊娠早、中期不影响胎儿，妊娠晚期先CS后行胆囊手术CompanyLogo妊娠合并急性胆囊炎和胆石病的治疗保守治疗www.themeg98妊娠合并急性肠梗阻特点病因为肠粘连、肠扭转、肠套叠、恶性肿瘤子宫增大挤压肠管，孕激素作用肠蠕动减少诊断临床表现类似，妊娠晚期腹痛体征不典型，诊断困难超声及腹平片CompanyLogo妊娠合并急性肠梗阻特点www.themegallery.co99妊娠合并急性肠梗阻的治疗无绞窄性肠梗阻时，保守治疗保守治疗后48小时不缓解，尽快手术假性肠梗阻，保守治疗产科处理早期：保守成功者继续妊娠，需手术者先人流中期：无产科指征不必终止妊娠晚期：先CS再行肠梗阻手术CompanyLogo妊娠合并急性肠梗阻的治疗无绞窄性肠梗阻时，保守治疗www.t100CompanyLogoCompanyLo101产科急诊的转诊入院前的转送指由非医疗单位，如寓所或事故现场往医院运送。医院间的转诊CompanyLogo产科急诊的转诊入院前的转送www.themegallery.102潜在产科并发症的转运指征胎膜早破早产重度子痫前期、子痫或高血压多胎妊娠孕晚期出血外科并发症多系统脏器创伤急腹症医疗并发症控制不良的糖尿病或糖尿病酮症酸中毒严重的感染心脏病或充血性心力衰竭呼吸窘迫甲状腺毒症肾功能不全药物过量或滥用的并发症镰状细胞性贫血或血液异常肝脏疾病恶性肿瘤CompanyLogo潜在产科并发症的转运指征胎膜早破医疗并发症www.theme103潜在胎儿并发症的转运指征胎儿存在需要手术或特殊护理的异常情况伴有或不伴有水肿的Rh溶血性病变胎儿心律失常或心动过缓胎儿宫内发育受限胎心应激试验异常严重的羊水过少经阴道臀位分娩CompanyLogo潜在胎儿并发症的转运指征胎儿存在需要手术或特殊护理的异常情况104孕妇转运途中的护理采取侧卧体位吸氧静脉补液CompanyLogo孕妇转运途中的护理采取侧卧体位www.themegaller105孕妇转运途中监测的关键内容母体：

子宫收缩和胎心率心肺功能状态深部腱反射静脉输液的速度用药情况新生儿：体温呼吸心率血压肤色活动氧浓度CompanyLogo孕妇转运途中监测的关键内容母体：新生儿：www.them106Thankyou!CompanyLogoThankyou!www.themegallery.co107正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊兰州大学第一医院妇产科正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊兰州大学第一医院妇产科一、正常分娩技术规范CompanyLogo一、正常分娩技术规范109分娩定义：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。影响分娩的因素：产力产道胎儿精神心理因素CompanyLogo分娩定义：Compa110

产力子宫收缩力：节律性对称性极性缩复作用

腹肌及膈肌收缩力

肛提肌收缩力CompanyLogo

产力Company111产道骨产道：

骨盆入口平面骨盆各平面及其径线

中骨盆平面

骨盆出口平面

骨盆轴骨盆轴与骨盆倾斜度

骨盆倾斜度软产道：CompanyLogo产道Company112骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：平均值约为11cm入口横径：平均值约为13cm入口斜径：平均值约为12.75cm

CompanyLogo骨盆入口平面Comp113中骨盆平面前后径：平均值约为11.5cm横径(坐骨棘间径):平均值约为lOcm，CompanyLogo中骨盆平面Compa114骨盆出口平面出口前后径:平均值约为11.5cm出口横径(坐骨结节间径):平均值约为9cm出口前矢状径:平均值约为6cm出口后矢状径:平均值约为8.5cm

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。CompanyLogo骨盆出口平面若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之115骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度CompanyLogo骨盆轴与骨盆倾斜度C116产道软产道

子宫下段的形成

—生理性缩复环

宫颈的变化

宫颈管消失宫口扩张

骨盆底、阴道及会阴的变化

CompanyLogo产道Compan117胎儿胎儿大小

胎头径线双顶径(BPD):9.3cm枕额径：11.3cm枕下前囟径：9.3cm枕颏径：12.5cm。胎位胎儿畸形

前囟后囟CompanyLogo胎儿前囟后囟Co118枕先露的分娩机制衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。CompanyLogo枕先露的分娩机制衔接：www.themegallery.co119俯屈CompanyLogo俯屈Compan120

