课后作业血液病

本文格式为Word版，下载可任意编辑——课后作业血液病6月11日白血病

1、把握白血病概念、分类，急性白血病的FAB分型、诊断标准。

定义：发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞及其前体细胞的增殖和发育异常的一种进行性恶性疾病。

分类：根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。一、急性白血病：是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现,病情进展迅速,自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)两大类。

二、慢性白血病：其特征是有功能的已分化成熟细胞过度增生，因此慢性白血应是一种由于信号传导不良或细胞增殖失控所至的疾患，而非成熟障碍所至。慢性白血病常见有慢性粒细胞性白血病（CML）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）。急性白血病的FAB分型：AML分8型

M0：未分化性粒细胞性白血病M1：部分分化性粒细胞性白血病M2：分化性粒细胞性白血病M3：早幼粒细胞性白血病M4：粒单细胞性白血病M5：单核细胞性白血病M6：红白血病

M7：巨核细胞性白血病All分3型

L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主（直径≤12微米）L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径>12微米）

L3：（Burkitt型）原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。诊断标准

急性粒细胞白血病疾病诊断：

1.病症和体征（1）发热:发热大多数是由感染所致。（2）出血:早期可有皮肤粘膜出血;继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。（3）贫血:进行性加重。（4）白血病细胞的浸润表现:淋巴结、肝、脾肿大,胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润,如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液,以及中枢神经系统浸润等。

2.血细胞计数及分类：大部分患者均有贫血,多为中重度;白细胞计数可高可低,血涂片可见不同数量的白血病细胞;血小板计数大多数小于正常。3.骨髓检查：形态学，活检（必要时）。4.免疫分型

5.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时）6.有条件时行分子生物学检测急性淋巴细胞性白血病疾病诊断：

在成人骨髓中成熟淋巴细胞可高达25%，但正常骨髓中不应见到幼稚淋巴细胞。急性淋巴细胞性白血病的诊断标准是幼稚淋巴细胞占骨髓有核细胞的比例≥25%。

1.病症和体征（1）发热:发热大多数是由感染所致。（2）出血:早期可有皮肤粘膜出血;继

而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。（3）贫血:进行性加重。（4）白血病细胞增殖浸润表现:1）肝、脾、淋巴结肿大：T细胞ALL常伴有纵隔淋巴结肿大。2）骨关节疼痛：胸骨压痛是常见病症之一。3）神经系统白血病：多发生在白血病的缓解期，ALL比AML发病率高。4）睾丸：多为单侧性睾丸无痛性肿大。

2.血细胞计数及分类:大部分患者均有贫血,多为中重度;多数白细胞总数升高，血涂片可见不同数量的白血病细胞;血小板计数大多数小于正常。

3.生化检查：血清尿酸浓度增高，部分患者乳酸脱氢酶（LDH）升高。4.骨髓检查：形态学，活检（必要时）。

5.免疫分型：根据免疫分型，ALL分为前体B细胞ALL，成熟B细胞ALL和T细胞ALL。6.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时）7.有条件时行分子生物学检测

2、把握急性白血病的化学治疗方法。

1.一般治疗防治感染；改正贫血；控制出血；防治高尿酸血症肾病；营养支持；紧急处理高白细胞血症

2.抗白血病治疗通过化学治疗，诱导缓解，缓解后治疗，迅速达到完全缓解。化学治疗的目的是清除白血病细胞克隆并重建骨髓正常造血功能。两个重要的原则更需明确：（1）长期缓解的病例几乎只见于有完全缓解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做为挽救性治疗的手段外，对于开始治疗的反应可以预计白血病病人的预后。尽管白血病治疗的毒性较大，且感染是化疗期间引起亡的主要原因，但未经治疗或治疗无效的白血病病人的中位生存期只有2～3个月，绝大部分未经治疗的病例均死于骨髓功能障碍。化疗的剂量并不应因细胞减少而降低，由于较低剂量仍会产生明显的骨髓抑制而改善骨髓功能方面帮助不

大，但对于最大限度地清除白血病细胞克隆极为不利。

3、WHO诊断AL的基本标准与FAB的有何不同？

FAB分型受主客观因素影响较大，确凿率不够高，对判断预后和指导治疗的价值有限。WHO诊断Al特点有：1.对原始细胞数量的要求降低骨髓原始细胞数≧20%即可诊断AL（FAB为≧30%），有明显髓系染色体异常时，原始细胞数未达20%，也可诊断AL。2.ALL的分类B-细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），T-细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL），伯基特细胞白血病（Burkitt-CellLeukemia）。3.AML的分类AML伴特定细胞遗传学异常，AML伴多系增生异常，治疗相关性AML，FAB诊断标准。

