复旦中山医院麻醉常规

目录

产科手术的麻醉

创伤病人麻醉常规

肥胖病人麻醉常规

腹部外科手术麻醉常规

肝移植手术麻醉常规

局部麻醉常规

老年病人麻醉常规

联合麻醉（硬膜外阻滞复合全身麻醉）常规

内分泌腺手术麻醉常规

帕金森病患者麻醉常规

神经外科手术的麻醉常规

心脏手术麻醉常规

胸外科手术麻醉常规

休克病人的麻醉常规

血管外科手术的麻醉常规

眼、耳鼻喉科手术麻醉常规

椎管内麻醉常规

第二十二篇产科手术的麻醉

一、妊娠期的生理改变

（一）心血管系统

1.心排血量、每搏心排血量和心率增加；

2.心排血量的重分布，胎盘、子宫、皮肤、肾脏和乳腺的血供增

加；

3.外周血管扩张，体循环阻力下降；

4.妊娠晚期，孕妇子宫增大，压迫腹主动脉和下腔静脉，可造成

妊娠仰卧位综合征c如果抬高右侧臀部，使子宫偏向左侧，则

可纠正低血压。

（二）呼吸系统

I.咽喉部和呼吸道充血，使声门变窄，造成气管插管困难或损伤；

2.孕妇功能残气量减少，闭合容量和氧耗量增加。因此，在通气不

足或呼吸暂停时容易发生低氧血症；

3.肺泡通气量增加，PaCCh下降。

（三）血液系统

1.血容量增加（可高达40%）,造成血液稀释；

2.凝血功能增强，血液处于高凝状态，容易发生血栓栓塞。

（四）胃肠道系统

1.胃内容物和酸度增加；

2.食管下端张力减低，胃肠道蠕动减弱，胃排空减慢；

3.增大的子宫将胃上推。

上述原因使孕妇容易发生反流、误吸。

（五）肝肾功能

1.血浆蛋白和假性胆碱酯酶浓度降低；

2.肾血流量、肾小球滤过率和肾脏清除率均增加。

上述因素使药物的蛋白结合、排泄均受到影响。

（六）神经系统

1.吸入全麻药的MAC减少；

2.脊麻和硬膜外阻滞时局麻药量减少；

因此，麻醉药物的需要量明显减少。

二、剖宫产手术的麻醉

剖宫产手术可以选择硬膜外阻滞、脊麻或气管内麻醉。

（一）术前准备

择期剖宫产的病人应常规术前访视，而急诊剖宫产的病人常因病

情紧急，无法访视病人，但麻醉医生仍然应该抓紧时间在术前了解必

要的病史。

1.病人的一般情况，包括年龄、经产史、孕期、孕期并发症和伴随

疾病等；

2.病人孕期药物治疗、外科手术和麻醉史。病人妊娠前的一般病史；

3.体格检查，重点是心血管系统、呼吸系统、气道评估（拟施行全

麻）或脊柱检查（拟施行脊麻或硬膜外阻滞）；

4.实验室检查，应注意血红蛋白的浓度。如病人为子痫前期，还应

检查凝血功能；

5.择期剖宫产手术前应禁食12小时，择期和急诊手术前均免用术前

药。必要时可在术前口服或静脉注射雷尼替丁。

(二)椎管内麻醉

椎管内麻醉是择期剖宫产手术和大多数急诊剖宫产术的首选麻

醉方法。

1.椎管内麻醉的优点

(1)孕妇保持清醒，增强母儿感情；

(2)避免全麻的常见不良反应和并发症，如恶心、呕吐、插管困

难、反流误吸、术中知晓、新生儿抑制等；

(3)术后提供完善的止痛；

(4)产妇术后可以早期进行母乳喂养。

2.椎管内麻醉的缺点

(1)操作费时，如遇严重的胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等急诊时会

延误手术时机；

(2)有硬膜外阻滞或脊麻的常见并发症，如低血压、阻滞平面不

够、穿破硬脊膜和蛛网膜、局麻药误入血管等；

3.椎管内麻醉的禁忌证

(1)产妇不能接受椎管内麻醉或麻醉医生不熟悉椎管内麻醉的

管理；

(2)全身或穿刺局部的感染;

