糖尿病肾病幻灯

糖尿病肾病幻灯第1页/共27页

糖尿病肾病

（diabeticnephropathy，DN）

第2页/共27页全球20002030154m370m55m84m发达国家发展中国家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球负荷（2000－2030）第3页/共27页?第4页/共27页内容提要糖尿病肾病概述糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病的防治预防治疗第5页/共27页1.糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病第6页/共27页第7页/共27页2.糖尿病肾病发病机制遗传因素血流动力学异常糖代谢异常细胞因子和生长因子其他因素第8页/共27页发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生↑肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生↑血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑肾小球蛋白降解↑血浆蛋白滤过↑内皮损伤系膜损伤上皮损伤血栓形成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球硬化肾单位数量↓系膜间质增生细胞增殖蛋白尿形成自身恶性循环高血压第9页/共27页3.糖尿病肾病临床表现第10页/共27页分期时间特点I增生超滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2-3年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期5-7年开始出现微量白蛋白尿GFR正常或接近正常血压可略升高较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降伴有高血压V终末肾衰期ESRD20-40年

GFR持续降低血压升高糖尿病肾病的分期

Mogensen第11页/共27页第12页/共27页AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第13页/共27页DN临床转归与并发症DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目前尚无很好的治疗方法。第14页/共27页实验室检查尿蛋白：主要诊断依据其他生化指标：层黏蛋白P1，Ⅳ型胶原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白等反映肾小管功能障碍的标志物：包括β2微球蛋白，视黄醇结合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1尿酶检测肾活检病理学诊断肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR↑，肾脏体积↑，后期GFR↓第15页/共27页4.糖尿病肾病的防治

三级预防一级：阻止早期DN的发生二级：阻止早期DN→临床DN三级：阻止已确定的临床DN→ESRD第16页/共27页主要措施控制血糖控制血压定期监测及时发现微量清蛋白尿系统教育、监测、治疗糖尿病避免肾损害药物应用适时透析或胰肾联合移植第17页/共27页治疗饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗控制血糖降压治疗：ACEI、ARB首选调脂治疗肾功能不全治疗第18页/共27页从临床DN期开始低蛋白饮食治疗肾功能正常DN病人饮食蛋白入量为0.8g/kg/d

肾小球滤过率下降后饮食蛋白入量为0.6g/kg/d2003年ADA

对DN病人低蛋白饮食治疗的建议第19页/共27页1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂2.保证每日热量达30~35Kcal/Kg以避免发生营养不良糖尿病肾病

低蛋白营养治疗方案第20页/共27页蛋白入量从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d。糖尿病肾病营养治疗实施方案第21页/共27页热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素

各种维生素及叶酸应充分补充

磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)第22页/共27页治疗面对的主要问题肾功能进行性的丧失（GFR）大量蛋白尿

伴发的高血压血糖控制/胰岛素抵抗血脂紊乱由无法排泄的代谢产物的积聚所引起的尿毒症症状第23页/共27页对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。第24页/共27页