胆道疾病医学课件

胆道疾病第1页第一节解剖生理概要胆道疾病胆道系统包括肝内胆管肝外胆管血管、神经、淋巴等部分。第2页肝内胆管

肝内胆管起自毛细胆管，继而聚集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分左右肝管。

第33章胆道疾病第3页

左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct，CHD）。肝总管直径为0.4~0.6cm，长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct，CBD）。

胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆管

第33章胆道疾病第4页第33章胆道疾病第5页肝外胆道包括：

左、右肝管肝总管胆总管胆囊第33章胆道疾病第6页胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段第33章胆道疾病第7页第33章胆道疾病第8页

80%~90%人胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端一般开口于十二指肠大乳头。第33章胆道疾病第9页第33章胆道疾病第10页

Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调整胆汁和胰液排放，以及避免十二指肠内容物返流主要作用。

第33章胆道疾病第11页

胆囊位于肝脏脏面胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊充盈由肝分泌胆汁速率和Oddi括约肌所产生胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊

第33章胆道疾病第12页

胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。

胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。

理解这些变异，对手术中避免胆管损伤有主要意义。

第33章胆道疾病第13页胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。第33章胆道疾病第14页

胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所组成三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤区域。第33章胆道疾病第15页第33章胆道疾病第16页

胆管有丰富血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉分支在胆总管互相吻合成丛状。胆管血供

第33章胆道疾病第17页胆管周围动脉丛第33章胆道疾病第18页第33章胆道疾病第19页

胆囊淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内淋巴管有吻合。肝外胆管淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方淋巴结。胆道淋巴

第33章胆道疾病第20页胆道神经

胆道系统神经纤维主要来自由腹腔丛发出迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。第33章胆道疾病第21页胆道系统生理功能

胆汁生成、分泌和代谢

成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成份主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第33章胆道疾病第22页第33章胆道疾病第23页胆汁酸肠肝循环

第33章胆道疾病第24页胆汁主要生理功能：①乳化脂肪②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成作用③刺激肠蠕动④中和胃酸等第33章胆道疾病第25页

胆汁分泌受神经内分泌调整。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁分泌。第33章胆道疾病第26页胆囊、胆管生理功能

胆管主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。

胆囊主要功能：

1.浓缩储存胆汁

2.排出胆汁

3.分泌功能第33章胆道疾病第27页第二节特殊检查第33章胆道疾病第28页超声检查

超声是一种安全、迅速、简便、经济而精确检查办法，是诊断胆道疾病首选办法。能检出2mm以上结石，诊断精确率达95%以上。诊断胆道结石

第33章胆道疾病第29页超声显示胆囊结石伴声影第33章胆道疾病第30页鉴别黄疸原因

根据胆管有没有扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其精确率为93%~98%。第33章胆道疾病第31页诊断其他胆道疾病

超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。第33章胆道疾病第32页超声显示胆总管结石第33章胆道疾病第33页放射学检查

腹部平片

腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病诊断价值有限。

第33章胆道疾病第34页静脉法胆道造影

迟缓静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml迟缓静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观测胆管有没有狭窄、扩张、充盈缺损等病理变化。本法显影常不清楚，且受多种原因影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。

第33章胆道疾病第35页口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石轮廓第33章胆道疾病第36页

经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影一种办法。第33章胆道疾病第37页

可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病尤其是黄疽诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，成果不受肝功能和血胆红素浓度影响。但其也许发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。第33章胆道疾病第38页PTC显示肝总管狭窄第33章胆道疾病第39页

另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。第33章胆道疾病第40页

内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观测十二指肠及乳头部情况和病变，取材活检，搜集十二指肠液、胆汁、胰液。同步可治疗胆道和胰腺疾病。第33章胆道疾病第41页

造影可显示胆道系统和胰管解剖和病变。同步可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。第33章胆道疾病第42页第43页第44页第45页第46页第47页第48页诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。第33章胆道疾病第49页第50页第51页第52页第53页第54页第55页第56页第57页术中及术后胆管造影

胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，理解有没有胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。第33章胆道疾病第58页经胆囊管放置造影导管第33章胆道疾病第59页术中经胆囊管造影第33章胆道疾病第60页核素扫描检查

静脉注射99mTc标识二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定期统计行动态观测。

第33章胆道疾病第61页

胆道梗阻时显像时间延迟，有助于黄疽鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出长处是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。第33章胆道疾病第62页核素扫描检查显示正常肝、胆管、胆囊和小肠

第33章胆道疾病第63页核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影

第33章胆道疾病第64页胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。

第33章胆道疾病第65页

术后胆道镜检查经T管窦道或皮下空肠盲袢插入胆道镜检查取石、取虫冲洗灌注抗生素及溶石药品气囊扩张止血。第33章胆道疾病第66页胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管粘膜正常第33章胆道疾病第67页CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）

具有成像无重合，对比辨别力高特点。能清楚显示肝内外胆管扩张范围和程度，结石分布，肿瘤部位、大小，胆管梗阻水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、精确，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤病人。第33章胆道疾病第68页MRCP显示胆总管内和胆囊内结石第33章胆道疾病第69页

CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌第35章胆道疾病第70页第三节

胆道畸形第33章胆道疾病第71页胆道闭锁

胆道闭锁是新生儿连续性黄疸最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%~90%。发病率女性高于男性。第33章胆道疾病第72页病因

胆管闭锁是一种进展性胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，后来进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：①先天性发育畸形学说②病毒感染学说第33章胆道疾病第73页病理

胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性变化。第33章胆道疾病第74页大体类型主要分为三型：Ⅰ型完全性胆管闭锁Ⅱ型近端胆管闭锁，远端胆管通畅Ⅲ型近端胆管通畅，远端胆管纤维化以Ⅰ、Ⅱ型常见。第33章胆道疾病第75页第33章胆道疾病第76页临床体现

黄疸：梗阻性黄疽是本病突出体现。营养及发育不良肝脾肿大：是本病特点。第33章胆道疾病第77页诊断

凡出生后1~2个月出现连续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：①黄疽超出3~4周仍呈进行性加重，对利胆药品治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈连续上升，且以直接胆红素升高为主；第33章胆道疾病第78页②十二指肠引流液内无胆汁；③超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁长度。第33章胆道疾病第79页超声体现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径≤15mm）（左）第33章胆道疾病第80页

手术治疗是唯一有效办法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。

治疗

第33章胆道疾病第81页手术方式选择：①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采取Kasai肝门空肠吻合术。

第33章胆道疾病第82页第33章胆道疾病第83页③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效病儿。胆道闭锁是小朋友肝移植主要适应证。第33章胆道疾病第84页国家临床技能大赛医患沟通题目：一种2个月大先天性胆管闭锁患儿急需肝移植，爸爸坚持活体供肝，患儿O型血，母亲A型，爸爸AB型。如何进行医患沟通？？第85页答案一：我默默摘下手术室一次性绿色帽子，和孩子爸爸说，您先戴上这个。答案二：直接告诉爸爸，反正就是不能做移植，不能跟你详细解释。对不起，对于您遭遇我们也很同情，但您孩子病情太复杂，我们处理不了，提议去更加好医院就诊！第86页先天性胆管扩张症

先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在小朋友期发病。第33章胆道疾病第87页病理

根据胆管扩张部位、范围和形态，分为五种类型：Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。Ⅱ型：憩室样扩张。Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。Ⅳ型：肝内外胆管扩张。Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。第33章胆道疾病第88页第33章胆道疾病第89页临床体现

典型临床体现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为连续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症临床体现。囊肿破裂可造成胆汁性腹膜炎。第33章胆道疾病第90页诊断

对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查办法确诊。第33章胆道疾病第91页MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。第33章胆道疾病第92页CT、MRCP显示先天性胆管扩张症第33章胆道疾病第93页治疗

