血液系统疾病-高巧娣-复旦大学上海医学院-儿科学系课件

复旦大学上海医学院儿科学系高巧娣副教授血液系统疾病复旦大学上海医学院儿科学系血液系统疾病小儿血液系统疾病红细胞系统疾病：

造血原料缺乏营养性缺铁性贫血营养性巨幼性贫血

红细胞生成减少再生障碍性贫血纯红再障

红细胞破坏过多溶血性贫血失血急慢性失血

骨髓自身肿瘤肿瘤或骨转移

小儿血液系统疾病红细胞系统疾病：

白细胞性疾病：

血液系统恶性肿瘤急慢性白血病出凝血疾病：

内源性凝血因子缺乏血友病

血小板生成障碍血小板减少性紫癜白细胞性疾病：

白细胞数及分类（leukocyte)初生时白细胞总数较高15－20×109/L生后6－12小时21×109/L一周时平均为12×109/L婴幼儿维持在10×109/L8岁后接近成人4－10×109/L白细胞数及分类（leukocyte)24681012348101470605040302010%淋巴细胞中性粒细胞5岁5天小儿中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线日数岁数2468101234810147

网织红细胞和血小板一、网织红生后3d内达4％－6％生理性贫血阶段<1％婴儿期达成人二、血小板初生150－300×109/L3个月同成人250－300×109/L三、血容量新生儿约占体重10％，儿童8％－10％，成人6％－8％网织红细胞和血小板一、网织红各不同年龄的血红蛋白种类含量各不同年龄的血红蛋白种类含量Lowerlimitofnormalhemoglobinvaluesatvariousages

neonateHb145g/L

1~4mHb90g/L

4~6mHb100g/L6m~6yHb110g/L6y~14yHb120g/LDegreeofanemia

MildModerateSevereExtremelysevere

~90g/L~60g/L~30g/L30g/LNeonate~120g/L~90g/L~60g/L60g/LLowerlimitofnormalhemoglob贫血（anemia)贫血的定义：外周血中单位体积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常全国小儿血液会议定：

根据WHO海拔为0时

Hb:新生儿<145g/L、1〜4月<90g/L、4〜6月<100g/L、6月〜6岁<110g/L、 6岁〜14岁<120g/L者为贫血贫血（anemia)贫血的定义：形态分类形态分类病因分类红细胞和血红蛋白生成不足

造血因子缺乏：叶酸、B12、铁缺乏

干细胞复制分化异常：再生障碍性贫血

感染性贫血、药物损伤骨髓造血、肿瘤浸润溶血性贫血

红细胞内在异常

红细胞外在异常失血性：急慢性失血

病因分类红细胞和血红蛋白生成不足

造血因子缺乏：叶酸、贫血诊断病史

发病年龄伴随症状 喂养史 过去史 家族史

贫血诊断病史 体格体检生长发育史营养状况 皮肤粘膜指甲毛发肝脾淋巴结

体格体检实验室红细胞形态 网织红计数骨髓涂片 红细胞脆性

Hb电泳

酶测定

Coomb`s

铁的血清学

实验室

营养性缺铁性贫血nutritionalirondeficiencyanemia营养性缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）体内铁的需要增加摄入铁不足或丢失过多

体内铁不足或缺铁Hb合成不足、小细胞低色素贫血高发年龄6月-2岁缺铁性贫血（IDA）体内铁的需要增加营养性缺铁性贫血的病因及机理体内总铁储存不足：早产、双胎（胎胎、胎母输 血）铁摄入量不足：乳制品含铁少吸收率低，不及时 添加辅食生长发育因素：体重增加、血容量随之增加、需 铁增加铁的丢失或消耗过多:牛奶过敏致肠出血、寄生 虫、消耗增多、腹泻时排铁

营养性缺铁性贫血的病因及机理体内总铁储存不足：早产、双胎（GItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage（Normal）GItractHepatocyteTFMuscle,otGItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(ID)GItractHepatocyteTFMuscle,otGItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(IDE)GItractHepatocyteTFMuscle,otGItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(IDA)GItractHepatocyteTFMuscle,ot

缺铁性贫血临床表现的三个期铁减少期(I.D)

仅有储存铁耗竭，红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少，无临床症状，SF，铁粒幼细胞二.

制造红细胞的铁缺乏期(I.D.E)

贮铁

，红细胞合成血红蛋白的铁不足，Hb尚无明显，SF、红细胞游离原卟啉(FEP)，出现非造血系统症状三.

