不全性肠梗阻护理

不全性肠梗阻护理第1页/共39页病史汇报25床，******，女，89岁，系“反复便秘半年余，加重十余天”由门诊拟：便秘原因待查收入我科，入院后行腹部立卧位片确诊断为：不全性肠梗阻。患者自半年前开始出现便秘，约10~14天排便一次，长期使用开塞露。近十余天未解大便，肛门排气减少，有肛门坠胀感，使用开塞露未能缓解。既往史：高血压1年，口服降压药物，具体不详，否认过敏史第2页/共39页体格检查生命体征及各项评分：院时神志清楚，体质虚弱。轮椅推入病房。T：36.6°P：70次/分R18次/分BP:130/80mmHg，Braden：20分Morse评分：55分日常生活功能评分：75分NRS评分1分疼痛评分0分。Autar评分11分患者神志清楚，情绪平稳，家属24小时陪护。发病期间未有恶心、呕吐，视诊：体格消瘦，腹形对称，腹部彭隆，未有肠形，全身未见水肿触诊:腹部质软，有包块，肝脏未触及，脾脏未触及，未有压痛、反跳痛，Murphy（-）叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）听诊：肠鸣音1次/分，胃振水音（-）第3页/共39页Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.阳性检查CT

腹部立卧位片

心电图9.7：结肠内大量积气/积便，肠梗阻不排除9.6窦性心律，S-T段改变

9.6：小肠肠管气液平面，左上腹结肠管扩张，考虑不全性肠梗阻第4页/共39页血生化检查

日期项目9.69.119.13血红蛋白85g/L红细胞3.0*10·12/L血钾3.14mol/L3.30mmol/L4.81mmo/L血钠133.0mmolL135.5mmol/L血氯96mmol/L100.9mmol/L第5页/共39页护理问题根据患者症状及阳性检查提出第6页/共39页便秘9.5P1：便秘