5、简述ALL和AML诱导缓解方案。ALL的诱导缓解治疗VP;VP+D;VP+D+L

AML的诱导缓解1.非AML-M3型AML的诱导缓解:DA方案（或MA、IA、HA）2.AML-M3型的诱导缓解全反式维甲酸+亚砷酸+化疗

6月12日，出血性疾病

1、把握淋巴瘤的诊断和治疗方法。

1.诊断理诊断是淋巴瘤，也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准〞。不管病灶的深浅、位置、大

小、形状、硬度如何，必需进行病理活检才能诊断或排除淋巴瘤。淋巴瘤的发病部位不一，临床表现多样，与其他肿瘤相比，诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生、肿大，此外，还需要与淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断，也就是在显微镜下寻觅恶性细胞。医生丰富的从医经验、高水平的望闻问切、视触

扣听、精细的检查和化验，有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及适合的诊断手段，但都不能替代病理诊断。

2.治疗一、以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。1）霍奇金淋巴瘤HL从原发部位向

邻近淋巴结依次转移，但少数病例肿大的淋巴结区间有腾跃。因此放疗区域除累积的淋巴结和组织外，还应包括可能侵及的淋巴结和组织，实施放大照射。2）非霍奇金淋巴瘤NHL多中心发生的倾向使NHL临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗策略以化疗为主。二、生物治疗1）单克隆抗体2）干扰素3）抗幽门螺旋杆菌的药物。三、骨髓或造血干细胞的移植。四、手术治疗合并脾功能亢进者如有切脾指征，可以行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。2、简述ABVD方案和CHOP方案的适应症与药物组成。

1.ABVD方案是目前国际上治疗霍奇金淋巴瘤的一线化疗方案也是最有效的方案。国内国外统一使用这个方案治疗霍奇金。ABVD方案（每四周重复一次）多柔吡星（阿霉素）25mg/m2i.v.第1,15天，博莱霉素10mg/m2i.v.第1,15天，长春新碱6mg/m2i.v.第1,15天，氮烯咪胺375mg/m2i.v.第1,15天

2.CHOP方案（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）一直是治疗NHL的标准方案，近年来，虽然有人先后报道了一些新的联合方案，但其疗效均未超过CHOP方案。对于高度恶性的淋巴瘤一般均采用CHOP为主的化疗方案，完全缓解为51％－54%,长期的无病生存率为49％。CHOP治疗大细胞淋巴瘤，一般均给予6个疗程，完全缓解后至少加2个疗程。化疗中ADMCTX的剂量强度是重要的预后因素，而能否获得完全缓解与长期生存密切有关。虽然现在有好多新的化疗方案，但CHOP方案仍为治疗晚期大细胞淋巴瘤的常用方案。

6月14日出血性疾病、ITP复习

1、把握各类出血性疾病的临床特点，以及诊断方法。

临床特点

a)大多数无原因的出血，医学上称为自发性出血，或者是受了微弱损伤后即出血不止；b)出血时间较长并且反复发作；

c)一般都有全身的出血表现，如皮肤黏膜斑、瘀点，鼻、口腔、牙龈出血，尿血、便血等；d)手术时或手术后出血严重，不能以一般手术出血解释；

e)出血用一般止血方法效果差，而采用输血后，会有明显的止血效果；f)

有的病儿自幼有出血史或家族中各代有同类出血史。诊断方法：

病史：1）出血特征：包括出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量、有否出生时脐带出血及迟发性出血、有否同一部位反复出血等。2）出血诱因：是否为自发性，与手术、创伤及接触或使用药物的关系等。3）基础疾病：如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿病、免疫性疾病及某些特别感染等。4）家族史：父母及近亲家族有否类似疾病或出血病史。5）其他：饮食、营养状况、职业及环境等。

体格检查：1）出血体征：出血范围、部位，有无血肿等深部出血、伤口渗血分布是否对称等。2）相关疾病体征：贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，水肿等。3）一般体征：如心率、呼吸、血压、末梢循环状况等。

试验室检查：1.筛选试验：1）血管异常：BT,CAP脆性试验。2）血小板异常：PLT计

数，血管收缩试验，加“1）。3）凝血异常：CT,APTT,PT,PCT,TT等。2.确诊试验：1）血〞管异常：CAP镜，TM测定等。2）血小板异常：PLT数量及质量异常。3）凝血异常4）抗凝异常5）纤溶异常。

诊断步骤：依照先常见病、后少见病及罕见病、先易后难、先普通后特别的原则，逐层深入进行的程序性诊断。

2、把握ITP的诊断标准和治疗方法。

ITP的诊断要点：1）广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；2）屡屡检验血小板计数减少；3）脾不大；4）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；5）泼尼松或脾切除治疗有效；6）排除其他继发性血小板减少症。

