慢性肾衰竭课件

慢性肾衰竭一、“世界肾脏日”是怎么提出的

2006年2月国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏病基金联合会（IFKF）联合在JAmSOCNephrol（2006,Feb1）发表特别宣言，倡议把每年3月份第二个星期四定为“世界肾脏日”，这个决定突显肾脏疾病对人类的危害极大，也显示了全世界对肾脏疾病认识在提高。

2011世界肾脏病日"保护肾脏，挽救心脏"肾脏的结构外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧左高右低结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的功能通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的超自动化机器！健康肾脏

◆每天滤过200升血液，形成2升左右的尿液，排出毒素，废物和水；◆调节体内水的平衡；◆参与血压调节，通过调控水的平衡和分泌参与血管收缩的激素；◆肾脏是维生素D活动的场所，因此肾脏对于骨骼的健康很重要；◆产生促红细胞生成素，从而促进骨髓造血；

健康肾脏

◆维持血液中矿物质的平衡；

◆维持电解质的平衡；

◆维持体内酸碱平衡；

◆清除血中的药物；

◆对一些重要的营养物质重吸收。

慢性肾脏疾病定义标准1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）>/=3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:

肾脏病理学检查异常肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2、GFR<60ml/min/1.73m2>/=3个月,有或无肾脏损伤证据造成慢性肾脏疾病的原因◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。◆尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。◆全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。

在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病

高血压病糖尿病原发性肾小球疾病

慢性肾脏疾病的发病概况肾移植腹膜透析血液透析终末期肾病肾小球肾间质纤维化蛋白尿间质性肾炎心血管疾病高血压慢性肾脏病的分期定义：

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭肾衰分期

慢性肾衰竭分为4期

GFRBUNBCr

分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

代偿期>50<9<178

失代偿期

25~509~20178~445(氮质血症期)

肾衰竭期

<2520~28451~707

尿毒症期

<10>28.6>707BCr=bloodlevelofcreatinine

失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、轻度贫血、夜尿多

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~30

25~509~20178~445

失代偿期(2)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~25<2520~28451~707

肾衰竭期(3)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical各种尿毒症症状

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

<20

<10>28.6>707

尿毒症期(4)临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水肿低钠与高钠低钾与高钾低钙与高磷代谢性酸中毒临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃肠道表现精神、神经系统表现造血系统表现心血管系统表现呼吸系统表现实验室检查血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期血浆蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血钙<2mmol/LX线尿路摄片、B超、CT等治疗1.饮食治疗

1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白

2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖治疗

3.控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用治疗

4.其他

高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇

5.中医并发症的治疗1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗（2）高钾血症的处理

高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12Uivdrip●透析并发症的治疗（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L并发症的治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇并发症的治疗

２.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析并发症的治疗

3.血液系统并发症

⑴小量多次输新鲜血（HB<60g/L）

⑵红细胞生成素EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）并发症的治疗

４.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整

５.神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状并发症的治疗６.其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析替代治疗

血液透析腹膜透析肾移植如何治疗肾功能衰竭？

什么是肾移植？通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内（右下腹的髂窝内）

什么是腹膜透析？它利用你腹部内部的一个空腔—腹腔来进行透析治疗1.CAPD----连续性不卧床腹膜透析2.APD----自动化腹膜透析腹膜透析有两种什么是血液透析?利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。

三种治疗手段并非一成不变！腹膜透析肾脏移植血液透析概念：尿毒症一体化治疗所谓尿毒症的“一体化治疗”指的是在尿毒症病程的不同阶段，根据患者的特点合理安排不同的肾脏替代治疗方式（包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植），以提供给患者最佳的治疗效果、最好的生活质量和最优的生存期。

慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论VanBiesenWE,etal,PeritDialInt,1998;18(Suppl.1):S56“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长RRT的时间”ColesJA,WilliamsJD,KidneyInt,1998;54:2234-40腹膜透析对残余肾功能的保护残余肾功能定义基本定义：24小时尿量<100ml，临床上定义为无尿，这是可以评价为残余肾功能丧失。其他指标：残肾肌酐清除率[1]GFR[3-5]残肾肌酐清除率和GFR，都是在有尿的基础上测定,常用于比较残余肾功能减退的速度。[1,3-5]1.LysaghtMJ,etal.ASAIOTrans,1991,37(4):598-604. 3.JansenMA,etal.KidneyInt,2002,62(3):1046-53. 4.LangSM,etal.PeritDialInt,2001,21(1):52-7. 5.MisraM,etal.KidneyInt,2001,59(2):754-63.MoistJASN11:556-565,2000新透析病人残余肾功能减退的危险因素

－透析方式的选择是使残余肾功能减退的主要危险因素腹透延缓残余肾功能减退的机理利用自身的、天然性半透膜－腹膜1-3避免因透析器膜刺激而产生的炎症介质所导致的肾毒性持续的生理性透析1,3避免间歇性血透造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤1.Lysaghtetal.ASAIOTrans37(4):598-604,19912.Horinek,etal.AdvPeritDial,2004,20:137-40.

3.TsutomuK,