内旋转CompanyLogo内旋转Com121仰伸CompanyLogo仰伸Compan122复位及外旋转CompanyLogo复位及外旋转Comp123胎肩娩出CompanyLogo胎肩娩出Com124先兆临产及临产的诊断先兆临产：假临产胎儿下降感见红

临产的诊断：

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

CompanyLogo先兆临产及临产的诊断先兆临产：www.themegaller125总产程及产程分期总产程：指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程：

又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程：

又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。CompanyLogo总产程及产程分期总产程：www.themegallery.c126第一产程的临床经过及处理临床表现：

1.规律宫缩

2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂CompanyLogo第一产程的临床经过及处理www.themegallery.c127处理观察子宫收缩观察胎心宫口扩张及胎头下降——产程图胎膜破裂精神安慰测血压饮食活动与休息排尿与排便肛门检查阴道检查CompanyLogo处理观察子宫收缩www.themegallery.co128第二产程的临床经过及处理临床表现：自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠CompanyLogo第二产程的临床经过及处理www.themegallery.c129处理密切监测胎心指导产妇屏气接产准备接产会阴撕裂的诱因:

会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口CompanyLogo处理密切监测胎心www.themegallery.130接产步骤：会阴切开指征:

会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术会阴切开术:

包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。CompanyLogo接产步骤：Compa131第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种:

（1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式CompanyLogo第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象：www.themega132处理新生儿处理

清理呼吸道阿普加评分处理脐带处理新生儿

协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血CompanyLogo处理新生儿处理133CompanyLogoCompanyLo134

二、产科急救与转诊CompanyLogo二、产科急救与转诊www.themegallery.c135妊娠高血压疾病-子痫前期子痫前期的诊断轻度：

Bp≥140/90mmHg妊娠20周后出现蛋白尿≥300mg/24h或＞1+(试纸法)伴上腹部不适、头痛等症状。CompanyLogo妊娠高血压疾病-子痫前期子痫136子痫前期的诊断重度：

Bp≥160/110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或＞2+(试纸法)血肌酐＞106μmol/L或较前升高血小板＜100×10~9/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍持续性上腹不适CompanyLogo子痫前期的诊断重度：137子痫前期的处理流程子痫前期评估母体及胎儿情况*孕周≥38w*孕周≥34w*重度子痫前期*胎膜已破/临产*胎儿监测异常*重度羊水过少*胎儿生长受限分娩<23w重度轻度*

住院/门诊处理*

评估母体及胎儿情况*母体/胎儿情况恶化*≥38周*胎膜已破/临产*糖皮质激素*抗高血压治疗*每天评估母体及胎儿情况*34周分娩*糖皮质激素*48h后分娩22~23w33~34wCompanyLogo子痫前期的处理流程子评*孕周≥38w分娩<2138重度先兆子痫治疗解痉治疗降压治疗扩容治疗利尿治疗适当时期终止妊娠CompanyLogo重度先兆子痫治疗解痉治疗www.themegallery.c139负荷剂量维持疗法缓慢静脉注射不少于5分钟最好10-15分钟滴注速度为每小时1g硫酸镁

在上次惊厥或分娩后持续24小时硫酸镁(4g)