缺铁性贫血期(I.D.A)

循环中Hb

，出现小细胞低色素性贫血，SF、SI

、FEP、含铁酶活性

出现造血和非造血系统症状缺铁性贫血临床表现的三个期铁减少期(I.D

铁的排泄和需要一、铁的排泄约每天排出1mg/天二、人体总铁量男50mg/kg、女35mg/kg、新生儿75mg/kg三、需要补铁量足月儿1mg/kg.d早产儿2mg/kg.d铁的排泄和需要一、铁的排泄IDA的诊断

临床诊断

明确缺铁的病因:体检:实验室诊断

IDA的诊断临床诊断血液系统疾病-高巧娣--复旦大学上海医学院-儿科学系课件血液系统疾病-高巧娣--复旦大学上海医学院-儿科学系课件

实验室诊断

血象：小细胞地色素性贫血，RBC大小不

等，苍白区扩大，网织正常或轻度 下降.MCV↓、MCH↓、MCHC↓

骨髓：粒:红倒置，核浆发育不平衡（胞 桨发育落后胞核）

铁的血清学检查：实验室诊断血象：小细胞地色素性贫155-13Normalredcellmorphology155-14MicrocytesinIDA155-15Megalocytesinperniciousanemia

155-13NormalredcellMarrowironstores2-3+0-Trace

00

SF(g/L)

1006020

1010

SI(g/dl)

11550115

60

40TS(%)351530

15

10Sideroblast(%)40-6040-60

10

10TIBC(g/dl)

330

30360

390

410FEP(g/dlRBC)

3030

100

200RBCsNormalNormal

NormalNormalIDAIDEIDMicrocytichypochromicStorageironTransportironErythronironMarrowironstores2-3+

实验室诊断SF<12ug/L骨髓铁染色:外铁0-+内铁<16%FEP>50ug/dlFEP/Hb>4.5ug/gHbSI<60ug/dlTIBC>350ug/dlTS<15%实验室诊断SF<12ug/L鉴别诊断

地中海贫血

有遗传史、特殊面容、黄疸、肝脾肿大、血红蛋白电泳异常，SI↑铁粒幼红细胞性贫血

低色素性贫血、网织红不高、B.M增生，铁染色后出现大量“环形”铁幼粒、SI↑，铁饱和度↑感染性贫血

有相应症状、B.M中内外铁正常或↑、SF高于正常、SI和TIBS↓鉴别诊断地中海贫血

有遗传史、特殊面容、黄疸、营养性缺铁性贫血预防预防早产，预防孕妇缺铁鼓励母乳喂养，及时添加辅食早产儿于出生2月起补铁铁强化食品定期进行贫血普查营养性缺铁性贫血预防预防早产，预防孕妇缺铁

营养性缺铁性贫血的治疗1.病因治疗2.铁剂治疗：Fe++ 元素铁3-6mg/kg.d

常用制剂：硫酸亚铁(含元素铁20％)

富马铁(含元素铁33％)

硫酸亚铁合剂（含元素铁5mg/ml）

葡萄糖酸亚铁（含元素铁12％）

常用针剂：右旋糖酐铁（含元素铁50mg/ml）

含糖氧化铁（含元素铁20mg/ml）3.输血补充元素铁总量（mg）＝（Hb正常低限－患儿Hb值）×体重×0.4营养性缺铁性贫血的治疗1.病因治疗

特发性血小板减少性紫癜ITP（idiopathicthrombocytopenicpurpura）病因：病毒感染：DNA病毒疱疹类、人类微小病毒B19、CMV、EBVRNA病毒风疹、肝炎、腮腺炎、HIV、麻疹疫苗接种：药物：特发性血小板减少性紫癜ITP（idiopa

发病机理病毒Ag与相应Ab结合形成免疫复合物，沉积到血小板和巨核细胞上，使其破坏增多机体产生的抗病毒Ab，通过分子模拟机与血小板表面糖蛋白发生较叉效应，或激活补体系统，血小板寿命缩短病毒改变血小板膜糖蛋白结构，使其Ag发生改变，形成自身Ab,破坏血小板病毒直接作用于巨核细胞形成核内包涵体，导致血小板破坏发病机理急性型和慢性型ITP的临床特征

急性型 慢性型

发病年龄 2-8岁 >8岁

感染史 多伴有感染史 不明显

起病 急骤 缓慢

出血程度重 较轻

脏器出血 可有 较少

病程80％4-6周恢复 >6个月 90％半年内自愈30-50％数年后自愈血小板计数<20X109/L>50X109/L巨核细胞数正常或增多，明显增多幼巨核增多 产板巨核减少急性型和慢性型ITP的临床特征 急性型 慢性型血液系统疾病-高巧娣--复旦大学上海医学院-儿科学系课件血液系统疾病-高巧娣--复旦大学上海医学院-儿科学系课件治疗一般治疗：药物治疗：

肾上腺皮质激素

强的松1.5-2mg/kg.d，BPC>60×109/L减量，总疗程<4周

冲击疗法地塞米松1.5-2.0mg/kg.d甲基强的松龙15-30mg/kg.dHD-IVIG：400mg/kg.d，适用5天，每周加强一次 或1g/kg.次，每月1次