（3）严重的低血容量未得到纠正的急诊剖宫产术，如产前大出血

等；

（4）产妇有严重的凝血功能障碍，如术前使用抗凝药物治疗、重

症子痫前期或子痫病人；

（5）心排血量固定的心脏病人，如二尖瓣和主动脉瓣严重狭窄的

产妇，伴有严重低心排和心力衰竭；

（6）胎儿情况危急，需要立即手术的产妇。如脐带脱垂、胎儿宫

内窘迫和胎盘早剥等；

4.脊麻（蛛网膜下腔阻滞）

（1）产妇取侧卧位，也可以取坐位。一般选L37间隙穿刺；

（2）常用25G穿刺针穿刺；

（3）一般用盐酸布比卡因等比重液，根据产妇身高给予7.5〜10

mg。

5.硬膜外阻滞

（1）产妇取左侧卧位，在L2〜3间隙穿刺硬膜外间隙，并置入硬膜

外导管。特殊情况产妇也可以取坐位；

（2）常用2%利多卡因或0.5%布比卡因。一般首先注入试验剂量

3〜5ml,观察无脊麻表现后，再分次注入局麻药共计约10〜15ml；

（3）如果不慎穿破硬脊膜和蛛网膜，可以改为脊麻，并在术后预

防和治疗硬膜穿破后头痛。

6.脊麻一硬膜外阻滞联合麻醉（两点法）

（1）Tu/2硬膜外间隙穿刺置管后，L2〜3间隙穿刺行蛛网膜下腔阻

滞，注入盐酸布比卡因等比重液7.5〜10mgo

（2）一般脊麻已经足以完成剖宫产术。术后保留硬膜外导管行硬

膜外镇痛。如手术时间较长，可以经硬膜外导管注入2%利多卡因维

持麻醉。

7.椎管内麻醉的管理

（1）产妇入手术室后即开放静脉（常规18G穿刺针）；

（2）面罩吸氧并监测血压、心电图和SpCh;

（3）穿刺完成后置产妇于平卧位，右侧臀部垫高，避免仰卧位低

血压；

（4）术中血压降低（超过术前基础值的20%或收缩压＜90mmHg）

时，静脉注射去氧肾上腺素0.1mg,必要时可追加。

（5）测定阻滞平面，确保阻滞平面达到T6水平方能消毒铺巾；

（6）胎儿娩出后依据子宫收缩情况酌情静脉滴注缩宫素；

（7）硬膜外阻滞或脊麻一硬膜外阻滞联合麻醉的病人术毕可以

经硬膜外导管注入吗啡为2mg,采用布比卡因和芬太尼（或吗啡）混

合液进行术后患者自控硬膜外镇痛。

（三）全身麻醉

1.全身麻醉的优点

（1）麻醉操作所需时间较少，因此比较适合于胎儿宫内窘迫、脐

带脱垂等产科急诊；

（2）气管插管使呼吸道得到满意的保护;

(3)控制呼吸，能够保持理想的PaCh和PaCCh;

(4)循环功能比较稳定，避免高平面脊麻和硬膜外阻滞所产生的

低血压；

(5)能够迅速控制子痫病人的抽搐。

2.全麻的主要问题

(1)产妇插管困难，并由此造成缺氧、二氧化碳潴留甚至窒息等

严重并发症，危及产妇生命；

(2)存在反流、误吸的危险；

(3)一般全身麻醉的不良反应和缺点，如恶心、呕吐，术后嗜睡、

术后伤口疼痛等；

(4)产妇术中知晓；

(5)胎儿抑制(APGAR评分降低)。

3.全麻实施

(1)做好插管困难的准备，包括选择粗细合适的气管导管(ID

6-7cm),备好插管芯、口咽通气道和良好的吸引器；

(2)连接常规的监测，ECG、无创血压、SpCh和PetCO2;建立

通畅的静脉通路，静脉穿刺针不应小于18G；

(3)全麻诱导前经面罩给纯氧3〜5分钟；

(4)采用快速诱导、压迫环状软骨的手法(Selliac手法)。具体

方法是：产妇自主呼吸，面罩给氧下静脉注射丙泊酚2mg/kg,琥珀

胆碱2mg/kg,一旦产妇意识丧失即应由助手按压环状软骨。当产妇

自主呼吸消失，肌肉完全松弛后气管插管。气管导管套囊充气后助手

方能解除对环状软骨的压迫。在等待琥珀胆碱起效的过程中，不做人

工通气；

(5)胎儿娩出前常吸入30~50%N20/02和0.5MAC的七氟隧或地

氟酿维持全麻。在此期间绝对禁用麻醉性镇痛药。若术中需要肌肉松

弛，可间断静脉注射琥珀胆碱或短效非去极化肌松药。应维持良好的

氧合，避免过度通气；

(6)胎儿娩出，脐带切断后，停止吸入七氟醒或地氟酸，提高N2O

浓度，静脉注射麻醉性镇痛药芬太尼，按需追加肌肉松弛药和静脉麻

醉药。如子宫收缩不良，可静脉点滴缩宫素；

(7)术毕常规给予拮抗药，待产妇完全清醒，咽喉反射恢复，呼

吸良好方能拔除气管导管。

三、子痫前期和子痫病人的麻醉

子痫前期和子痫的分类

1.轻症子痫前期

(1)收缩压在140〜160mmHg；

(2)舒张压在90〜100mmHg；

(3)有或无24小时尿蛋白＞0.3gm/L；

(4)有或无水肿；

(5)无其它并发症。

2.重症子痫前期

出现下列一种或多种情况：

(1)收缩压＞160mmHg或舒张压＞110mmHg；

(2)24小时尿蛋白＞58111或3+;

