心房纤颤的治疗和指南专家讲座

心房纤颤治疗及指南（ACC/AHA/ESC指南）兰州医学院第一从属医院

张钲心房纤颤的治疗和指南第1页房颤定义房颤是一个由心房不规律电活动引发室上性心律失常，伴有心房功效减退。R-R间期不等，心室频率取决于AV结传导功效和迷走N，交感N张力。它可伴有其它心律失常；房扑（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可触发房颤，源于肺静脉房速常发展为房颤。心房纤颤的治疗和指南第2页房颤分类初发房颤阵发性房颤：可自行终止连续性房颤：不能自行终止，需用药品或电复律永久性房颤：其它分类：特发性房颤，器质性房颤；灶性房颤，交感性房颤，迷走性房颤等。心房纤颤的治疗和指南第3页流行病学发病率：约占总人口0.4%，并随年纪增加，>60岁人口<1%，>80岁则人口>6%(Framingham研究）；男性发病率高于女性；在伴有心功效减退和瓣膜心脏病时发病率增加。心房纤颤的治疗和指南第4页预后在非风湿性AF年缺血猝中为5%，是非AF病人2-7倍；1/6脑猝中为AF引发；非瓣膜性AF其一过性和无症状脑猝中，年发生率>7%；Framingham研究脑猝中年发生率随年纪增加1.5%(50-59岁），在80-89岁达23.5%；房颤病人死亡率是窦性心律二倍（伴有潜在心脏病）心房纤颤的治疗和指南第5页房颤病理生理心房纤颤的治疗和指南第6页

心房原因房颤病人心房病理：连续性房颤病人心房纤维表现为正常和病变纤维交织斑点状纤维化，脂肪变性。这种病理改变能够影响窦房结，是原发性病变还是继发性极难判断；66%特发性房颤心房肌有炎性改变；还可发觉心房肌有肥大，和进行性心房扩大。心房纤颤的治疗和指南第7页房颤发生机理自律性增高：一个或多个点在心房或静脉与心房肌连结处自律性增高（灶性房颤源于肺静脉或腔静脉等）折返机制：一个或多个折返波，形成子波折返；子波数量取决于心房肌不一样部位不应期，心肌质量，传导速度等在W-P-W：可诱发三种房颤（I型单以折返从前传向右心房；II型1-2个波前向传导；III型多个波向不一样方向传导心房纤颤的治疗和指南第8页主环折返主环折返示意图，主折返环为黑尖头，在中心因为功效性不应期形成阻滞。心房纤颤的治疗和指南第9页多环折返在电位标测192个点，在人连续性AF时左房统计到4个折返激动，在右心房统计到3个折返激动。心房纤颤的治疗和指南第10页I型在右房单极统计，不一样方向跨过右房游离壁快速扩散，表现为单一电位。II型可统计到大多为长双电位和碎裂电位，因为在心房不一样部位因为不应期随机发生了阻滞，表现不规则电位。III型其电位为多个成份，伴极高频率碎裂波和高度慢传导、传导阻滞、自旋波，在此情况下发觉房内传导阻滞或慢传导区域变不可能。心房纤颤的治疗和指南第11页ALA发出快速点状冲动，沿空间弥散，因为不应期在一些区域形成阻滞形成颤动波。B为多个折返环形成颤动。C一个微子波形成波散心房纤颤的治疗和指南第12页房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律A波，但在左心房为混乱A波（多个子环折返）心房纤颤的治疗和指南第13页房颤时房室传导房颤时激动经2条路径（后路经终末脊，前路经房间隔）传入房室结；房室结-His束传导取决于前路和后路传入AV结相对激动时间。其它影响原因为：固有传导时间，不应期，隐匿传导，自主神经张力等。W-P-W传导：AF经旁路引路快速心室反应；洋地黄，钙拮抗剂和B阻滞剂可减慢AV结传导，不阻断旁路传导并能增加其传导，常引发低血压或心脏骤停，此时须电转复，如血流动力学稳定可用药品转复或减慢旁路传导。心房纤颤的治疗和指南第14页房颤时心肌和血流动力学AF时引发血流动力障碍：心房失同时收缩，房室收缩次序丧失，心室律不规律，不适当快心市律等显著降低CO，在病人伴有心室舒张充盈损害时优为显著。连续心房快频率损害心房收缩功效（心动过速介导心房心肌病），在复律后其收缩恢复延迟。连续过快心室律（>130次/分）可引发扩张性心肌病，HF能够是AF初发表显；其原理有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重构等。心房纤颤的治疗和指南第15页血栓形成和栓塞血栓形成病理生理：AF形成血栓多数位于左心耳（LAA），经胸超声心动图无意义，食道超声（TEE）对其特异性高且敏感；LAA血流速度减慢，伴随自然显影（SEC）提醒血栓形成；预测自然显影原因有：LA大小，LAA血流速度，LV功效不良，纤维蛋白水平，红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤48小时既可在TEE发觉有血栓形成。临床相关原因：高血压增加AF栓塞危险，常伴有LAA血流减慢，和LAA自然显影，预示血栓形成；HP时LV舒张功效减退可影响LA血流动力学；年纪增加也伴有LA扩大，影响LAA流速和SEC，它也是动脉硬化原因；动脉硬化也是危险原因。心房纤颤的治疗和指南第16页房颤临床表现和生活质量心房纤颤的治疗和指南第17页房颤原因和伴随疾病AF急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原因是心肌梗塞和心胸手术。AF不合并心血管疾病：在年青病人，30-40%阵发性AF，和20-25%连续性AFAF合并心血管疾病：瓣膜病，CAD，HP（尤其是LV肥厚）神经性AF：迷走N或交感N张力异常可触发AF。心房纤颤的治疗和指南第18页临床表现AF能够有症状，也可无症状，取决于病人心室率，心功效，AF连续时间，病人耐受性。症状有：心悸，胸痛，气短，疲乏，头晕；多尿（心房肽作用）；AF可诱发心动过速心肌病；晕厥在伴SSS，主动脉瓣狭窄，HCM，脑血管病，或W-P-W时常出现。心房纤颤的治疗和指南第19页生活质量AF引发猝中造成机体功效损害（SPAFStrokePreventioninAFStudy)心律紊乱造成生活质量下降(AFFIRMtrialAFFollow-upInvestigationofRhythmManagement；PIAFtrialPharmacologicalInterventioninAF)；AV消融并植入起搏器可提升生活质量长久服用抗凝药品血液检验和各种药品相互作用影响AF病人生活质量；长久抗凝病人选择<40%。心房纤颤的治疗和指南第20页房颤病人临床评价

