临床流行病学偏倚专家讲座

临床流行病学一、概述（一）偏倚（bias）偏倚是一个从各样本组比较研究中所得结果不能如实地反应目标人群中真实结果而产生系统误差（systematicerror）。从临床科研角度看，偏倚是在研究各病例组间变量有否差异过程中产生一个系统误差。1临床流行病学偏倚专家讲座第1页临床流行病学以人为主要研究对象医学科研极易产生偏倚原因之一是人与动物不一样，其个体差异难以控制；原因之二是人心理活动复杂，常影响其依从性。在医学科研中对偏倚识别和控制极为主要在医学研究中偏倚普遍存在，但可在设计、实施及分析阶段设法防止，或尽可能降低其产生，并给予及时有效纠正。2临床流行病学偏倚专家讲座第2页临床流行病学（二）机遇（chance）机遇是一个随机误差（randomerror）,它是各测量结果间受机会影响变异度大小。机遇所致随机误差只能设法缩小，但不能防止。这种随机误差主要对观察结果准确性和可重复性产生影响。3临床流行病学偏倚专家讲座第3页临床流行病学机遇对研究结果影响详细表现在假阳性和假阴性错误上。假阳性错误在统计学上又称Ⅰ类错误，即α水平假阴性错误在统计学上又称Ⅱ类错误，即β水平可信范围和可信区间是表明机遇所致围绕真实值随机变动范围4临床流行病学偏倚专家讲座第4页临床流行病学（三）真实性（validity）指一项观察或研究所作推论正确及可靠程度。医学研究目标是经过对样本人群观察和研究，取得研究变量同结果变量之间真实联络，并将此真实联络推广到样本人群所属目标人群范围内。

内部真实性（internalvalidity）外部真实性（externalvalidity）5临床流行病学偏倚专家讲座第5页临床流行病学二、偏倚主要类型在研究设计、测量及分析过程中，依据能够造成研究结果系统地偏离真实值原因不一样，偏倚主要有三种类型：1、选择偏倚（selectionbias）：主要发生在设计阶段，研究对象代表性较差。2、信息偏倚（informationbias）：主要发生在观察、测量实施阶段，搜集信息不准确；3、混杂偏倚（confoundingbias）：在设计阶段和分析阶段均可发生。6临床流行病学偏倚专家讲座第6页临床流行病学三、常见偏倚及控制1、入院率偏倚（Berksonbias）在利用医院病例作为研究对象时，因为含有某研究原因病人与不含有该研究原因病人被选为研究对象机率不一样，而造成研究原因与研究疾病之间关系发生被歪曲现象。7临床流行病学偏倚专家讲座第7页临床流行病学实例：表1呼吸道疾病与骨关节疾病关系

