呼吸消化系统

呼吸消化系统第1页/共59页

咳、痰、喘是呼吸系统疾病的主要症状，三者往往同时存在，互为因果痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘第2页/共59页

对因治疗抗生素、抗病毒药

治疗

抗肿瘤药对症治疗止咳药、祛痰药平喘药第3页/共59页第一节支气管哮喘的药物治疗发病机理

气道炎症、支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿、腺体分泌气道狭窄

第4页/共59页抗过敏平喘药抗炎平喘药β2受体激动药、M受体阻断药平滑肌松弛药第5页/共59页

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一、肾上腺素受体激动药肾上腺素—

α、β受体兴奋，作用强大仅作皮下注射，缓解支哮急性发作麻黄碱—

作用温和、缓慢、持久仅用于轻症哮喘和预防哮喘发作异丙肾上腺素—

作用强大，吸入给药，用于支哮急性发作对1、2受体选择低，心血管副作用大，现少用第7页/共59页第8页/共59页去作用特点

对2受体亲和力大支气管扩张作用强心血管不良反应轻作用机制

支气管平滑肌2（+）临床用途

哮喘发作期的首选药，用于支气管哮喘和喘息型支气管炎

不良反应

轻，大剂量引起心血管反应心悸、头晕、手指震颤2肾上腺素受体激动药第9页/共59页第10页/共59页二、茶碱类1.扩张支气管磷酸二酯酶（-）cAMP2、抗炎作用抑制肥大细胞组胺释放3、免疫调节作用抑制血中活化的T细胞向气道转移、抑制肿瘤坏死因子等细胞因子及血小板因子的活性4、其它作用强心、利尿、利胆作用氨茶碱(aminophylline)作用第11页/共59页

临床用途1、支气管哮喘及喘息型支气管炎

2、慢性阻塞性肺病

增强呼吸驱动、改善通气不足

3、中枢性睡眠呼吸暂停综合征

通气功能增加，改善症状第12页/共59页

不良反应

局部刺激

碱性较强，口服引起胃肠反应

中枢兴奋

失眠等、剂量过大可致头晕、谵妄、惊厥

氨茶碱中毒

剂量过大或速度过快可引起心脏毒性、严重心律失常、血压骤降、甚至猝死

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三、胆碱能受体阻断药

异丙托溴铵（异丙托品，iprotropine)

药理作用

选择性阻断支气管平滑肌M受体抑制GC细胞内cGMP使cAMP/cGMP

用途

治疗老年性哮喘尤其是不耐受糖皮质激素和禁用2激动药的病人

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四、糖皮质激素类药

能产生强大的抗炎、抗免疫作用，现作为治疗支气管哮喘的基本药物第15页/共59页

（一）全身性糖皮质激素氢化可的松(hydrocortisone)地塞米松

(dixamethasone）泼尼松(prednisone）

抗炎作用强大，平喘作用显著，但不良反应多而严重，临床仅用于严重支气管哮喘和哮喘持续状态第16页/共59页

（二）吸入性糖皮质激素脂溶性大，局部抗炎作用强，全身性反应少，用药剂量少。故急性发作后的抗炎治疗倡导用气雾剂治疗（一线药物）

二丙酸倍氯米松(beclomethasonedipropionatee)

布地奈得(budesonide)

丙酸氟替卡松(fluticasonepropionatee)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide)

氟尼缩松(flunisolide)

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五、色甘酸钠及其类似物色甘酸二钠(sodiumcromoglicate)

1、稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞膜脱颗粒

2、抗炎作用、降低气道反应性

用途

各型支气管哮喘的预防

阻断速发性过敏反应第18页/共59页

酮替芬(ketotifen）

强效过敏介质阻释药，口服有效，作用持久用于预防支气管哮喘发作，对儿童效果最好第19页/共59页阻断气道的半胱胺酸白三烯，单用或联合吸入肾上腺皮质糖皮质激素对哮喘有效。白三烯受体拮抗药对运动诱发哮喘及哮喘伴随鼻窦炎有效，但对已接受大剂量其它治疗药物的哮喘患者，其作用很有限。用于轻中度慢性哮喘的预防及长期治疗。

白三烯受体拮抗药孟鲁斯特montelukast扎鲁斯特zafirlukast第20页/共59页物理、化学刺激感受器（刺激感受器、牵张感受器等）传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢（延髓）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射示意图第二节镇咳药和祛痰药第21页/共59页