输血：单采血小板治疗一般治疗：治疗（慢性）免疫抑制剂：慢性型用,一般不用

抗－D免疫球蛋白:25mg/kg.d×2天

－干扰素：100-300万u/次切脾：年龄>6岁，病程>11/2年,青春期前少女

巨核细胞↓,PAIgG↑疗效差治疗（慢性）免疫抑制剂：慢性型用,一般不用

血友病

（Hemophilia）血友病

（Hemophilia）血友病的种类HA－FⅧ（抗血友病球蛋白AHG）↓占80%

HB－FⅨ（血浆凝血活酶成分PTC）↓占15%

HC－FⅪ（凝血活酶前质PTA）↓占1-2%

血友病的种类●●●●●●XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYXYXYXYXYXYXYXYXY

血友病的遗传方式●●●●●●XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYXYXY临床表现轻微损伤出血不止是本组病的主要共性HA：重型多在<2岁起病，可在新生儿期起

病，轻中型起病晚深部出血关节、深部肌肉、内脏、皮下，

大关节反复出血致炎症，导致畸形HB、HC：出血症状同HA

HB重型－FⅨ含量<2％（罕见）HC杂合子无出血，纯合子有出血倾向临床表现轻微损伤出血不止是本组８岁男孩患甲型血友病，左膝关节内大量出血８岁男孩患甲型血友病，左膝关节内大量出血９岁男孩患重度甲型血友

病，右膝关节内大量出血

手术减压后。因关节内反

复出血，长时间废用导致

大小腿肌萎缩９岁男孩患重度甲型血友

病，右膝关节内大量出血

手术减压后。３岁男孩患重度甲型血友

病，左颊部拔牙后大面积软

组织出血３岁男孩患重度甲型血友

病，左颊部拔牙后大面积软

组织出血血友病临床分型血友病临床分型实验室检查筛选实验：

试管法凝血时间延长（重型）

活化部分凝血酶原时间（APTT）延长

凝血活酶生成试验异常

凝血酶原消耗不良（轻者正常）凝血酶原时间（PT）正常

出血时间正常

血块收缩时间正常实验室检查筛选实验：

试管法凝血时间延长（重型）

区分血友病类型

凝血酶原消耗及凝血活酶生成纠正试验

HAHB HC

(AHG↓)(PTC↓)(PTA↓)正常血浆(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ) 纠正纠正 纠正正常血清（Ⅸ、Ⅺ） 不纠正纠正纠正硫酸钡吸附血浆(Ⅷ、Ⅺ)纠正不纠正纠正区分血友病类型

凝血因子含量测定Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ凝血活性测定各型相应因子凝血活性降低各型vWF正常Ⅷ:C和抗原测定－反应FⅧ含量

Ⅷ:C、Ⅷ:Ag－可产前诊断

ⅧR:Ag/Ⅷ:C比值－可确定携带者

凝血因子含量测定治疗1.预防出血：2.局部止血：3.替代疗法：根据凝血因子需达的%，计算需要输注的FⅧ剂量：轻度20%-30%中度30%-50%重度60%-80%输入1u/kg浓缩Ⅷ因子,可提高FⅧ：C2%治疗1.预防出血：4.药物治疗雷尼替丁1-脱氨-8-精氨酸（DDAVP)5.基因治疗基因重组FⅧ（rFⅧ）不受病毒污染使体内有关凝血因子活性达到5％以上 4.药物治疗预防治疗重型血友病

预防治疗的最佳年龄1-2岁AHGHA3次/周15-25u/kg

浓缩FⅨHB2次/周15-25u/kg基因诊断

降低血友病的发病率预防治疗重型血友病

预防治疗的最佳年龄1

血友病的诊治进展基因监测基因突变点－化学错配裂解法

单链构象多态性分析

变性梯度凝胶电泳

DNA多态性分析－分析遗传学标记鉴定突变位点基因缺失、插入突变、基因倒位－Southorn印迹法血友病的诊治进展高纯化凝血因子高纯化AHG（含FⅧ2000-4000U),取代中度纯化AHG（含FⅧ0.5-5U)高纯化FⅨ

优点：去除Ig、免疫复合物、避免输注污染有其它的凝血因子而发生血栓、经有效病毒灭活技术，降低输血相关疾病。人工合成凝血因子：最安全的治疗基因治疗：凝血因子Ⅷ-重组AAV高纯化凝血因子血友病的管理建立血友病防治的专家网、培训中心对血友病病人的护理、治疗要有组织团体改进止血产品的安全性使之价格的低廉性血友病的管理建立血友病防治的专家网、培训中心小儿白血病（leukemia)流行病学白血病约占该期肿瘤的35%〱15岁儿童白血病发病率4/10万我国每年约有1万例儿童白血病发生男性〉女性任何年龄均可发病如先天性或婴儿学龄前期和学龄期儿童多见小儿白血病（leukemia)流行病学分类小儿急性