血清标记物专业知识讲座

WHO关于急性心肌梗塞诊疗标准临床症状心肌酶学指标心电图改变血清标记物专业知识讲座第1页关于诊疗标准说明凡具备二条或以上标准即可诊疗所谓症状即指经典胸痛连续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非当前所指心肌特异性蛋白。血清标记物专业知识讲座第2页关于“微梗塞”概念“微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反应出微小梗塞。1.“微梗塞”概念提出。2.“微梗塞”概念意义。3.“微梗塞”概念当前认识。血清标记物专业知识讲座第3页AMI诊疗中误诊和漏诊患者病情复杂多变。心肌酶学改变和心电图改变需要一个过程。医师缺乏足够知识和临床经验。血清标记物专业知识讲座第4页急性心肌梗塞诊疗中一些特殊情况老年急性左心衰竭 糖尿病心肌梗塞重复发作至R波逐步丢失 夹层动脉瘤并AMI胸痛超出12小时以上LBBB时急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段压低型AMI血清标记物专业知识讲座第5页老年急性左心衰竭原有冠心病史或无冠心病史缺乏胸痛经典症状原有心肌梗塞史，心电图可无改变或改变微小心肌酶升高可不显著血清标记物专业知识讲座第6页糖尿病患者急性心肌梗塞有长久控制不良糖尿病史缺乏胸痛经典症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。心肌酶或心电图改变常较显著血清标记物专业知识讲座第7页重复胸痛致R波丢失临床表现为重复心绞痛发作，但每次均连续时间不长每次发作都有显著ST段压低心肌坏死呈累积效应医生注意力多放在ST段改变上诊疗应为Q波性AMI血清标记物专业知识讲座第8页夹层动脉瘤致AMI临床表现为难以忍受猛烈胸痛，且向下放射。既往无任何心绞痛病史心电图表现为广泛ST段压低多有长时间高血压病史听诊可及主动脉瓣大量返流床旁超声有利于诊疗血清标记物专业知识讲座第9页胸痛发作超出12小时以上就诊时ST段仍抬高胸痛症状经典并已超出12小时可能为重复闭塞自溶不可失去溶栓或急症PTCA机会血清标记物专业知识讲座第10页室壁运动障碍所致ST段改变发生于Q波性ST段呈墓碑样改变患者再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现ST段在原基础上深入抬高无对应导联压低此时心率增快无心肌酶改变治疗上以抗心衰为主血清标记物专业知识讲座第11页左束支传导阻滞病理上改变了心室激动次序单从心电图上难以明确诊疗以下心电图改变提醒有AMI发生：V1-2有r波，V5-6有小Q波V5-6呈RS或RS或rQS波V1-6电压显著降低V3-4导联ST段压低床旁超声有利于诊疗心肌酶学可有显著升高血清标记物专业知识讲座第12页原部位再梗塞症状显著或不如上一次显著或表现为心衰心电图改变依据原部位存活心肌数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无改变心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌数量血清标记物专业知识讲座第13页ST段压低型AMI屡次一过性压低可造成心肌缺血累积连续进行性压低提醒狭窄程度进行性加重，血栓形成可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI形成。临床严重程度和ST段抬高型一样治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗能够考虑最终可表现为Q波性或非Q波性AMI酶学改变较ST段抬高型为迟血清标记物专业知识讲座第14页血清学指标综合应用。血清标记物专业知识讲座第15页例一男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。近三天有感冒咳嗽，但无显著发烧昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊BP：100/60，HR：86次/分，双肺湿性罗音心电图前壁导联ST段抬高，其它导联无改变心肌酶：GOT46IU/L，GPT55IU/LCK1650IU/L，MB-CK38IU/L问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情血清标记物专业知识讲座第16页例二男55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变。高血压10年，DM8年，高脂血症3年CABG术后第三日，仍有胸痛BP110/70mmHg，HR82次/分，双肺淤血心电图：下壁Q波，前壁T波倒置心肌酶GOT125IU/L，GPT150IU/LCK1125IU/L，MB-CK96IU/L，TNT0.01ng/L问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情血清标记物专业知识讲座第17页例三男45岁，既往体健，近二月重复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊高血压3年，DM4年，无高脂血症史BP100/60，HR88次/分，双肺清心电图同上心肌酶GPT70IU/L，GOT41IU/L，CK179IU/LMB-CK36IU/L，TNT1.0ng/l问题1）处理对策2）解释病情血清标记物专业知识讲座第18页谷草转氨酶（GOT）存在多脏器胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最普通MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值酶促偶联法，正常值小于40IU/L心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高MI后GOT下降，GPT反应性升高敏感性达90%，特异性差血清标记物专业知识讲座第19页乳酸脱氢酶及其同功酶酶促偶联法，正常值LDH小于180IU/L，LDH140IU普通MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：迟缓升高，迟缓下降。肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可显著升高敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提升其特异性广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多血清标记物专业知识讲座第20页肌酸激酶及其同功酶CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织）酶促偶联法：CK小于180IU/L，MB-CK小于24IUMI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提升其特异性，小于5%心源性可能性不大影响原因：过分运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等血清标记物专业知识讲座第21页肌红蛋白广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功效是储存和输送氧气发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值正常水平：小于85ug/l敏感性为100%，但特异性略差影响原因主要是骨骼肌疾病血清标记物专业知识讲座第22页肌凝蛋白轻链特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维主要成份，是心肌细胞收缩蛋白分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少许以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环半衰期长，一旦进入循环连续数天MI后4-6小时开始升高，30-140小时达高峰，连续时间半个月敏感性和特异性均为100%，但因测定方法复杂还未被广泛使用血清标记物专业知识讲座第23页肌钙蛋白T和I心肌特异性功效蛋白，其功效是和钙离子结合开启心肌细胞收缩分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出TNT升高时间1-6小时，达峰10-12小时，连续3周TNI升高时间3-6小时，达峰14-18小时，连续1周敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）血清标记物专业知识讲座第24页各种血清学指标比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌红蛋白2-46-121-2血清标记物专业知识讲座第25页血清学指标特异性比较血清学指标敏感性特异性GOT90

？LDH190

？CK-MB10090TNT100100TNI100100

肌红蛋白100

？血清标记物专业知识讲座第26页不一样时间血清学指标敏感性

MB-CKGOTTNT

就诊第二日就诊第二日就诊第二日UAP000024.635.0非QAMI57.17643.471.579.1100Q波AMI71.990.861.193.290.7100

血清标记物专业知识讲座第27页血清学指标共同注意点开始升高时间连续时间达峰时间敏感性特异性影响原因血清标记物专业知识讲座第28页血清学指标应用灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