2022年医学专题-支气管肺炎疑难病例讨论

病例(bìnglì)

患儿男，2岁，陕西省宝鸡市人。主诉：间断发烧(fāshāo)1月，咳嗽3天现病史：1月前患儿无明显诱因出现间断发热，最高38.8°C，每次发热持续数小时，给予口服“退热药、头孢类药物”，体温可恢复正常，间隔2-3天后再次出现发热。3天前出现咳嗽，为单声阵咳，可闻及痰声，无咯血，无气喘，无皮疹，无抽搐，于宝鸡市人民医院住院治疗，给予“阿奇霉素、单磷酸阿糖腺苷”治疗3天，患儿体温反复升高，体温波动于38.5°C左右，为进一步诊治，转入我院就诊，本次病程中患儿无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，精神、食纳欠佳，大小便正常。第一页，共十一页。既往史：既往体质可，否认“肝炎”“结核(jiéhé)”等病史否认药物及食物过敏史个人史：该患儿系一胎一产，足月顺产，产时无窒息，生后母乳喂养，按需添加辅食，按需进行预防接种，生长发育同正常同龄儿家族史：父母均体健，无急慢性传染病史及家族遗传史，母孕期体健第二页，共十一页。查体：体温：36.3°C，脉搏：90次/分，呼吸：24次/分，体重：14公斤，唇红润，伸舌不偏，咽部充血，扁桃体I°，未见分泌物；肺部听诊双肺呼吸音粗，未闻及痰，湿鸣音，其余查体未见明显异常。辅助检查：（2014-6-14于宝鸡市人民(rénmín)医院）：血常规：WBC11.75×109/LN:0.078L:0.336HGB:112PLT:433×109/LM:0.078RBC:4.27×1012/L.第三页，共十一页。血沉：32，降钙素原：0.027，胸片：支气管炎，PPD（-），肺炎支原体（-），EB病毒（-），单纯疱疹病毒（-），巨细胞病毒（-），风疹病毒（+）肝功：总蛋白：60.9；白蛋白：39.6；球蛋白：21.3；谷草(gǔcǎo)转氨酶：24.2；谷丙转氨酶：9.4体液免疫：IgG:6.99IgA:0.84IgM:1.68抗O：8.2C反应蛋白：6.60心脏B超：未见异常第四页，共十一页。入院(rùyuàn)后检查：6.18血常规：WBC:6.87×109/L，NEUT:0.351L:0.555HGB:110PLT:505×109/LM:0.071RBC:4.33×1012/L.尿粪常规未见异常风湿因子及白细胞形态学检查未见异常风疹病毒抗体IgG（+）红细胞沉降率：30自身免疫抗体未见异常T细胞亚群：CD3+CD4+53.59↑余正常CD4/CD83.36↑第五页，共十一页。补体C3，C4,及CRP均未见异常EB病毒未检出呼吸道病原体检测：乙型流感病毒阳性反应，余病毒反应均为阴性(yīnxìng)微量元素：Fe6.28mml/lZn42.96umol/l,余正常有毒元素（-）6.19复查血常规：WBC:13.62×109/L，NEUT:0.41L:0.50HGB:109PLT:440×109/LM:0.08RBC:4.15×1012/L第六页，共十一页。心脏B超：未见明显异常颅脑MRI：双侧基底节区、顶叶、颞叶及右侧枕叶多发不规则斑片状稍长T1稍长T2信号，考虑感染性病灶，病毒性脑炎可能，血细胞形态学：白细胞：杆状比例低，胞浆颗粒增粗，核固缩可见(kějiàn)，以淋巴为主，异淋偶见，红细胞：成熟红细胞大小不一，血小板：散在可见(kějiàn)，小簇偶见第七页，共十一页。血液科会诊意见：目前血常规白细胞升高，查体未见异常，血常规异常提示感染性疾病可能性，我科暂无特殊处理(chǔlǐ)入院后行头孢曲松，利巴韦林等抗病毒治疗并予以丙球支持治疗3天今为入院第10天，入院后体温正常2、3天后仍有发热38°C第八页，共十一页。初步诊断：

1.支气管肺炎(fèiyán)

2.神经系统感染待排第九页，共十一页。第十页，共十一页。内容(nèiróng)总结病例。辅助检查：（2014-6-14于宝鸡市人民医院）：。肝功：