AF全方面评价决定了它治疗策略心房纤颤的治疗和指南第21页最基本评价1.病史和体查用于确定：

AF症状临床类型（初发，阵发性，连续性，永久性）初发症状，AF发病过程

AF发作频率，连续时间，促发原因，终止方式已经治疗药品反应合并心脏病史，可逆病因（甲亢，饮酒等）

心房纤颤的治疗和指南第22页2.心电图用于确定：

节律（确定房颤）

LV肥厚

P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药品治疗RR，QRS，QT间期心房纤颤的治疗和指南第23页3.胸部X线检验用于确定：

肺实质异常肺血管异常4.甲状腺功效

初发性AF心率难以控制，或AF转复后复发

心房纤颤的治疗和指南第24页5.超声心动图用于确定：

瓣膜性心脏病左右心房大小左心室大小和功效右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）

心包疾病

心房纤颤的治疗和指南第25页其它附加检验1.运动试验

心率控制评价（连续性房颤）重复运动诱发AF

使用IC类药品时排除心肌缺血2.Holter监测和事件统计

确定心律失常类型评价心率控制效果心房纤颤的治疗和指南第26页3.经食道超声心动图评价LA血栓（在LAA）

指导心律转复4.心电生理检验评价宽QRS心动过速判别易合并心律失常（房扑，PSVT）

房颤消融或AV结阻断/改良

心房纤颤的治疗和指南第27页房颤治疗标准：治疗心律失常和预防栓塞。前者是转复和维持窦性心律；或控制AF时心室律。心房纤颤的治疗和指南第28页节律控制与心率控制在AF病人转复和保持窦性节律，能够解除病人症状，预防栓塞，预防心肌病心房纤颤的治疗和指南第29页心律转复房颤转复基础：以下情况需紧急转复