本病一经确诊应尽早手术，不然可因反复发作胆管炎造成肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病主要治疗伎俩，疗效好。

第33章胆道疾病第94页第七节胆道蛔虫病

（biliaryascariasis）病因和病理临床体现:突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。诊断：B超检查是本病首选检查方法一般诊断不难。第95页第96页第97页治疗本病以非手术治疗为主

(1)解痉止痛

(2)利胆驱蛔

(3)抗感染

(4)ERCP取虫第98页2．手术治疗

手术指征：①经积极治疗3－５天以上，症状无缓和或反有加重者；②进人胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈．或蛔虫与结石并存者；③胆囊蛔虫病；④合并严重并发症，如重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。第99页第100页第101页第102页第四节胆石病（cholelithiasis）第33章胆道疾病胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石疾病。临床体现取决于结石部位、是否造成梗阻和感染等原因。第103页胆石类型

胆固醇结石胆色素结石混合性结石第33章胆道疾病第104页第105页

胆囊结石

主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主混合型结石。女性常见，男女百分比1：3。形成原因：胆汁成份和理化性质发生变化胆汁中存在促成核因子胆囊收缩能力减少第33章胆道疾病第106页

临床体现

无症状（静止型胆囊结石），20%~40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等第33章胆道疾病第107页

临床体现

Mirrizi综合征第33章胆道疾病第108页第33章胆道疾病第109页诊断

病史体检特殊检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影第33章胆道疾病第110页超声提醒胆囊结石第33章胆道疾病第111页治疗

无症状胆囊结石手术指征：结石直径超出2~3cm；胆囊壁钙化或瓷化胆囊；伴有胆囊息肉＞1cm;胆囊壁增厚(＞3mm)即伴有慢性胆囊炎；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或）心肺功能障碍者。

第33章胆道疾病第112页治疗

胆囊切除是首选办法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药品：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。第33章胆道疾病第113页腹腔镜胆囊切除术（LC）第33章胆道疾病第114页胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm；3.胆囊内仅有一种多面型结石；4.胆囊内有多种细小结石。第115页

切除胆囊（内见结石）第33章胆道疾病第116页胆管结石

分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。CT显示肝内胆管结石第33章胆道疾病第117页病理

胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎第33章胆道疾病肝外胆管结石第118页临床体现

Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。第33章胆道疾病第119页诊断

有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项体现，需借助试验室和影像学检查明确诊断。第33章胆道疾病第120页治疗

治疗标准：①术中尽也许取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，清除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。第33章胆道疾病第121页手术方式

胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合第33章胆道疾病第122页肝内胆管结石

临床体现无症状可有胆管炎发作并发症体现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP可见结石第33章胆道疾病第123页治疗

择期手术治疗标准切除病变部位取尽结石充足胆道引流（解除狭窄）手术办法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗溶石，取石；中医中药，排石第33章胆道疾病第124页第五节

胆道感染第33章胆道疾病按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程通过度为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果第125页急性胆囊炎

病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎变化95％合并胆囊结石第33章胆道疾病第126页临床体现

腹痛

消化道症状

感染症状

黄疸

Murphy’s征

腹膜炎第33章胆道疾病第127页治疗

非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染控制病情后择期手术手术疗法合适选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）第33章胆道疾病第128页慢性胆囊炎

急性胆囊炎后果；70%~95%合并胆囊结石临床体现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗第33章胆道疾病第129页急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC)

原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引发。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。第33章胆道疾病第130页临床体现Charcoat征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出当代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第33章胆道疾病第131页治疗标准：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效减少胆管内压力。非手术治疗足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）第33章胆道疾病第132页第五节原发性硬化性胆管炎

（PrimarySclerosingCholangitis，PSC）

是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病病理特性。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变显著，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰竭而死亡。第133页慢性炎性肠病遗传和本身免疫疾病与病毒感染有关病因：PSC患胆囊癌危险显著增高可累及肝内、肝外胆道各个部位胆道管壁显著增厚