(3)24小时尿量＜500ml；

(4)颅脑或视力障碍，表现为头痛、视力模糊、意识改变；

(5)上腹部或右上腹部疼痛；

(6)肺水肿或紫缔；

(7)肝功能损害；

(8)血小板减少;

(9)HELLP综合征。

3.子痫

(1)子痫前期的病人发生抽搐，而无法用癫痫或其它脑部情况解

释；

(2)抽搐前常出现的先兆症状有头痛、反射亢进和上腹部疼痛;

(3)抽搐的发作与高血压的程度并不呈正相关；

(4)子痫常继发于脑血管痉挛、微小脑梗塞和脑水肿。

子痫前期或子痫病人麻醉的主要危险

子痫前期和子痫病人的主要病理生理特征是广泛的血管痉挛、血容量

不足和器官供血不足。

1.心血管系统

(1)血压剧烈波动;

(2)血容量不足；

(3)病人对出血的耐受力明显下降；

(4)有左心功能衰竭、肺水肿的危险。

2.子痫病人反流、误吸的危险增加；

3.由于声门水肿，导致气管插管困难；

4.四肢水肿，造成静脉穿刺困难；

5.出现DIC,发生难以控制的出血；

6.器官功能受损

(1)肾功能不全，蛋白尿，严重者可出现急性肾功能不全；

(2)中枢神经系统功能紊乱，主要表现为：抽搐、高血压脑病、

视力障碍、颅内出血等；

(3)肝功能衰竭；

(4)血小板减少和溶血；

(5)胎盘功能不全。

7.全麻后苏醒延迟，主要原因有

(1)使用止痉药物如地西泮等；

(2)酸中毒；

(3)肾功能减退，造成肌松药在体内蓄积；

(4)硫酸镁与肌松药发挥协同作用，造成神经肌接头功能障碍。

子痫前期的处理

1.预防子痫发作，首先要注意子痫发作的先兆症状。对于高危病人

可预防性用药，常用的有硫酸镁和其它抗惊厥药如地西泮、苯巴

比妥类药物等。

2.控制血压。常用的药物有朋苯哒嗪、拉贝洛尔、硝普钠和硝酸甘

油等。

3.扩充血容量。

4.纠正凝血功能障碍，可补充血小板、新鲜冰冻血浆等。

5.胎儿监护。

6.中止妊娠。

子痫的处理原则

1.确保病人良好的氧合。

2.保持呼吸道通畅，预防反流、误吸。

3.防止母亲和胎儿的损伤。

4.给予抗惊厥药物制止惊厥。

5.治疗引起子痫的病因，如控制血压、中止妊娠等。

子痫前期病人剖宫产手术的麻醉

1.硬膜外阻滞是子痫前期病人剖宫产术的首选麻醉方法。

(1)如果病人已经有严重的凝血功能障碍或出现DIC,则应选择

全身麻醉；

(2)在硬膜外用药后应严密注意病人的血压。如硬膜外阻滞后出

现低血压，应扩充血容量，同时给予缩血管药物。为了预防血压过度

升高，应慎用麻黄碱；

2.当病人出现抽搐或合并严重的凝血功能障碍、胎儿宫内窘迫时,

应选择全身麻醉。

3.全麻诱导前应控制病人的血压，常用肺苯哒嗪2.5〜5mg或拉贝

洛尔5〜10mg单次静脉注射，将收缩压控制在160mmHg以内。气

管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或艾司洛尔0.5〜1mg/kg预防气

管插管是的应激反应。

4.子痫前期病人进行气管插管时应预防反流、误吸，同时做好插管

困难的准备；

5.全麻诱导常用丙泊酚2mg/kg,琥珀胆碱1.5〜2mg/kg,非去极化

肌松药常选用维库澳锭和阿曲库铁。胎儿娩出后静脉追加芬太尼。

6.术毕需等待病人完全清醒，咽喉反射活跃且无喉头水肿，循环稳

定，无低氧血症后方能拔除气管导管。

7.如病人有下列情况，术后应继续监护治疗

（1）反复抽搐发作；

（2）动脉血气分析异常，伴有明显的酸中毒和低氧血症；

（3）诱导或苏醒过程发生反流、误吸；

（4）明显的喉水肿；

（5）病人苏醒延迟；

（6）循环功能障碍，出现低血压或严重的高血压，心衰或肺水肿。