静脉注射硫酸镁(10g)加入1000ml生理盐水静脉滴注

解痉治疗—硫酸镁静脉注射疗法CompanyLogo负荷剂量维持疗法缓慢静脉注射在上次惊厥或分解痉治疗—硫酸镁静140负荷剂量维持疗法硫酸镁（4g）静注

硫酸镁(10g)肌注深肌肉注射每侧臀部5g缓慢静注时间不少于5分钟

深肌肉注射每4小时每侧臀部2.5g在上次惊厥或分娩后持续24小时

硫酸镁(5g)肌注解痉治疗—硫酸镁肌肉注射疗法CompanyLogo负荷剂量维持疗法深肌肉注射硫酸镁解痉治疗—硫酸镁肌肉注射疗法141硫酸镁使用注意事项硫酸镁总量：25-30g/d肌注副作用＞静注，28%：5%，但效果一样尿量≥25ml/h（或4h＞100ml）膝腱反射存在呼吸≥16次/分备葡萄糖酸钙1gIV抢救用肾功能不全时要减量或停药有条件定时监测Mg2+浓度（治疗剂量的血中镁离子浓度为2.0-3.0mmol/L）CompanyLogo硫酸镁使用注意事项硫酸镁总量：25-30g/dwww.the142降压治疗降压药指征：用于重度先兆子痫血压过高：≥160/110mmHg，使血压维持在≥140-150/90-100mmHg如有慢性高血压，孕前期已用者，则妊娠期继续使用降压药的选择：不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用血管紧张素转换酶拮抗剂（ACEI）如卡托普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用肼屈嗪、拉贝洛尔等CompanyLogo降压治疗降压药指征：www.themegallery.143利尿治疗对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在有指征时方给予利尿治疗：脑水肿时必须利尿；心衰及肺水肿时必须利尿，利尿可减轻心脏负荷；出现肾功能衰竭少尿时，利尿可改善肾皮质血流量；全身严重性水肿时对高血容量子痫前期，慢性肾炎必须利尿医源性输液过量引起肺水肿者；

首选速尿CompanyLogo利尿治疗对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在144适当时期终止妊娠妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。妊娠期高血压疾病经系统治疗24-48h，病情无好转继续恶化者，孕周达32周即可考虑终止妊娠。子痫抽搐被控制后，6-12h可终止妊娠，以免再次发生抽搐。妊娠期高血压疾病出现胎儿窘迫，估计胎儿出生后能存活者应终止妊娠CompanyLogo适当时期终止妊娠妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。www145妊娠高血压疾病—子痫

子痫的诊断子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

CompanyLogo妊娠高血压疾病—子痫子痫的146子痫抢救流程了解病情及用药情况、测量神志、BP、P、R、T、瞳孔大小、对光反射反射、病理反射、查宫高、胎心、宫缩情况、胎儿情况、。查血尿Rt、肝肾功、电解质、记出入量使用硫酸镁左侧卧位、吸氧、吸痰、防声光刺激、防坠床、上开口器防唇舌咬伤如院外未用药：1、25%硫酸镁16ml+5%GS20ml静脉推注>5min；2、25%硫酸镁20ml+2%普鲁卡因2ml深部肌注，（20min后仍抽搐时可加用）3、25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴2g/h，监腱反射、R、尿量，备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒院外已用硫酸镁静推或肌注：25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴1.5-2g/h防感染其他药物治疗平均动脉压≥128mmHg或舒张压≥100mmHg予降压药降颅压20%甘露醇250ml如心肾功能不好，则速尿20-40mg，可6h重复冬眠一号1/3量加管地塞米松10mg加管地西泮10mm静脉点滴（速度>5Min）或肌内注射病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠CompanyLogo子痫抢救流程了解病情及用药情况、测量神志、使用硫酸镁左侧卧位147CompanyLogoCompanyLo148妊娠早期出血主要包括：流产异位妊娠葡萄胎等妊娠早期阴道出血诊断处理流程图（见下图）CompanyLogo妊娠早期出血主要包括：www.themegallery.co149临床拟诊；阴道出血腹部及盆腔检查；宫口关闭否：腹部压痛生命体征不平稳手术治疗生命体征平稳快速静脉补液HCG(+)无孕囊HCG(+)超声见孕囊HCG(+)超声示雪花样光点超声扫描血清HCGHCG(-)无孕囊（未妊娠）停经8w后未见胎儿肢体及胎心搏动见胎儿肢体见胎心搏动HCG定量吸刮(葡萄胎)停经<5w观察(先兆流产)吸刮(胎儿死亡)吸刮腹腔镜或剖腹探查术(宫外孕)据临床症状的轻重在后穹窿穿刺后观察或行剖腹产探查术停经>5wCompanyLogo临床拟诊；阴道出血生命体征不平稳手术治疗生命体征平稳快速静脉150妊娠晚期出血主要包括：