普通人群曾住院6个月以上者呼吸道骨关节疾病骨关节疾病疾病病例对照计病例对照计

有

1720722451520

无

1842376256018219237

小计

2012583278423234257

OR=1.06OR=4.068临床流行病学偏倚专家讲座第8页临床流行病学表2过敏及代谢性疾病与疲劳综合症关系

过敏及

普通人群曾住院6个月以上者代谢性疲劳综合症疲劳综合症疾病病例对照计病例对照计

有

1313614912122

无

1272508263527208235

小计

1402644278428229257

OR=1.89OR=0.379临床流行病学偏倚专家讲座第9页临床流行病学原因是：呼骨入院率（%）过敏疲劳入院率（%）＋＋5/1729.4＋＋1/137.3＋－15/2077.2＋－21/13615.4－＋18/1849.8－＋27/12721.2－－219/23769.2－－208/25088.310临床流行病学偏倚专家讲座第10页临床流行病学控制：⑴尽可能采取以人群为基础病例对照研究；⑵以医院为基础病例对照研究宜采取多中心合作。11临床流行病学偏倚专家讲座第11页临床流行病学2、发病率与患病率偏倚（Neymanbias）当某种疾病出现（一段时间）以后，其病因或影响原因则可能不复存在或发生较大改变，这时因果关系发生时间上断裂，致使观察到因果关系出现假象。（老病人—新病人偏倚，存活者偏倚）12临床流行病学偏倚专家讲座第12页临床流行病学实例之一：在医院内心肌梗死病人中调查大量饮用咖啡者心肌梗死发病危险性是否提升？结论：大量饮用咖啡对心肌梗死发病并无影响。事实：大量饮用咖啡心肌梗死发病危险性是对照2倍。原因：50%心肌梗死患者入院前已死亡，研究对象仅是幸存者。入院病例只是普通饮用咖啡或已降低了饮用量，而医院其它对照病例可能饮用咖啡百分比较普通人群高。13临床流行病学偏倚专家讲座第13页临床流行病学实例之二：分别采取病例对照研究和队列研究方法观察冠心病与高胆固醇血症之间关系。结果：病例对照研究中OR=1.16队列研究中RR=2.4原因：病例对照研究对象主要是现患病例，他们已改变了高胆固醇饮食习惯，所以病例组中暴露百分比显著下降，靠近于对照组。14临床流行病学偏倚专家讲座第14页临床流行病学控制：⑴使用新病例⑵应用队列研究基础上巢式病例对照研究；⑶同时考虑暴露程度和暴露时间与暴露结局联络，可用Cox模型进行分析。15临床流行病学偏倚专家讲座第15页临床流行病学3、检出征候偏倚（诊疗信息偏倚）某暴露原因可引发与所研究疾病相同症状和体征，而含有这些症状和体征人因主动就医而有更多机会被诊疗为病例，最终造成该暴露原因与疾病之间虚假高度关联。16临床流行病学偏倚专家讲座第16页临床流行病学实例：在同一医院两次研究所展现绝经期服用雌激素与子宫内膜癌关系绝经期

子宫出血病例刮宫或子宫切除病例服用子宫内膜癌子宫内膜癌雌激素病例对照计病例对照计

有

721789593089

无

4510014589118207

小计

117117234148148296

OR=9.4OR=2.617临床流行病学偏倚专家讲座第17页临床流行病学原因：雌激素子宫出血就诊机会增加子宫内膜癌病例中对雌激素暴露百分比增多18临床流行病学偏倚专家讲座第18页临床流行病学4、志愿者偏倚（volunteerbias）志愿者与非志愿者在许多原因上都有系统差异，首先志愿者与非志愿者间不具可比性，另首先志愿者也不能很好地代表全人群。5、易感性偏倚（健康工人效应）首先在职员人绝大多数是健康者，而普通人群中包含了部分非健康者；另首先在岗工人往往对所存在暴露原因不敏感，其易感性与普通人群不一样。19临床流行病学偏倚专家讲座第19页临床流行病学6、无应答偏倚与失访偏倚7、结局竞争偏倚假如某原因与各种结局（疾病）相关，这些结局平均潜伏期存在差异，则结局出现竞争。先发生某病个体，因死亡而“失去”发生另一个疾病机会，使后一个疾病实际测量发病率低于应该发病率，造成该原因与后一个疾病联络强度减弱。20临床流行病学偏倚专家讲座第20页临床流行病学8、回想偏倚包含因为遗忘而回想不准确；不愿意正确回答；迎合流行价值取向（社会期望偏倚）。控制：⑴提升调查技巧；⑵选取客观指标；⑶进行质量控制。21临床流行病学偏倚专家讲座第21页临床流行病学9、错误归类或错分偏倚对每种疾病或暴露诊疗或测定都存在有一定灵敏度和特异度，均不可能到达100%，所以会产生假阳性和假阴性，从而发生错分。均衡性错分（即病例组和对照组受到同等程度错分）产生偏倚较小，在多数情况下含糊了研究组差异，结果趋近于无效假设。非均衡性错分可使结果发生正偏倚或负偏倚。22临床流行病学偏倚专家讲座第22页23临床流行病学偏倚专家讲座第23页临床流行病学控制：尽可能采取金标准诊疗方法，或靠近金标准诊疗方法，而且在各研究组一视同仁地执行。24临床流行病