I：1.提供良好的排便环境

2.指导患者养成定时排便的习惯

3.排除禁忌症后指导患者腹部按摩的方法

4.告知患者多饮水

5.指导患者暂进食流质饮食

6.遵医嘱指导患者正确口服常乐康7.遵医嘱予以灌肠、口服石蜡油等通便治疗

9.12

O：患者自行结黄色成形便一次第7页/共39页有受伤的危险9.5P2：有受伤的危险（Morse评分55分）

I：1.床尾悬挂放跌倒、坠床的警示牌

2.告知患者放跌倒的注意事项，并发放安全手册

3.双侧床栏应用

4.夜间给予照明灯使用

5.指导患者起床三部曲，活动宜慢

6.留24小时陪客一人

9.18

O：患者住院期间未发生受伤事件第8页/共39页自理能力下降9.5P3：自理能力下降（ADL评分75分）

I：1.协助患者完成生活护理

2.鼓励患者从事部分生活自理活动和运动

3.将呼叫器放置在患者床头

4.加强巡视，及时满足患者所需

5.将常用物品放置在患者容易拿取的地方

9.18

O：患者自理能力较前提高，ADL评分90分第9页/共39页右下肢静脉血栓的危险9.5P4：双下肢静脉血栓的危险（Autar评分11分）

I：1.加强巡视，密切观察患者双下肢是否对称和水肿

2.观察患者双下肢皮温的改变

3.告知患者适量床上运动

4.指导患者床上运动的方法及注意事项

9.15

O：患者发生静脉血栓，给予重新拟定护理计划第10页/共39页知识缺乏9.5P5：知识缺乏

I：1.告知患者各项检查的目的及注意事项

2.指导并协助患者留取标本

3.告知患者药物的作用及副作用

4.指导患者腹部按摩的方法及注意事项

5.告知患者便秘的原因及预防措施

9.12

O：患者了解疾病相关知识第11页/共39页低血钾9.6P6：低血钾（血钾3.14mmol/L）

I：1.遵医嘱检测患者血钾的变化

2.遵医嘱选择合适的静脉给予补钾

3.指导患者避免摄入碱性食物

4.指导患者进食橙汁、香蕉糊等富钾食物

5.告知患者及其家属低血钾的治疗相关知识

6.遵医嘱密切监测患者心率的改变7.观察患者有无肌张力的改变

9.13

O：复查血钾4.81mmol/L第12页/共39页电解质紊乱9.8P7：电解质紊乱（氯：96mmo/L，钾3.3mmol/L，钠：133mmol/L）

I：1.严密观察患者有无腹胀、神志淡漠、肌张力减弱等症状

2.根据检查结果调节患者饮食方案

3.观察患者有无皮肤弹性减弱

4.遵医嘱予以静脉补充电解质

5.定期监测患者电解质的改变

6.告知患者电解质紊乱的症状及注意事项7.指导患者补液药物的作用及副作用

9.13

O：氯：100.5mmo/L，钾4.81mmol/L，钠：135.5mmol/L第13页/共39页双下肢静脉血栓9.15P8：双下肢静脉血栓

I：1.观察患者双下肢有无疼痛、肿胀

2.绝对卧床休息7~10天

3.双下肢抬高，高于心脏20cm

4.双下肢制动

5.严禁挤压、按摩、热敷患肢

6.观察有无肺栓塞等并发症7.避免长时间站立或行走

9.18

O：患者双下肢对称，已消肿，皮温正常，未复查血管彩超tai'gu第14页/共39页温凉流质饮食1补液2口服石蜡油口服调节肠道菌群药物3不保留灌肠4人工取便5治疗第15页/共39页肠梗阻定义肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行/顺利通过肠道。第16页/共39页腹部立卧位片.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdolorema第17页/共39页肠梗阻分类按发生的基本原因：机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按梗阻程度分为完全性册梗阻不完全性梗阻第18页/共39页临床表现1.腹痛2.呕吐3.腹胀4.停止排便、排气第19页/共39页便秘可导致腹部不适，食欲降低及恶心。全身症状有头晕、头痛、乏力、焦虑、坐卧不安等。便秘是老年人常见症状，约1/3的老年人出现便秘。严重便秘的老年人还可能发生粪便嵌顿、痔疮、肛裂，甚至诱发心绞痛和脑血管意外，从而危及其健康和生命，损害其生活质量。便秘：是指排便困难、排便次数减少（每周少于三次）且粪便干硬，便后无舒畅感。新观点：判断是否便秘不能再单纯地以排便时间及便条干结等症状为依据，而应主要以排便是否困难为标准。第20页/共39页便秘的分类原发性便秘：又称为功能性便秘或特发性便秘。是指饮食习惯不良、排便习惯不良、结肠功能紊乱以及滥用泻药等引起的便秘。继发性便秘：又称为器质性便秘，即继发于肠内和肠外各种疾病的便秘，如肠道肿瘤，肛门及肛周疾病，各种原因导致的肠梗阻、肠粘连，代谢性和内分泌性疾病，系统性疾病，神经性或精神性疾病等均可引起便秘。第21页/共39页功能性便秘诊断标准功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准

1.必须包括下列2个或2个以上的症状:①至少有25%的排便感到费力;

②至少25%的排便为块状便或硬便;

③至少有25%的排便有排便不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感;⑤至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持)⑥每周少于3次排便。第22页/共39页Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.便秘的危害一般症状潜在并发症腹胀或腹痛消化不良恶心或呕吐食欲下降头痛、头晕疲劳痔疮粪便嵌塞肠梗阻肠穿孔电解质紊乱结肠癌心脑血管意外第23页/共39页便秘的危险因素1、疾病种类及严重状况：癌症、糖尿病植物神经病变、脊髓损伤、

中风2.药物：阿片类药物：吗啡、芬太尼、杜冷丁、可代因非甾体类抗炎药：阿司匹林、西乐葆、尼美舒利抗抑郁药物：丙咪嗪、多虑平、氯丙咪、黛力新抗胆碱药物：安坦、卡马特灵利尿剂：螺内酯,氨苯蝶啶、甘露醇钙通道阻滞剂：心痛定、拜新同、洛活喜、尼福达所有补铁制剂：速力菲、力菲能3.排便设施：便盆、较高的马桶4.运动：运动减少、卧床休息或长期卧床5.膳食纤维摄入减少第24页/共39页护理一、饮食护理急性期:根据患者便秘的程度给予暂禁食禁水或温凉流质饮食恢复期：患者自行排便后可给予富含纤维素饮食第25页/共39页护理胃肠减压目的:胃肠减压可减轻胃肠道内积存的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于恢复、减轻肠壁水肿。护理：保持胃肠减压持续有效的进行，做好管道护理，观察有无电解质紊乱的表现hu'li第26页/共39页用药护理1、口服石蜡油目的：润滑肠道，使大便松软护理：向患者解释说明并做好肛周护理及床单元清洁2、口服调节肠道菌群的药物目的：恢复肠道正常菌群，促进肠蠕动的恢复护理：告知患者药物服用的方法，注意药物的保存第27页/共39页维持体液与营养平衡静脉补充液体与营养目的：补充丢失的液体，避免水、电解质紊乱的发生，增加营养输注护理：密切观察有无水、电解质紊乱的表现；监测血糖的变化；指导患者正确、合理饮食第28页/共39页不保留灌肠不保留灌肠目的：促进大便排出，缓解便秘护理：做好肛周护理，注意肠道保护，规范操作，严格记录患者灌肠后的排便情况第29页/共39页人工取便人工取便目的：快速缓解肛门坠胀，短暂缓解便秘护理：动作轻柔，注意保护肠道，不宜频繁进行，因易刺激迷走神经，心脏病、脊椎受损者慎用；操作中如患者出现心悸、头晕时须立刻停止。第30页/共39页病情观察1、观察患者排便的次数、性质、量2、观察患者有无电解质紊乱的表现3、观察患者有无狡诈性肠梗阻h第31页/共39页出院指导1．摄取足量的食物纤维。

每天进食富含约30g纤维素的食物。包括：

五谷类：玉米、燕麦、糙米标准粉；

水果类：如大蕉、火龙果、木瓜、雪梨、葡萄、西梅等；

绿叶菜：菠菜、苋菜、芹菜、韭菜、白菜等；

根菜类：萝卜、洋葱、红薯、南瓜等。

多吃富含维生素B类的食物，可促进消化液分泌，维持胃肠道正常蠕动

还可运用中医膳食第32页/共39页出院指导2．充分液体摄入量

制定最小液体（30ml/kg）饮水计划增加晨起第一次的饮水量。最好在清晨空腹先饮一大杯水再适当活动，可湿润胃肠道软化粪便。除非患有心、肾功能不全，应摄入水分1500/d。便秘时老年人每天需饮水2000～3000毫升第33页/共39页出院指导3．加强锻炼鼓励患者在能力范围内增加日常活动量。情况允许下每天步行不少于0.5公里；环境限制者，坚持每天转腰操30分钟或下蹲运动；卧床者，予每天早餐后和晚睡前正确腹部按摩30分钟。顺时针方向，按结肠的走行方向：升结肠-横结肠-降结肠-乙状