健康保险与健康管理

培训目标1，了解健康保险的历史，现状和发展趋势2，掌握健康保险的概念和分类3，掌握我国商业健康保险的现状和发展趋势4，掌握健康保险行业中健康管理的概念5，了解健康保险业对健康管理的意义以及健康管理的现状第一页，共54页。健康保险的历史一,商业健康保险的历史二，社会医疗保险的历史第二页，共54页。商业健康保险的历史起源于19世纪欧洲——英国附加性质的医疗保险20世纪30年代开始独立——流行和发展于美国随着人口学（生活质量的提高，寿命的延长,疾病风险的特殊性）健康保险的需求发生了很大改变控制经营风险的需求，开始推出管理式医疗保健第三页，共54页。健康险与寿险的区别健康险、人寿保险、意外险同属于人身保险人寿保险——以人的生命为保险标的，以生存和死亡为给付保险金条件。如定期寿险、两全寿险、投资连结保险、万能保险等。第四页，共54页。商业健康险商业健康险——以被保险人的身体健康为标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。专业健康险在提供保障责任外，还会为客户提供一系列专业的健康管理服务，实现从预防到保障的全面健康管理。第五页，共54页。商业健康险的分类按保障范围分为4类——疾病保险-指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险-指以约定医疗的发生为给付条件的保险；第六页，共54页。失能收入损失保险-

指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险；第七页，共54页。护理保险-指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。第八页，共54页。我国商业健康保险的现状和发展趋势第九页，共54页。商业健康保险的现状和发展趋势80年代开始主要由寿险公司承办第十页，共54页。商业健康保险的发展趋势

2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

平安健康保险公司推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等

第十一页，共54页。

广州宜康医疗投资管理有限公司（“宜康医疗”)由中山大学与中国平安保险集团合作成立，并聘请在香港有20余年成功经营管理连锁医疗经验的上市公司康健国际（香港股票编号3886）为管理顾问。

宜康医疗依托中国平安保险集团雄厚的资金实力、丰富的客户资源以及中山大学附属医院相关医疗体系强大的医疗技术、资源，并引进香港成功的医疗服务管理经验，致力发展成为珠三角地区，以高端客户服务为导向的新概念医疗服务连锁机构。宜康医疗——中国平安、中山大学合资成立的医疗机构

第十二页，共54页。商业健康保险目前存在的问题1.业务规模和覆盖人群少，未摆脱“补充”角色2.专业化程度不高，有效供给不足3.专业人才缺乏，经营管理人员少4.缺乏系统的健康保险经营体系5.商业健康保险发展的社会环境尚待改善第十三页，共54页。良好发展机遇一，社会医疗保险制度的改革二，保险市场的全面开放第十四页，共54页。发展趋势一，专业化经营二，经营主体增多，竞争加剧三，健康管理服务与技术的应用及医保合作关系的深化四，宏观环境的转变第十五页，共54页。社会医疗保险的特点和主要政策通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度特点：强制性互济性补偿性第十六页，共54页。社会医疗保险的起源1883年，德国颁布了全世界第一个社会保险法《企业工人疾病保险法》1920年欧洲国家亚洲国家——日本（1922年）美洲——巴西（1923）智利（1924）大洋洲——新西南（1938年）第十七页，共54页。社会医疗保险发展篇

二战后近20年的发展以英国为代表1945年——1948年出台《家庭津贴法》《国民保障法》《国民卫生服务法》第十八页，共54页。社会医疗保险的改革篇在通胀和经济停滞的背景下，英国和德国开始了改革美国每年在医疗领域投入的成本高达2.4万亿美元，且仍在持续增长。经济学家预计，美国公共和私人卫生支出总额2009年将达到2.5万亿美元，占国内生产总值17.6%。第十九页，共54页。社会医疗保险的主要政策一，参保范围二，资金来源三，待遇标准四，医疗费用的支付方式五，管理和经办第二十页，共54页。我国社会医疗保险的现状和发展趋势第二十一页，共54页。中高端商业健康保险普通商业健康保险社会基本医疗保险社会救助医疗保障覆盖率中、高端市场中、低端市场城镇居民、职工、农村合作医疗低收入人群第二十二页，共54页。基本医疗保险补充医疗大额医疗互助企业补充医疗保险：指一些经济较好的企业在参加了基本医疗保险的基础上，为单位员工建立的补充医疗保险。属于基本医疗保险的补充形式，资金主要用于支付基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分。(注:大额封顶线各地政策不同。)是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。资金主要用于支付一般的门诊、住院、急症。再来看看现行社会医疗保险......第二十三页，共54页。住院医疗费用及重大疾病补助支付比例自付