前置胎盘胎盘早剥前置血管等CompanyLogo妊娠晚期出血主要包括：www.themegallery.c151妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断与发病有关因素腹痛阴道出血子宫B超检查胎盘检查重型胎盘早剥常合并妊高症与外伤剧烈内或外出血，全身情况与外出血量不成正比硬入板状，子宫较妊娠月份大有胎盘后血肿胎盘早剥处有血块压迹前置胎盘经产妇多见无外出血，全身情况与出血量成正比软，子宫与妊娠月份一致胎盘位于子宫下段或宫颈内口胎膜破口据胎盘边缘<7cm先兆子宫破裂有梗阻性分娩或剖宫产史随宫缩阵发性加剧少量阴道出血，可有血尿可有病理性缩复环，子宫下段有触痛无特殊变化无特殊变化前置血管帆状态盘或副叶胎盘无外出血，全身情况与出血量成正比正常可发现尚未破裂的异常血管或偶可探及副叶胎盘或双叶胎盘常见帆状态盘或副叶胎盘CompanyLogo妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断与发病有关因素腹痛阴道出血子宫B152ABCs和母体复苏:侧卧位，2条大的静脉通路，补晶体液，必要时补充血液FFP、冰冻血浆或PLT母体评估：着重于病史采集和体格检查、实验室检查：全血细胞计数(CBC),血型和交叉配血。必要时查PT、PTT,纤维蛋白原，D-二聚体。胎儿评估：胎儿监测，核对孕龄令人不放心的胎心率：会诊，紧急分娩有无大面积胎盘剥离的体征/症状/提示？有无根据超声或病史记录排除前置胎盘:有前置胎盘情况下只能用窥具检查;除外前置胎盘后可行阴道指诊用多普勒/超声评估胎儿是否存活？轻或中度的早剥：入院前置胎盘：入院下生殖道病变：必要时请会诊血液系统病变：会诊血管前置：紧急分娩未发现明确原因：会诊考虑入院胎儿存活：紧急分娩，纠正凝血异常维持尿量胎儿死亡：经阴道分娩纠正凝血异常维持尿量妊娠晚期出血中孕期和晚孕期出血的处理流程图CompanyLogoABCs和母体复苏:母体评估：胎儿评估：有无大面积胎盘剥离的153CompanyLogoCompanyLo154分娩期并发症

