肝硬化上消化道大出血教学查房

关于肝硬化上消化道大出血教学查房PPT第1页，课件共42页，创作于2023年2月

查房目标1.掌握上消化道大出血的定义、临床表现和急救流程2.掌握输血规范（四查十对）3.熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查4.了解三腔二囊管的护理5.学会制定首优护理诊断6.通过提问与DV播放+讨论的形式，提高护生参与教学查房的积极性第2页，课件共42页，创作于2023年2月简要病史个案对象：九病区21床***住院号******诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血失血性休克 酒精性肝硬化失代偿期重度贫血 患者，女，62岁，农民。患者1年余前在我院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系减少，腹水”，曾多次在我院内科住院治疗。7月8日患者进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约300ml，伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：HGB：64g/L，予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血治疗（在急诊室共输入红细胞7.5U，血浆1220ml）。期间患者多次出现神志不清、休克，共解鲜红色血便约2000ml。7月9日晨6点复查血常规：HGB：42g/lL，急诊拟“上消化道出血”收住病房。第3页，课件共42页，创作于2023年2月

入院查体：T：36.7℃（腋温），P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指数：1.3。神志清，精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。第4页，课件共42页，创作于2023年2月

入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备血、补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。继续输注红细胞4U，同时予补钙治疗。下午2点T：37.5℃（腋温），HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治疗。7月10日血化验提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L。患者精神状态较前好转，能配合治疗，现HR70次/分左右，BP100/60mm/Hg左右，入科后无呕吐，解黑色稀水便2次约300ml，日均尿量约1200ml，肠鸣音3~4次/分，水肿较前消退。7月11日改冷流质饮食。目前患者仍在进一步治疗中......第5页，课件共42页，创作于2023年2月 患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生于本地，小学文化，饮白酒1.5两/天，已30余年，无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。23岁结婚，平素月经规律，育有1女，女儿及配偶均体健。

第6页，课件共42页，创作于2023年2月

P1：何谓休克指数？第7页，课件共42页，创作于2023年2月休克指数=脉搏/收缩压，用于初略估计失血量及休克程度的分级=0.5正常=1.0轻度休克，失血量约20~30%>1.0休克>1.5严重休克，失血30~50%>2.0重度休克，失血>50%第8页，课件共42页，创作于2023年2月定义什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？第9页，课件共42页，创作于2023年2月概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血:一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%。第10页，课件共42页，创作于2023年2月生理解剖图第11页，课件共42页，创作于2023年2月病因一：食管疾病和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤二：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等三：肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后出血。四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血五：全身性疾病：再障、过敏性紫癜、DIC等等常见病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌第12页，课件共42页，创作于2023年2月食管静脉曲张破裂出血第13页，课件共42页，创作于2023年2月食管溃疡第14页，课件共42页，创作于2023年2月十二指肠降部溃疡出血

第15页，课件共42页，创作于2023年2月急性糜烂性胃炎第16页，课件共42页，创作于2023年2月呕血与咯血的区别（？）第17页，课件共42页，创作于2023年2月第18页，课件共42页，创作于2023年2月临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象第19页，课件共42页，创作于2023年2月

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血像1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、出血量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大时可为鲜红色或伴血凝块第20页，课件共42页，创作于2023年2月P1：产生黑便的原因？

P2:出血量又如何估计？第21页，课件共42页，创作于2023年2月血红蛋白的铁

硫化亚铁呕吐物呈咖啡色的原因

胃酸

血红蛋白的铁

正铁血红素产生黑便或柏油样便的原因

肠内硫化物第22页，课件共42页，创作于2023年2月出血量的估计大便隐血试验（+）出血量>5~10ml黑便或柏油样便出血量>50~100ml出现呕血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克第23页，课件共42页，创作于2023年2月

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血像1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态第24页，课件共42页，创作于2023年2月

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血像1、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。第25页，课件共42页，创作于2023年2月1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血像1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关；3、若发热超过39℃，应考虑有并发症存在。第26页，课件共42页，创作于2023年2月找问题第27页，课件共42页，创作于2023年2月1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血像1、一般出血3～4小时以上才出现贫血，表现为红细胞及血红蛋白下降。2、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢复正常；第28页，课件共42页，创作于2023年2月实验室检查及其他检查1.实验室检查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、肾功能、大便隐血等；2.胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48h)；3.X线钡餐造影检查4.其他：吞线试验、选择性动脉造影第29页，课件共42页，创作于2023年2月胃镜检查:最常用和最可靠的方法

可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。第30页，课件共42页，创作于2023年2月

胃镜术前、术后指导？

第31页，课件共42页，创作于2023年2月

治疗一、迅速补充血容量：输血、补液(输血四查十对？)二、止血：1.药物止血（巴曲亭、益谱柠、特利加压素）2.器械止血：三腔二囊管、内镜下止血3.手术治疗第32页，课件共42页，创作于2023年2月该患者的护理诊断？

首优护理诊断?第33页，课件共42页，创作于2023年2月护理诊断

1.血容量不足与上消化道大量出血有关

2.水电解质酸碱平衡紊乱

3.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关4.

恐惧与生命或健康受到威胁有关5.有受伤的危险6.知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识7.潜在并发症肝性脑病第34页，课件共42页，创作于2023年2月上消化道大出血的急救流程？第35页，课件共42页，创作于2023年2月护理措施（1）体位与保持呼吸道通畅环境安静;绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧

(2)立即建立两路以上大静脉通路,遵医嘱予输血、补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应

(3)饮食护理急性大出血：禁食少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量多餐。第36页，课件共42页，创作于2023年2月（4）心理护理沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹（5）病情观察

监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血；复查WBC、HCG、HB等；监测电解质和肾功能（回顾病史，患者低钙的原因是什么？）

其他护理措施：做好安全护理和生活护理

继续或再次出血的判断（？）

第37页，课件共42页，创作于2023年2月继续或再次出血的判断：1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；2、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续升高；5.门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见恢复肿大

第38页，课件共42页，创作于2023年2月三腔二囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血病人优点:止血效果好缺点:痛苦，并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)宜用于药物不能控制出血时暂时使用，不推荐作为首选治疗措施第39页，课件共42页，创作于2023年2月第40页，课件共42页，创作于2023年2月三腔二囊管的应用(1)插管:1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物。(2)注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力(3)结扎三腔管尾端(4)牵引0.5kg(5)如有出血，再向食