治疗方法：

a)一般对症、支持治疗：①急性发作出血及血小板过低时应卧床休息，注意保护，

避免外伤，特别是头部创伤，以防发生颅内出血。不必卧床者也应限制活动，直到紫癜消退；②饮食应软而易嚼不带刺，以免口腔粘膜损伤；③合并感染者应予相应抗菌治疗；④避免应用阿司匹林、抗组胺药等可抑制血小板功能的药物；⑤预防粘膜枯燥出血。

b)皮质激素：用药原则是早期、大量、短程。泼尼松、冲击疗法。c)脾切除：应严格把握切脾指征：尽可能推迟切脾时间。d)免疫抑制剂治疗：长期应用上述方法无效或复发的难治患者。e)其他：达那唑、氨肽素。f)

急症的处理。A.血小板输注；B静脉注射免疫球蛋白；C.大剂量甲泼尼龙；D.血浆置换

3、简述糖皮质激素治疗ITP的适应症。

糖皮质激素一般状况下为首选治疗，近期有效率为80%，为成人ITP治疗的一线药物。可用泼尼松，剂量为1～2mg/kg·d，口服；对治疗有反应的病人血小板计数在用药一周后可见上升，2～4周达到峰值水平。待血小板数量恢复正常或接近正常，可逐渐减量，小剂量（5～10mg/d）维持3～6个月。对成人ITP，也可一开始即用小剂量泼尼松（0.25mg/kg·d）口服，其缓解率与常规剂量相像，而激素的副作用减轻。当足量的泼尼松应用长达4周，仍未完全缓解者，需考虑其他方法治疗。出血严重者，可短时期内使用地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注。激素治疗ITP的反应率约60%～90%，取决于治疗强度、期限和所界定的反应标准。皮质激素治疗ITP的作用机制包括：①减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的消耗；②抑制脾脏抗血小板抗体的生成；③可能通过抑制骨髓巨噬细胞对血小板的吞噬作用，促进血小板生成；④降低毛细血管通透性，改善出血病症。

4、把握CML各期外周与骨髓的特点，诊断标准和化学治疗基本方法。外周与骨髓的特点：

慢性期①外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞1000x10/L）；④细胞遗传学有克隆蜕变；⑤治疗无效的持续白细胞计数增加（>10x10/L）和脾持续或进行性增大且治疗无效

急变期①外周血(PB)或骨髓(BM)有核细胞中原始细胞≥20%；②骨髓活检原始细胞集聚③髓外原始细胞浸润

诊断标准典型的临床表现：不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血色、骨髓象改变，

脾肿大，以及有Ph染色体或有bcr/abl融合基因阳性即可确定诊断。化学治疗方法：

1白消安白消安是一种烷化剂，是第一个广泛用于CML治疗的药物。白消安能有效抑制过度髓系造血和巨核系造血，使CML慢性期血象恢复到正常水平。由于白消安作用于造血前体细胞水平，故该药具有显著的后效应，往往易造成严重骨髓抑制。长期应用白消安，有可能促使CML提前发生急变，临床现已不再用于CML治疗。

2羟基脲羟基脲是一种细胞周期特异性抗肿瘤药物，可抑制核糖核苷酸还原酶，干扰脱氧核糖核酸合成。1966年首次用于治疗CML，可能是第一个能够显著延长CML生存期的药物。羟基脲降低白细胞作用较迅速，不易产生骨髓抑制，耐受性好，与烷化剂无交织耐药性，但需根据血象变化随时调整药物用量。有研究认为，羟基脲可降低CML慢性期患者急变率，该药目前仍是CML的基础治疗药物。

3α-干扰素(IFN-α)IFN-α是一种造血负调控因子，其治疗CML的分子机制目前仍尚未完全明白，有人认为其可直接抑制白血病细胞增生，还可通过加强非特异性抗白血病细胞的免疫反应发挥间接作用。也有研究[2]提醒，IFN-α有助于恢复CML来源的造血细胞对骨髓基质细胞的黏附作用，从而促使循环池中CML造血细胞重新分布到骨髓中。关于IFN-α的治疗方案，目前较统一的认识为：①持续用药优于间歇用药；②与低剂量用药相比，高剂量可达到更高的血液学和遗传学缓解率；③联合其他化疗药物，如低剂量阿糖胞苷(一日20mg/m2)，其疗效优于单用IFN-α[3]。IFN-α可使50%～70%的患者达到HCR，10%～26%的患者可达到MCR。

4三氧化二砷三氧化二砷可诱导bcr-abl阳性细胞系凋亡，并抑制CML前体细胞增生，但对CD34+的CML细胞无作用[11]。体外试验提醒，三氧化二砷浓度为2mmol/L即可明显降低CML患者Ph+前体细胞集落形成单位(CFU)形成。三氧化二砷与伊马替尼联合作用，

表达bcr-abl融合基因细胞系生长受抑，并可诱导伊马替尼耐药的细胞死亡。最近有报道提醒，三氧化二砷通过降解早幼粒细胞白血病蛋白，使静止期CML白血病细胞对阿糖胞苷介导的凋亡敏