一、中枢性镇咳药

可待因（codeine，甲基吗啡）作用类似于吗啡而较弱，有镇咳、镇痛作用用于剧烈干咳，属麻醉药品

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右美沙芬(dextromethorphan）

起效快，无镇痛和催眠作用，无依赖性，治疗量不抑制呼吸中枢，临床应用最广,可用于多种原因引起的干咳

喷托维林(pentoxyverine，咳必清）

兼有中枢和外周镇咳作用

适用于上呼吸道炎症引起的干咳,百日咳第23页/共59页二、外周性镇咳药苯佐那酯（benzonatate，退嗽）苯丙哌林（benproperine)

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分类：粘液分泌促进药——氯化铵、碘化钾粘痰溶解药——改变痰中粘性成分、降低粘滞度溴己新（bromhexine溴己铵)乙酰半胱氨酸（acetylcysteine，痰易净）酶制剂表面活性剂主要用于痰阻气道不易咳出患者三、祛痰药第25页/共59页第三节消化性溃疡药的药物治疗消化性溃疡指胃及十二指肠溃疡，发病率约10%，男>女

为多因素所致疾病，其机制未完全明了

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消化性溃疡的发病机理

当黏膜侵袭因素增强和/或防御功能减弱，均可导致溃疡形成1侵袭因素胃酸幽门螺杆菌（Hp）非甾体抗炎药胃蛋白酶吸烟应激反应遗传防御功能黏膜与重碳酸盐上皮细胞黏膜血流前列腺素1.张一楚,等.中国实用外科杂志.1998;18:6-8.第27页/共59页中国消化性溃疡Hp感染率高Hp在我国人群中的感染率为50-80%，但消化性溃疡患者的感染率甚至可达100%1,21.周殿元,等，中华消化杂志.1997;17:287-288.2.肖建存,等.北京医学.2001;23:185.80.95%86.59%胃溃疡十二指肠溃疡第28页/共59页Hp根除可长期缓解消化性溃疡，降低复发率1.TomitaT,etal.AlimentPharmacolTher.2002;16:204-209.n=357n=884%92%0%100%随访期60个月0102030405060708090100胃溃疡十二指肠溃疡溃疡复发率（%）Hp已根除Hp未根除第29页/共59页抗消化性溃疡药的分类1.抗酸药：氧化镁、氢氧化镁

2.胃酸分泌抑制药

3.胃粘膜保护药

4.抗幽门螺杆菌药：阿莫西林、克拉霉素

抗胆碱药—哌仑西平H2受体阻断剂—西咪替丁质子泵抑制药—奥美拉唑胃泌素受体阻断药—丙谷胺前列腺素衍生物硫糖铝第30页/共59页

一类能中和胃酸，降低胃内PH的弱碱性无机化合物。

理想的抗菌药应作用持久，不吸收，不产气，不致腹泻和便秘，对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。单个药很难满足上述标准，常用复方制剂。

抗酸药与H2阻断剂联合用，效果更好。

一、抗酸药第31页/共59页

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二、胃酸分泌抑制药胃酸主要由壁C分泌，并受迷走神经、促胃液素和组胺的调剂；