起付标准基本医疗保险封顶线160748元社会统筹基金累计支付的最高限额，为2007年职工年平均工资的4倍(40187元）（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）自付15万元重大疾病医疗补助最高支付限额（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例按90%比例支付至10万元10%按95%的比例支付至15万元5%重大疾病医疗补助金支付比例医院级别在职人员退休人员一级医院90%93%二级医院85%89.5%三级医院80%86%第二十四页，共54页。各级医院医保个人支付比例三级医院二级医院一级医院平均住院费14000元/次/人个人支付45%平均住院费7000元/次/人个人支付33%平均住院费5000元/次/人个人支付28%第二十五页，共54页。广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况第二十六页，共54页。发展趋势1.逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围2.合理调整社会医疗保险的缴费比例3.完善统筹基金的支付政策（1）取消基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（2）起付标准要相对稳定4.扩展个人医疗账户的使用范围第二十七页，共54页。休息休息第二十八页，共54页。第二节健康保险和健康管理第二十九页，共54页。老有所养，谁养？关键在预防？谁能单独承担？怎麽办？老龄化慢性病患病迅速上升医疗费用的急剧上涨个人/家庭/企业不堪负重21世纪健康及医疗服务面临的挑战健康管理的需求背景第三十页，共54页。中国人群健康危险因素3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者第三十一页，共54页。目前的医疗负担主要是来自慢性疾病，而其在很大程度上是可预防的；前十位的死因人数中，50%与生活习惯及行为有关；医疗服务面临的现实问题目前，70%的医疗费用均花在了那些本来可以预防的疾病上。危险性高即危险因素多的人，其医疗费用也大大高于一般人健康管理的需求背景第三十二页，共54页。解决方案:健康管理效果:90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10％。定义：是一种对健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。起源：于20世纪70年代诞生于美国健康管理第三十三页，共54页。健康保险行业中健康管理的定义保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动第三十四页，共54页。健康保险行业中健康管理的分类健康指导诊疗干预第三十五页，共54页。健康中危状态出现临床症状疾病发生发生早期改变健康高危状态不同预后健康低危状态预防干预

临床干预疾病发生有一个过程第三十六页，共54页。健康指导类包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。1.健康咨询——以为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询2.健康维护——以为客户提供能够满足不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进项目入手，实现更具便利性与及时性的疾病预防保健和护理服务第三十七页，共54页。平安新品：“平安健康通”出台2010-1-19

中国平安集团旗下平安健康险特别推出一款“平安健康通”健康服务产品。据了解，此产品是国内首创的集健康体检与健康评估于一体，全国通用的新型健康服务产品。

平安健康通作为业内首推的新型健康服务产品，健康通卡具备众多创新性与高品质的服务功能。全国体检通用是健康通卡的最大特色。客户持平安健康通卡可在全国五十多个城市的近两百家体检机构享有专业的健康体检服务。除此外，体检结束后，客户还可以凭卡号与密码登录“平安健康管理系统”，在线填写自己的健康信息，享受由中华预防医学会提供的健康风险评估。此外，平安健康管理系统还能为客户提供健康监测、膳食管理、阅览室、能耗管理及压力管理等模块的服务。

第三十八页，共54页。健康通卡专属网站,目前国内最先进的体检预约系统。第三十九页，共54页。诊疗干预类

定义：参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择，服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动1.就诊服务2.诊疗保障第四十页，共54页。预防保健医疗服务保险补偿健康恢复个性化体检电子健康档案健康与疾病评估健康教育……门诊中心就医绿色通道全球医学专家咨询全球紧急救援……门诊保险住院津贴/费用保险重疾医疗保险药物保险癌症保险/牙科保险平安健康险公司一体化解决方案致力于为客户提供全方位、一体化的健康保障与服务。慢性疾病管理健康改善指导……第四十一页，共54页。健康保险对健康管理的需求健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理则具备了健康服务与风险管控的双重功能，因此健康保险对健康管理则的需求主要体现在：1.健康保险对健康管理的服务提供需求2.健康保险对健康管理的风险管理需求

第四十二页，共54页。

健康管理的风险管理功能

健康管理将费用保障与健康服务有机结合在一起，能够使健康保险在组织结构、运行体系、服务模式和风险控制等发面形成统一体系，这主要体现在：1.通过预防疾病发生、延缓疾病发展，降低疾病的发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率2.通过提供健康指导与诊疗干预，加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解，缓解医患之间的信息不对称，同时提高医疗服务提供者诊疗的合理性，避免滥用诊疗技术与开大处方3.通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，减少不必要的诊疗行为，同时有效提高参保人员的生活质量与满意度，有效规避道德风险的产生第四十三页，共54页。

健康管理功能减少疾病延缓疾病的进程降低并发症提高生活质量节省医疗费用健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。第四十四页，共54页。健康管理的效果健康管理究竟能够为我们带来什么呢？美国密执安大学健康管理中心主任第·艾丁顿博士曾经提出：美国经过20多年的研究得出了这样一个结论，即健康管理对于任何企业和个人都有这样一个秘密

90%和10%

90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10％

10％的个人和企业没有进行健康管理，医疗费用比原来上升至90％

第四十五页，共54页。健康保险行业中健康管理的发展与现状一，发达国家应用情况二，国内应用情况第四十六页，共54页。国外应用情况举例1、杜邦（DuPont）公司 仅就缺勤而言，费用/效益=1:1.42(2年)。45,000工人中因病缺勤下降14%(41个点)，而不开展健康促进项目的19个点在同期下降5.8%。2、联合太平洋公司（UnionPacific）铁路公司 对28,000员工推行项目，每人每年花费50美元。结果每年纯节省126万美元。费用/效益=1:1.57(第一年)。以群体计，患高血压危险性下降45%，高血胆固醇下降34%，体重过高下降30%，21%停止吸烟。第四十七页，共54页。3、全球知名办公家具企业

Steelcase钢铁公司 高危员工(2-4个危险因素—吸烟、不运动、高体重)通过参加项目后危险因素减少，就诊率减半，医疗保险费用平均每人每年减少618美元。4、普罗维登斯（

Providence）公司 三年中节省150万美元医疗费，费用/效应=1:4.24，就医次数减少33.6%。国外应用情况举例第四十八页，共54页。安阳钢铁公司社区人群通过参加项目后人群可干预危险因