急性腹痛的问诊程序及技巧

急性腹痛的问诊程序及技巧急性腹痛

,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理的首要问题。法。什么样的问诊方法才算合理呢？首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。．言简意赅。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。，其实只有

小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”

而我们要的，

多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：．能说出准确的发病时间。破裂、梗阻等引起。．说出大概时间。病。．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问时间。炎症疾病居多。个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午

点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了

、个小时。是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话（）肚子疼从什么时候开始的？（）在那以前疼不疼？（）确实不疼吗？示例：病人：大夫，我肚子痛

。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：

点左右。问：

点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：

点左右。问：昨天晚上

点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上

左右。问腹痛的部位：我们最想知道的。转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。痛之处仍在上腹部。肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。性胆囊炎。同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引很快完成，最少也得

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小时，长的可以十几个小时，一般需要

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小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在

分内完成的，绝对不是急性阑尾炎。域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、紧紧围绕这几各方面问。小结：腹痛部位具体的问法是：（）开始哪痛？（）后来呢？（）现在哪痛（（）哪最痛？（）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？具体部位。这点很重要。．问腹痛的性质：腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。腹痛性质的问诊应该是这样的

：（）刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。（）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。（）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。（）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。（）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。发烧：主要了解有无、高低、先后。有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇诊断为肠扭转。既往史也很重要。其他情况问诊小结：（）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。（）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（）原来闹过这个病吗？（）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。总结：（）肚子疼从什么时候开始的？（）在那以前疼不疼？（）确实不疼吗？（）开始哪痛？（）后来呢？（）现在哪痛（（）你觉得哪最痛？（）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？刚开始时疼的厉害吗？（）后来是轻了还是重了？（）是一直疼，还是一阵一阵的？（）有不疼的时候吗？（

譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”（）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。（）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（）原来闹过这个病吗？（）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在

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分钟内问清病史。漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问释。结合体检和辅助检查的结果作出合