是诱发消化性溃疡的主要因素。

壁细胞膜上H2组胺受体、M胆碱受体、促胃液素受体与胃酸分泌有关，其共同途径是激活H+-K+-ATP酶（质子泵）

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（一）H2受体阻断剂

作用壁细胞H2受体激活后→细胞内CAMP↑→激活H+-K+-ATP酶→促进胃酸分泌

抑制H2受体：①基础胃酸，夜间胃酸分泌均↓②抑制促胃液素及M受体兴奋药引起的胃酸分泌

③胃蛋白酶分泌也↓。

西咪替丁

cimetidine

雷尼替丁

ranitidine

法莫替丁famotidine第34页/共59页临床应用：

消化性溃疡，上消化道出血，促胃液素分泌瘤。

不良反应：发生率1—5%。

1、一般：头痛、头晕、腹泻便秘、脱发等。

2、C.N.S：焦虑、定向障碍、幻觉；

3、内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌作用；

4、其它：心动过缓、肝、肾损害，WBC↓；

5、肝药酶抑制作用

第35页/共59页奥美拉唑(omeprazole,洛赛克）

（二）质子泵抑制药选择性的浓集于壁细胞膜、与壁细胞H+-K+-ATP酶不可逆结合并灭活该酶→抑制基础胃酸分泌，胃蛋白酶分泌。

抑制促胃液素、组胺、Ach、食物等刺激胃酸分泌的诸因素24h胃酸分泌抑制率达95%；

清晨口服20mg可控制胃内PH在3以上达16—18h；

大剂量可导致无酸状态；

对幽门螺旋杆菌有抗菌作用。

第36页/共59页临床应用：

良性胃及十二指肠溃疡；

术后溃疡、返流性食道炎、应激性溃疡、急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；

返流性食道炎有效率达75—85%。第37页/共59页不良反应：发生率约3%

皮疹、外周神经炎、性激素紊乱；偶见WBC↓，肝损；

连续用药不少于8周。

兰索拉唑lansopragole

泮托拉唑pantopragole

雷贝拉唑rebepragole第38页/共59页

哌仑西平pirenzepine

选择性使胃壁细胞M3受体(-)胃酸分泌减少组胺、胃泌素释放

大剂量可影响唾液、肠道动力

（三）M胆碱受体阻断药临床应用：

胃及十二指肠溃疡、应激性溃疡，急性胃粘膜出血，促胃液素瘤也有一定作用缓解症状作用不如H2阻断药

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丙谷胺proglumide抑制胃酸分泌，增加胃粘液的己糖胺量→增强胃粘膜屏障作用→促进溃疡愈合。

胃、十二指肠溃疡、胃炎效果不理想，少用。

（四）促胃泌素受体阻断药第40页/共59页

三、胃粘膜保护药胃粘膜屏障细胞屏障--抵抗胃酸和胃蛋白酶粘液-HCO3-

屏障---防止胃酸和胃蛋白酶损伤胃粘膜细胞第41页/共59页

米索前列醇(misoprostol)

1、促进胃粘膜分泌胃粘液和HCO3-

起细胞保护作用

2、抑制胃酸分泌作用对非甾体抗炎药引起的消化性溃疡、胃出血有特效前列腺素衍生物第42页/共59页

a.形成凝胶与溃疡面结合形成保护膜

b.促进粘膜上皮细胞的更新

c.胃粘液及HCO3-分泌，促进PG合成

d.抑制螺杆菌的繁殖

作用硫糖铝(sucralfate)

治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎只有在酸性环境下发挥作用第43页/共59页

1.形成胶体铋沉着于粘膜

2.促进胃粘膜分泌胃粘液和HCO3-3.抗幽门螺杆菌,+抗菌药-协同作用用于胃和十二指肠溃疡，复发率低牛奶、抗酸药干扰其作用，用药期间舌、粪便染黑

胶体次枸橼酸铋（colloidalbismuthsubcitrate)第44页/共59页AFreesamplebackgroundfromSlide45

四、抗幽门螺杆菌药我国感染率达60%；城市为50%；农村为68.8%；26万人/年死于胃Ca第45页/共59页

1.抗生素类阿莫西林、克拉霉素

2.人工合成抗菌药甲硝唑

3.铋制剂次枸橼酸铋

4.质子泵抑制药奥美拉唑

抗幽门螺杆菌药第46页/共59页胃内pH值的提高可增加抗生素的稳定性增强Hp根除效果1.Erah,etal.JAC.1997;39:5-12.药物

胃液中的半衰期（小时）

pH=1pH=7阿莫西林克拉霉素151.0167205第47页/共59页

PPI为基础的方案：疗程7-14d

①奥美拉唑或兰索拉唑②阿莫西林或克拉霉素③甲硝唑或替硝唑

铋剂为基础的方案：疗程14d

①胶体次枸橼酸铋②阿莫西林或克拉霉素③甲硝唑或替硝唑根除Hp的治疗方案第48页/共59页

第四节止吐药第49页/共59页

药物、胃肠疾病、内耳眩晕症、晕动病、外科手术后、化疗、早孕期及胃排空延迟等↓

CTZ、前庭和内脏（含5-HT3受体、D2受体、M1受体、H1受体）↓呕吐中枢↓迷走神经、膈神经、脊髓神经↓胃肠道平滑肌痉挛↓呕吐第50页/共59页

止吐药分类

抗胆碱药东莨菪碱抗组胺药苯海拉明多巴胺受体拮抗剂

甲氧氯普胺

5-HT3受体阻断药昂丹司琼第51页/共59页阻断中枢CTZ的D2受体—止吐作用阻断胃肠抑制性DA受体—促进胃肠蠕动、胃肠排空多巴胺受体阻断剂（胃肠促进药）第52页/共59页甲氧氯普胺（胃复安metoclopramide)

1、镇吐2、协调胃肠运动:阻断胃肠DA受体

小剂量阻断CTZ的D2受体大剂量阻断5-HT3

受体用途慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍不良反应：大剂量锥体外系反应;iv