子宫破裂临床表现先兆子宫破裂病理缩复环烦躁、血尿、宫缩频强、FHR不清子宫破裂完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休克征象、阴道鲜血不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出血，FHR不规则CompanyLogo分娩期并发症子宫破裂临床表现155子宫破裂的处理先兆子宫破裂抑制宫缩尽快CS子宫破裂抢救休克，尽快手术手术方式：破裂口修补术，子宫次全切除术，子宫全切除术抗生素CompanyLogo子宫破裂的处理先兆子宫破裂www.themegallery.156脐带异常脐带长度异常脐带长度30cm为过短；导致胎儿窘迫、胎盘早剥、产程延长；处理：吸氧，CS脐带长度100cm，过长脐带缠绕脐带绕颈一周最多，常见占分娩总数的20%表现：胎先露下降受阻，胎儿窘迫、NST变异减速，超声颈部血流信号，U形或W形压迹加强监护，发现胎儿窘迫，及时吸氧、处理，必要时CSCompanyLogo脐带异常脐带长度异常157脐带异常脐带打结脐带假结：危害不大脐带真结：FGR、死胎脐带扭转脐带过度扭转，胎儿缺氧、死胎脐带附着异常胎盘边缘为球拍状胎盘，一般不影响脐带帆状附着，常伴单脐动脉，FGR前置血管，如破裂致胎儿死亡单脐动脉常伴其他畸形，结局多为早产、流产、胎死宫内CompanyLogo脐带异常脐带打结Co158脐带异常脐带先露胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧脐带脱垂胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外原因：胎位异常、胎头高浮、早产、羊水过多、球拍状胎盘或低置胎盘、脐带过长处理抬高臀部，抑制宫缩，监测胎心，CS预防宫缩间歇期人工破膜，羊水多者高位破膜CompanyLogo脐带异常脐带先露Co159羊水栓塞临床特点起病急骤，来势凶险，分娩过程中，短时间内引起心衰、休克、死亡三阶段心肺功能衰竭和休克：寒战、呛咳、气急、烦躁发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克DIC引起出血：大量阴道流血、血液不凝、切口渗血、皮肤粘膜、消化道、泌尿道出血急性肾功能衰竭：无尿、少尿、尿毒症CompanyLogo羊水栓塞临床特点Co160羊水栓塞诊断临床表现存在诱因，出现寒战、呛咳、气急、烦躁、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克、大出血、凝血功能障碍辅助检查血涂片：找到羊水中有形物质胸片：双肺弥散点片状浸润影心功能：ECG、UCG右房、右室扩大尸检：肺水肿、肺出血、血管组织中找到羊水中有形物质，心脏内血液不凝固CompanyLogo羊水栓塞诊断临床表现161羊水栓塞处理-1改善低氧血症保持呼吸道通畅：面罩给氧、气管插管正压给氧、气管切开解除肺动脉高压罂粟碱3090mg+50%GS2040ml，慢推阿托品1mg+5%GS10ml，静推，每1530分一次氨茶碱250mg+25%GS10ml，慢推酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，静滴抗过敏肾上腺皮质激素氢化可的松5001000mg，200mg慢推，余量静滴地塞米松20mg+25%GS，静推然后20mg+510%GSml，静滴CompanyLogo羊水栓塞处理-1改善低氧血症www.themegallery162羊水栓塞处理-2抗休克补充血容量：新鲜血、血浆升压药多巴胺1020mg+510%GS250ml，静滴间羟胺2080mg+510%GS250500ml，静滴纠正心衰毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，静推纠正酸中毒5%碳酸氢钠250ml，静滴CompanyLogo羊水栓塞处理-2抗休克www.themegallery.co163羊水栓塞处理-3防治DIC肝素钠：早期高凝状态，用量为0.51.0mg/kg体重2550mg+0.9%NS100ml，静滴1小时，然后2550mg+5%GS200ml，慢滴抗纤溶药物氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后维持1g/h氨甲苯酸0.10.3g+5%GS/NS20ml，慢推氨甲环酸0.51.0g/次+5%GS100ml，静滴CompanyLogo羊水栓塞处理-3防治DICwww.themegallery.164羊水栓塞处理-4预防肾衰注意尿量，甘露醇或速尿预防感染产科处理CS阴道助产子宫切除术CompanyLogo羊水栓塞处理-4预防肾衰www.themegallery.c165产后出血定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。原因子宫收缩乏力全身因素：紧张、镇静剂产科因素：产科并发症子宫因素：肌瘤、手术史胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残留软产道裂伤：外阴弹性差、急产、产力强、助产操作不规范、会阴缝合问题凝血功能障碍：妊娠并发症、合并血液系统疾病CompanyLogo产后出血定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。166产后出血临床表现阴道流血胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤胎儿娩出后暗色血，胎盘因素胎盘娩出后流血，宫缩胎盘胎膜残留持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道损伤休克症状CompanyLogo产后出血临床表现阴道流血www.themegallery.c167产后出血诊断子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转胎盘因素：检查胎盘、胎膜是否完整，断裂血管软产道裂伤宫颈裂伤：检查，尤其3、9点处阴道裂伤：下段前壁出血活跃会阴裂伤：I度、II度、III度凝血功能障碍：病史、出血特点、实验室检查CompanyLogo产后出血诊断子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转www.th168产后出血处理-1原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染子宫收缩乏力去除诱因：改善全身状态，导尿抚摩子宫：腹壁按摩；腹部-阴道按摩应用宫缩剂：催产素、卡孕栓宫腔纱条填塞：24小时取出，警惕感染结扎盆腔血管：经阴道或经腹髂内动脉栓塞术切除子宫CompanyLogo产后出血处理-1原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染169产后出血处理-2胎盘因素徒手剥离胎盘，刮宫，植入者切除子宫软产道裂伤彻底止血，缝合裂伤凝血功能障碍排除其他原因对症治疗CompanyLogo产后出血处理-2胎盘因素www.themegallery.c170CompanyLogoCompanyLo171妊娠合并心血管系统疾病先天性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎CompanyLogo妊娠合并心血管系统疾病先天性心脏病www.themegall172先天性心脏病左向右分流型房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠法洛四联症，艾森曼格综合征无分流型肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠Marfan综合征：不宜妊娠CompanyLogo先天性心脏病左向右分流型www.themegallery.c173围生期心肌病无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大，ST段T波异常改变UCG心腔扩大，LVEF对症治疗，避免再次妊娠CompanyLogo围生期心肌病无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病174妊娠合并心脏病对母儿影响母妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰儿流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息药物毒性作用遗传性CompanyLogo妊娠合并心脏病对母儿影响母www.themegallery.175妊娠合并心脏病并发症心力衰竭心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病亚急性感染性心内膜炎泌尿、生殖道感染致菌血症缺氧和发绀周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降静脉栓塞和肺栓塞高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积CompanyLogo妊娠合并心脏