急性心力衰竭

急性心力衰竭

【定义】

急性心力衰竭系指急性的心脏病变引起的心肌收缩力明显下降，或心室负荷加重而导致的心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血为主要临床表现的综合征。

临床上以急性左心衰最为常见，表现为急性肺水肿。

【病因与诱因】一、病因

临床上常见的病因从病理生理学及血流动力学的角度分为几类（一）、弥漫性心肌损害和心肌间质异常是引起急性心衰最常见的原因。如急性心肌梗死、心肌炎。（二）、心脏负荷突发性过重1、心脏阻力负荷过重：当心脏做功克服血压所形成的阻力负荷，称为心脏的后负荷。如高血压危象、急性高血压，各种原因所致的主动脉瓣狭窄和肺动脉高压。2、心脏容量负荷过重：体循环血液返回到心室后的舒张末期的容量称为前负荷。各种原因所致的心脏瓣膜关闭不全，室间隔缺损、甲亢、慢性重症贫血。（三）、机械性异常

心脏机械性异常可由心脏瓣膜、心包膜、心室壁及肿瘤等原因所致。如：二尖瓣或三尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、室壁瘤、心房粘液瘤等。二、诱因在某些诱因因素影响下，器质性心脏病者可发生急性代偿不足，某些诱因可成为无心脏病者发生急性心衰的直接原因。

急性心衰的诱因：1、

各种原因所导致的感染2、

激烈的体力活动或劳动3、

过度的情绪激动或紧张4、

输血、输液速度过快、过量5、

急性大失血或严重贫血6、

妊娠或分娩7、

急性冠状动脉供血不足8、

严重心律失常，尤其突发快速型者9、

某些药物使用不当，特别是洋地黄及抑制心肌收缩力的药物10、

电解质紊乱及酸碱平衡失调【临床表现】一、症状：1、

呼吸困难：最主要、最典型的症状。劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。2、

咳嗽、咯血：频繁咳嗽，以活动及平卧时明显，休息及坐起后缓解。严重者或继发于二尖瓣狭窄时可咯血。急性肺水肿：突发性端坐呼吸、呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰，患者有极度的濒死感。

二、体征：1、

心率快，＞100次/分2、

节律不规整，各种心律失常，尤以快速型心律失常最常见。3、

舒张期奔马律：左心衰竭的重要体征。4、

肺动脉瓣区第二心音亢进，部分病人可有第二心音分裂。5、

交替脉：左心衰竭重要体征之一。6、

肺部罗音：最常见的重要体征。早期以哮鸣音为主，肺底可出现细小湿罗音。急性肺水肿时，双肺可满布湿罗音及哮鸣音，常常掩盖心音。【辅助检查】一、

X线：肺纹理增多，增粗或模糊，肺间质水肿所致KerleyB线。双肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节影，粟粒状结节影。二、

血流动力学检测：pcwp（肺毛细血管嵌顿压）是间接反应左心功能的一项重要指标。正常值0.8～1.6kpa（6～12mmHg），＞2.4kpa（18mmHg）时，提示有肺充血；＞4.0kpa（30mmHg）时，则提示有肺水肿。对急性左心衰竭的早期发现和指导治疗有重要意义。【诊断、鉴别诊断】一、

诊断：根据典型的临床表现，诊断并不困难。根据其发生、发展，将肺水肿分为五期：1、

发病期：症状不典型，无明显呼吸困难，有焦虑不安，心率加快，X线示肺门蝶状阴影。

2、

间质性肺水肿期：端坐呼吸，无泡沫样痰，口唇紫绀，心率加快，两肺可闻及哮鸣音。3、

肺泡内水肿期：极度呼吸困难伴明显紫绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音及大中水泡音。4、

休克期：如抢救不及时，严重患者出现休克临床表现。5、临终期：呼吸频率、节律异常，严重心律紊乱，濒临死亡状态

二

鉴别诊断：

常见哮喘的鉴别心源性哮喘

支气管哮喘

喘息性支气管炎急性发作

病史

多有高血压或心脏病史

多有家族史或个人过敏史

多有哮喘性慢性支气管炎

发病季节

无明显影响

春季之交或秋季

冬春季节

发病年龄

中老年多见

年轻患者多见

老年多见

诱因

多于活动、激动或平卧时发生

多与接触过敏物质有关多与感染有关

痰的性状

白色泡沫样或粉红色泡沫样

白色泡沫样，白色粘痰

黄色粘痰为主

喘息状态

多为阵发性

阵发性或持续性

多为咳嗽伴喘息

肺内罗音两肺可闻及哮鸣音或满布水泡音

哮鸣音为主的干鸣音

干湿罗音散在性分布

治疗效果

强心、利尿、扩血管治疗有效

抗过敏、解痉有效

抗感染、解痉有效

【治疗】1、

体位：坐位，双腿下垂。减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。2、吸氧：开始流量为2～3L/min，高流量6～8L/min。应用酒精吸氧（氧气流经50～70％酒精湿化瓶），使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。3、

镇静剂：吗啡最有效。①

用法：3～5mg静脉注射＞3min或5～10mgiHorim②

禁忌：休克，慢性肺部疾病，神志昏迷，危重病人伴呼吸抑制，老年人慎用。③

机制：镇静，扩张动静脉，减轻心脏前后负荷。4、

利尿：①

常用5％葡萄糖20～40ml加速尿20～80mg静脉注射，速尿最常用。②

作用：快速利尿作用，容量血管扩张作用。③

禁忌：急性心梗患者慎用，休克禁用。5、

四肢轮流止血带降低前负荷橡皮管或血压计袖带，充气压力低于舒张压10mmHg，以保证动脉回流仍能通过而又能阻碍静脉血回流。四肢中只有三肢加压，每隔15～20分钟放松一肢，轮流加压。6、

血管扩张剂：①

首选硝普钠：初始量16ug/min，严密观察下增至50～100ug/min，使血压维持在100/60mmHg以上为宜。如肺水肿并低血压或休克时，可用硝普钠加多巴胺联合应用。硝酸甘油：初始量5～10ug/min,维持量50～100ug/min。

7、

强心甙：①

用法：西地兰（毛花甙丙）0.4mgiv2～4h可重复用药。毒毛旋花子甙K0.25mgiv2～4h可重复用药。②

禁忌：A急性心梗24h内禁用，但合并快速房颤慎用。

B高度二尖瓣狭窄，梗阻性心肌病，预激综合征慎用或禁用。

C急性心包填塞禁用。8、

氨茶碱：①

用法：0.25g以葡萄糖稀释后以静脉推注，10分钟推完，必要时4～