正压机械通气的临床应用课件

正压机械通气的临床应用2022/12/18正压机械通气的临床应用正压机械通气的临床应用2022/12/13正压机械通气的临床1机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间正压机械通气的临床应用机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段正压机械通气的临床应用2机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气正压机械通气的临床应用机械通气的方式有创正压通气（IPPV）正压机械通气的临床应用3正压呼吸机的工作原理运动方程（equationofmotion）

P＝PEEPi+F×R+VT/CP驱动压，PEEPi内源性呼气末正压,F流速R气道阻力,VT潮气量，C顺应性，正压机械通气的临床应用正压呼吸机的工作原理运动方程（equationofmot4正压通气的病理-生理学效应正压机械通气的临床应用正压通气的病理-生理学效应正压机械通气的临床应用5正压通气对通气功能的影响减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）克服阻力,为镇静/肌松保驾改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

正压机械通气的临床应用正压通气对通气功能的影响正压机械通气的临床应用6女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时SIMV+PSV，VT280-300，f12，PEEP0，FiO250％平台压40-45，PEEPi22pH7.1，PO280,PCO2146正压机械通气的临床应用女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时7呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气

控制液体以减轻气道水肿

给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松

控制患者体温:冰毯及CRRT降温控制感染

——维持VE3-3.5L/min正压机械通气的临床应用呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气正压机械8正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量提高吸氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）正压机械通气的临床应用正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2正压机械通9对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化静脉回流障碍：前负荷↓肺容积变化心脏及大血管受压（类心包填塞）肺血管受压，右心负荷增加

——CO↓，BP↓正压机械通气的临床应用对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化正压机械通气的临床应10对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力肺的力学性质前负荷心脏的功能状态健康心脏：主要与前负荷有关心功能不全：?正压机械通气的临床应用对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力正压机械通气的临床应用11男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院

16：45pm情况：T38.1，P127，BP179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，FiO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM正压机械通气的临床应用男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重12处理策略咪唑安定镇静吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO20.8

正压机械通气的临床应用处理策略咪唑安定镇静正压机械通气的临床应用13处理后情况17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，FiO20.811-12-7PM11-12-7PM正压机械通气的临床应用处理后情况17:45pm11-12-7PM11-12-7PM14处理后情况次日8AM力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，FiO20.8

11-13-2PM正压机械通气的临床应用处理后情况次日8AM11-13-2PM正压机械通气的临床应用15正压机械通气治疗CPE的机制改善换气提高吸氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡改善通气改善肺顺应性改善呼吸肌氧供减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静正压机械通气的临床应用正压机械通气治疗CPE的机制改善换气正压机械通气的临床应用16正压机械通气的临床应用正压机械通气的临床应用17前负荷降低静脉回流障碍后负荷降低体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）降低左心室跨壁压心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）正压通气对CPE心功能的影响正压机械通气的临床应用前负荷降低正压通气对CPE心功能的影响正压机械通气的临床应用18正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统正压机械通气的临床应用正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋19呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）正压机械通气的临床应用呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）20肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞正压机械通气的临床应用肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE)正压机械通21肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PROGattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619CONStewartTE,etal.NEnglJMed,1998;338:355-361正压机械通气的临床应用肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PRO正压机械通气的22发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因)基础疾病,病程,性别,年龄，……机械通气相关因素(外因)通气参数,模式,通气时间，……正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因)正压机械通气的临床应23发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”不均一性正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”正压机械通气的临床应用24发生气压伤的高危因素：重症肺炎吸入性及细菌性病变不均一,小肺组织破坏Chest72:141–144正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素：重症肺炎吸入性及细菌性Chest25发生气压伤的高危因素：通气相关肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成气压伤的主要原因肺泡压≈平台压：PEEP与VT胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素：通气相关肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形26发生气压伤的高危因素：高平台压/大VTBousarsar总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％，与Pplat无相关，与原发病有关当Pplat＞35cmH2O，肺气压伤＞15％，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–413正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素：高平台压/大VTBousarsar总结272005-6-18正压机械通气的临床应用2005-6-18正压机械通气的临床应用28住ICU天数12345模式SIMV+PSVVt450420f12141214PS1520PEEP547FiO20.61.0pH7.5197.4837.4267.4087.422PaO261.158.569.551.659.3PO2/FiO2102981165259PaCO247.147.053.649.047.6HCO3-38.234.934.630.330.4BE146.1正压机械通气的临床应用住ICU天数12345模式SIMV+PSVVt45042029演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew2022/12/18正压机械通气的临床应用演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew30正压机械通气的临床应用2022/12/18正压机械通气的临床应用正压机械通气的临床应用2022/12/13正压机械通气的临床31机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间正压机械通气的临床应用机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段正压机械通气的临床应用32机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气正压机械通气的临床应用机械通气的方式有创正压通气（IPPV）正压机械通气的临床应用33正压呼吸机的工作原理运动方程（equationofmotion）

