病历与法律零距离

病历与法律零距离

诉讼以证据为本证据是揭示事实真相的惟一源泉证据应符合客观性、关联性和合法性的要求法院“当以证据能够证明案件事实为依据依法作出裁决”案件事实即法律事实医疗过程中形成的证据书证：病历、诊断证明、就诊登记、挂号凭证、收据、处方等物证：一切医疗用品：注射器、输液器、输血袋、药品、药品包装物、留置物、图像图片信息等证人证言：当事人陈述病历是？是患者疾病病情的客观反映是患方支付医疗费用的重要依据是医务人员执行医疗行为的依据和记录是据以证明医疗行为正确合法的根据是法律赋予了原始证据的作用是病历的概念

是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病理标本、切片属于不可复制病历，病理报告可以复印。

病历的作用病历的作用：医学科学研究的基本材料；刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。病历的作用病历在医疗纠纷中的作用：

在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。病历的分类病历的分类可以有多种分类方法。《条例》提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。注意：此种分类是相对的。医患双方对病历的权利和义务医方（占有、使用）保管权著作权患方（复印、复制）隐私权知情权病历档案的重要特性清晰性和时效性真实性和准确性完整性和连续性病历资料的诉讼属性书证

书证证据效力的体现：本身是真实的表达的内容对待证事实能起到证明作用书证的可采信规则原件或原物原则优先提供原件或原物最佳证据规则法院就数个证据对同一事实的证明力，可依照下列原则认定：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；病历的证据作用与法律零距离要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例从书写的基础教育开始，强调证据作用从法律角度去认识病历在书写过程中注入法律意识和自我防范意识病历书写的原则与态度遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注意：修改、涂改病历的区别。病历的内容要求按照规定的内容书写真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性和科学性注意各种记录时限病历的文字要求文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确病历书写基本规范实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范病历修改的规范要求自己修改带教人员修改实习、进修人员书写的病历上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。发生医疗事故争议的，严禁修改。病历书写基本规范病历补记问题：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。注意：《病历书写基本规范》没有规定其他情况下的病历补记。手术和手术护理记录

手术记录：应由手术者亲自书写，在24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。对于附图应仔细进行核对，以免出现问题。手术护理记录：当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合。如手术医师拒绝，护士应注明，并由手术医师签名。急诊和抢救记录书写急诊病历，应当具体到小时、分钟时间问题是构成医疗安全中的重要因素。在病历书写过程中，应准确无误，时间的变化应反映出疾病的发展变化及转归过程。抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。入院记录入院记录书写注意事项：特别注意记录既往史、药物过敏史等；对于外院检查，应详细记录检查医院、时间、结果和予以互认或者复查事项等。体格检查：应当按照系统循序进行书写，应特别注意与主诉有关的体征的详细描述。病程记录病程记录：是指入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况……医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况诊疗计划是指对患者有计划的进行诊断、治疗，反映了医师对疾病诊治的预见性和计划性。形式：一次性与首次病程记录结合书写阶段性与阶段小结结合书写内容：进一步检查的项目用药方案、疗程安排及手术方案诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。要求：有针对性及具体性。病程记录时限要求对病危患者-应当根据病情变化随时书写病程记录，每天不少于一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者--至少每天记录一次病程记录。对病情稳定的患者--至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天----应有病程记录对病情稳定的慢性病患者--至少5天记录一次病程记录。

内容时限书写者审签者时限住院病历24小时实习、试用者上级医师72小时内入院录24小时经治执业医师24小时内入录当班及时值班执业医师首次病程录8小时值班、经治医师经治医师上级医师查房48小时经治医师上级医师72小时内交班记录交班前原经治医师接班记录24小时现经治医师转出记录转出前原经治医师转入记录24小时现经治医师内容时限书写者审签者时限

会诊普24小时、急及时会诊医师主治或副高医师术前讨论术前经治医师主持人术前手术记录术后及时手术者或一助手术者72小时内术后首次病程术后及时手术者或一助手术者72小时内死亡记录及时经治或值班医师上级（副高）医师死亡讨论一周内经治医师科主任、副高医师疑难、危重讨论及时经治医师科主任、副高医师医嘱规范经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。准确、清楚，每项只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，注意复核。口头及死亡医嘱问题：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。患者经抢救无效死亡，应开出“尸体料理”。器械检查报告器械检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。存在的问题：字迹不清，张冠李戴，不全，病历中找不到。

护理记录一般患者护理记录：客观性、可信性病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时记录；病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少2次；二、三级护理患者每周至少1次，病情变化及时记录。危重患者护理记录：时间性、准确性、体征性每班至少记录1次。注意：护理记录不能代替医生的病程记录禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担全责。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。当前存在的主要问题不及时不按时限完成相应记录不完整不按规定收入并记录检查资料不真实签名笔迹不一致涂改记录失真不连贯前后或医护之间矛盾缺少呼应不规范特殊检查治疗无告知字迹不清不准确关键字错误卫生部督导组检查发现的问题基本制度执行不够落实：三级查房不够及时，不够深入，记录不完整；术前讨论过简，缺少术前评估和部位确认；疑难、死亡病例讨论流于形式；会诊不及时，记录不规范；值班制度执行情况不满意；医患沟通制度不完善。卫生部督导组检查发现的问题病历书写规范执行不到位：大部分病历书写字迹潦草，难以辨认；首页填写有误；病程记录不及时，不详实，不规范；医嘱下达时间和执行时间与实际情况有矛盾；病历拷贝现象比较严重；电子病历问题；护理执行医嘱不够严谨，规范；护理观察处理不及时，记录不全面。实际与要求之间的差距在医院里相对年资、水平、技能比较低的医务人员在第一线书写大量的病历；无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量而一旦发生问题后，却要用行业中的最高标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。“问题病历”是作茧自缚必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。重视门急诊病历门急诊病历的作用越来越重要反映了首诊时的客观情况注意核实患者身份、注明伴诊及供史人非本院病历要盖章注明就诊医院和科室问诊和相关检查应细致