AF诱发急性HF，低血压，CAD病人心绞痛恶化。在转复前不进行抗凝治疗有增加栓塞风险（AF连续48小时以上），在药品和电复律间中风和栓塞风险并没有差异；使用这二种方法前均需抗凝治疗。心房纤颤的治疗和指南第30页药品转复药品转复AF最有效时间是发病7天之内；大多数AF在发作24-48小时之内转复，在AF连续超出7天以上，这种效果降低。心房纤颤的治疗和指南第31页直流电复律电复律成功率取决于：心脏病性质，释放到心房肌电流密度，后者于输出电压，电流波形，除颤电极大小和位置，经胸阻抗相关。电极位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。病人在除颤时应短暂麻醉除颤器：双向波所需能量低<200J，引发心肌损伤小；单向波所需能量>200J，损伤大。心房纤颤的治疗和指南第32页成功率：以3天观察为86%，在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年窦律维持率为23%和16%，使用药品为40%和33%。对植入心脏起搏器和ICD病人，除颤很安全；在除颤后应马上检验其功效，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后—前位。心房纤颤的治疗和指南第33页电复律风险栓塞：在未采取预先抗凝中为1-7%。心律失常：常见有短暂室早，室上性早搏，心动过缓，窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤；在没使用药品情况下，慢心室律AF常提醒AV阻滞；在除颤前应评价是否含有症状心动过缓。除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。心房纤颤的治疗和指南第34页E窦性节律维持心房纤颤的治疗和指南第35页1.药品预防AF复发目标：窦性心律维持在阵发性AF预防，在连续性AF转复后（药品或电复律）维持窦性节律，以降低AF症状和预防AF诱导心动过速心肌病。预测AF复发原因：女性，潜在心脏病，HP，HF，年纪>55岁，AF发作连续>3月。心房纤颤的治疗和指南第36页2.抗AF药品标准在药品治疗前，必须确定是否有可逆AF促发原因（心源性或心外原因）。药品普通不用于首次AF，极少发作且病人能够耐受阵发性AF。B-阻滞剂对运动诱发AF有效。对于特发性AF可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。心房纤颤的治疗和指南第37页Amiodarone和Dofetilide可做为替换治疗。Quinidine，Procainamide和Disopyramide普通不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。Propafenone因为它内源性拟交感作用不易用于迷走性AF。心房纤颤的治疗和指南第38页交感性AF首选B-阻滞剂，次Amiodarone和Sotalol。在单一药品治疗失败后，可选取联合药品治疗，惯用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药品。当病人伴有CAD和HF时，要注意药品致心律失常作用，必须注意这些病人症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。心房纤颤的治疗和指南第39页警觉非心脏药品引发QT间期延长。须依据不一样药品进行监测：IC类药品QRS宽度<用药前150%，运动试验有利于发觉QRS增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药品应在窦性心律下QTc应<520ms。同时应定时监测血K，Mg，和肾功效。对一些病人（HF）应注意监测LV功效。心房纤颤的治疗和指南第40页3.维持窦性节律药品Amiodarone:100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功效低下）。Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）心房纤颤的治疗和指南第41页Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Propafenone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD）心房纤颤的治疗和指南第42页4.院外病人药品使用阵发性AF院外治疗目标：终止AF发作，预防复发。连续性AF院外治疗目标：转复AF，增加电复律成功率，预防AF过早复发。因缺乏监测因更注意监测药品致心律失常作用。心房纤颤的治疗和指南第43页抗AF药品致心律失常作用A致室性心律失常