P＝PEEPi+F×R+VT/CP驱动压，PEEPi内源性呼气末正压,F流速R气道阻力,VT潮气量，C顺应性，正压机械通气的临床应用正压呼吸机的工作原理运动方程（equationofmot34正压通气的病理-生理学效应正压机械通气的临床应用正压通气的病理-生理学效应正压机械通气的临床应用35正压通气对通气功能的影响减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）克服阻力,为镇静/肌松保驾改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

正压机械通气的临床应用正压通气对通气功能的影响正压机械通气的临床应用36女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时SIMV+PSV，VT280-300，f12，PEEP0，FiO250％平台压40-45，PEEPi22pH7.1，PO280,PCO2146正压机械通气的临床应用女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时37呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气

控制液体以减轻气道水肿

给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松

控制患者体温:冰毯及CRRT降温控制感染

——维持VE3-3.5L/min正压机械通气的临床应用呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气正压机械38正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量提高吸氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）正压机械通气的临床应用正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2正压机械通39对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化静脉回流障碍：前负荷↓肺容积变化心脏及大血管受压（类心包填塞）肺血管受压，右心负荷增加

——CO↓，BP↓正压机械通气的临床应用对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化正压机械通气的临床应40对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力肺的力学性质前负荷心脏的功能状态健康心脏：主要与前负荷有关心功能不全：?正压机械通气的临床应用对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力正压机械通气的临床应用41男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院

16：45pm情况：T38.1，P127，BP179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，FiO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM正压机械通气的临床应用男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重42处理策略咪唑安定镇静吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO20.8

正压机械通气的临床应用处理策略咪唑安定镇静正压机械通气的临床应用43处理后情况17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，FiO20.811-12-7PM11-12-7PM正压机械通气的临床应用处理后情况17:45pm11-12-7PM11-12-7PM44处理后情况次日8AM力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，FiO20.8

11-13-2PM正压机械通气的临床应用处理后情况次日8AM11-13-2PM正压机械通气的临床应用45正压机械通气治疗CPE的机制改善换气提高吸氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡改善通气改善肺顺应性改善呼吸肌氧供减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静正压机械通气的临床应用正压机械通气治疗CPE的机制改善换气正压机械通气的临床应用46正压机械通气的临床应用正压机械通气的临床应用47前负荷降低静脉回流障碍后负荷降低体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）降低左心室跨壁压心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）正压通气对CPE心功能的影响正压机械通气的临床应用前负荷降低正压通气对CPE心功能的影响正压机械通气的临床应用48正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统正压机械通气的临床应用正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋49呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）正压机械通气的临床应用呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）50肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞正压机械通气的临床应用肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE)正压机械通51肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PROGattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619CONStewartTE,etal.NEnglJMed,1998;338:355-361正压机械通气的临床应用肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PRO正压机械通气的52发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因)基础疾病,病程,性别,年龄，……机械通气相关因素(外因)通气参数,模式,通气时间，……正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因)正压机械通气的临床应53发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”不均一性正压机械通气的临床应用发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”正压机械通气的临床应用54发生气压伤的高危因素：重症肺炎吸入性及细菌性病变不均一,小肺组织破坏Ch