TDP（IA和III类）连续性单形性室速（IC类）连续性多形性室速/VF无长QT（IA，IC，III类）B致房性心律失常诱发AF复发（IA，IC，III类）

AF转为房扑（IC类）增加除颤阈值（IC类）

心房纤颤的治疗和指南第44页C传导和冲动异常

AF时加紧心室率（IA，IC类）加速旁路传导（洋地黄，异博定，地尔硫卓）窦房结功效低下和房室传导阻滞（所有药品）心房纤颤的治疗和指南第45页5.房颤复律后药品治疗电复律效果与时间相关：即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。以下药品增加AF转复机会：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随迟缓性心律失常。心房纤颤的治疗和指南第46页药品监测PR间期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS间期:Flecainide,PropafenoneQT间期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide心房纤颤的治疗和指南第47页6.心脏病伴AF药品选择CHF：CHF病人使用抗心律失常药品易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone,Dofetilide较安全，可用于窦性节律维持。CAD：一线药品：B-阻滞剂，或加用Sotalol,Amiodarone；二线药品：Dofetilide；三线药品：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用心房纤颤的治疗和指南第48页C.高血压：LVH可造成心室过早除极引发TDP，在无CAD和LVH时Flecainide,Propafenone可为一线药品；Amiodarone,Sotalol可做为二线药品，在LVH时可做为一线药品；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做为三线药品。D.W-P-W：RFCA为伴AF时首选治疗，洋地黄禁用，B-阻滞剂不能减低旁路传导；Amiodarone,Propafenone能够使用。心房纤颤的治疗和指南第49页7.房颤非药品治疗A外科手术消融：迷宫手术（Coxetal)在选择病人成功率90%，可分割AF子波传输，割断并重排了RA-LA电传导。改良Cox迷宫手术还对肺静脉进行隔离，并对二个心房和二尖瓣，三尖瓣连结处放射状切开。这种手术常和心脏其它手术同时完成，但增加手术风险，可造成一过性心房功效障碍，影响窦房届供血，引发窦房结功效低下。心房纤颤的治疗和指南第50页B.导管消融：线性消融RA并电隔离肺静脉；对于灶性房颤有很好效果（肺静脉，上腔静脉，瓣环处等）；主要用于阵发性房颤，和部分连续性房颤；对永久性房颤当前仅用于控制心室律（AVN消融或改良）。主要并发症：体循环栓塞，肺静脉狭窄，心包积液并填塞，膈神经麻痹。I型房扑RFCA为首选治疗，成功律为95%，RFCA与药品治疗相比房颤发生率29%和60%（第一年）。心房纤颤的治疗和指南第51页C.房颤超速抑制起搏：对基于迟缓性心律失常心房起搏优与心室起搏，可降低房颤发作，但不做为主要预防房颤复发伎俩。D.心房心律转复器：需要找出一适当除颤波形，使清醒病人更耐受，主要用于不频繁发作难以耐受房颤，或常与消融结合使用。心房纤颤的治疗和指南第52页F房颤时心室率控制心房纤颤的治疗和指南第53页1.药品治疗近年观察，心率控制和节律控制临床症状效果相同，但窦性节律运动耐量好于心率控制组。心率控制目标：休息时心率60-80次/分，中等量运动时心率90-115次/分。房颤时HRV能够反应出自主N活动度，它是一个独立预后原因。在药品控制心率治疗，主要作用是延长AVN传导，但可引发心动过缓解负性肌力作用，尤其是老年患者；应注意药品剂量（滴定法），必要时需要起搏器治疗。心房纤颤的治疗和指南第54页AF心室率控制静脉使用药品Diltiazem:负荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：低血压，AVB，HF；推荐级：IEsmolol：负荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：负荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)心房纤颤的治疗和指南第55页Propranolol：负荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。(I)Verapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血压、AVB、HF。(I)Digaoxin：负荷：0.25mgIV/2h至总量1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。(IIb)心房纤颤的治疗和指南第56页AF心室率控制口服药品Digaoxin：负荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：负荷NA；起效：4-6h；维持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）心房纤颤的治疗和指南第57页Propranolol：负荷NA；起效：60-90min；维持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：负荷NA；起效：1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I）Amiodarone：负荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb)心房纤颤的治疗和指南第58页2.房室结传导非药品调控和起搏在AF时心室起搏能够造成AVN隐匿逆传而延长AVN不应期；使心室周长大于起搏周长，降低了心室快速反应。使不规律RR间期相对规律，并可降低药品治疗时心动过缓。AF时植入起搏器以调控心室率确实切作用仍有争议。心房纤颤的治疗和指南第59页3房室结消融AVN消融尤其适用AF心室率过快不能耐受负性肌力药品和心律失常药品病人，须和起搏器同时使用，如怀疑心动过速介导心室收缩功效减退尤其有效。心房纤颤的治疗和指南第60页AVN消融其不足是：病人需连续抗凝，AV失同时，终生心脏起搏依赖，还有极少病人有猝死风险（主要是因为TDP）；一旦AVN消融病人就丧失了新治疗或新药（有可能保持窦律）远期机会；在一些心室舒张功效受损病人更需要AV同时来确保心输出量（HCM或限制性心肌病）。这么就要求在进行不可逆治疗时候必须准确评价其适应证。心房纤颤的治疗和指南第61页对房室结进行改良已限制心房后路前传入AVN，可降低心室率，改进症状而不需植入起搏器。但这项技术有严重不足：有发生AV传导阻滞可能，在手术头6个月有心室率增加风险。这项技术在不植入起搏器病人极少使用。心房纤颤的治疗和指南第62页G栓塞预防危险原因分层

A.流行病学：在特发性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年纪校正发生率在有心脏疾病为28.2%，在非心脏病组为6.8%；在SPAF研究在阵发性3.2%，在永久性为3.3%；全部研究提醒在有心脏疾病AF其栓塞高于特发性AF。心房纤颤的治疗和指南第63页非瓣膜性AF缺血及栓塞危险性栓塞史和TIA2.5高血压史1.6CHF1.4高年纪1.4糖尿病（II）1.7冠心病1.5心房纤颤的治疗和指南第64页B超声心动图在栓塞危险作用经胸超声心动图：对临床作用是中等以上LV功效低下是主要栓塞预测原因；