四、特殊产妇剖宫产术的麻醉

前置胎盘和胎盘早剥

1.前置胎盘的产妇常会发生无痛性阴道出血。出血量可以从少量到

大量出血。胎盘早剥常发生疼痛性阴道出血，部分病人可以伴有

凝血功能异常，因此术前应检查凝血功能。

2.少量出血，且无严重血容量不足，血压正常的产妇，依然可以选

择连续硬膜外阻滞。如果产妇出血量较大，并且已经有明显的血

容量不足，血压下降，则应选择全身麻醉。

3.全麻诱导常用氯胺酮和琥珀胆碱。

4.麻醉前应建立通畅的静脉通路，一般用16G针穿刺静脉。术中应

纠正血容量不足。

合并风湿性瓣膜病变产妇的剖宫产术

1.患有风湿性瓣膜病变的产妇常在妊娠后期出现心功能不全的症状,

如端坐呼吸、气急、全身水肿等。麻醉和手术的危险主要取决于

病人的心功能状况。

2.硬膜外阻滞适合于二尖瓣病变和主动脉瓣关闭不全的病人。硬膜

外阻滞后由于外周血管扩张，回心血量减少，减轻了肺动脉和肺

毛细血管压力，因此减轻了心脏的负担，病人心衰症状得以减轻。

同时由于硬膜外阻滞后病人疼痛消失，心率也能够减慢。由于瓣

膜病变的病人常有严重的水肿，病人又气急不能平卧，遇此可取

坐位进行硬膜外穿刺，成功后开放静脉，经硬膜外导管分次注入

2%利多卡因，直至阻滞平面满意，病人气急症状逐步缓解，能够

平卧时即可开始手术。

3.主动脉瓣狭窄的病人常不能耐受低血压，因此硬膜外阻滞时应注

意维持好病人的血压，以免血压下降造成心肌缺血。严重的主动

脉瓣狭窄的病人对血压下降的耐受力更差，也可以考虑在全身麻

醉下进行剖宫产术。

五、分娩硬膜外止痛

分娩疼痛的特点

1.第一产程疼痛为宫缩痛，由T972脊交感神经传导。疼痛表现为下

腹部阵发性绞痛，可弥散至背部和腿部。常伴有过度通气和不规

则的屏气。

2.第二产程主要是会阴痛，由低神经传导。疼痛呈持续性锐痛，阵

发性加剧，产妇常能精确定位。当宫口开全时，可出现前额和上

唇出汗，伴有短暂的恶心和呕吐。

硬膜外止痛的适应证、禁忌证和时机

1.硬膜外止痛的适应证、禁忌证同剖宫产术的硬膜外阻滞。

2.为了避免第一产程延长，硬膜外止痛一般应在初产妇宫口开至6

cm或经产妇宫口开至4cm时开始。

3.硬膜外止痛开始前应首先开放静脉（常用18G穿刺针），输入乳

酸钠Ringer液500ml,并准备好各种抢救用品。

硬膜外穿刺和局麻药初量

1.常规穿刺L2、3硬膜外间隙，留置硬膜外导管5cm。如果产妇已经

开始静脉滴注缩宫素，应在穿刺操作前暂停滴注，以减少子宫收

缩的频度。

2.经硬膜外导管注入内含1:20万肾上腺素的0.25%布比卡因4ml作

为试验剂量，注药后每隔5分钟测定产妇的血压和心率。应及时

发现局麻药入蛛网膜下腔或注入血管的症状。

3.试验剂量注入10分钟后若无阳性发现，可分次注入3〜4ml0.25%

布比卡因，直至初量达10〜15ml,控制硬膜外阻滞平面在T9以

下。

硬膜外止痛的维持

1.分次注药维持

(1)首次追加注射0.25%布比卡因6-8ml,内加芬太尼0.05mg。

以后按需追加0.25%布比卡因4〜6ml/次，一般每2小时应追加一次

布比卡因；

(2)4小时内布比卡因总量应控制在2mg7kg；

2.持续硬膜外注射

常用0.125%布比卡因(内含芬太尼2gg/ml)持续硬膜外注射,

一般6〜8ml/hr；

3.患者自控硬膜外镇痛(PCEA)

负荷剂量：0.125%布比卡因+芬太尼25咯8〜15ml；

持续剂量：0.04〜0.065%布比卡因+芬太尼2pig/ml,5〜15ml/hr

追加剂量：5〜10ml

锁定时间：15min

第十四篇创伤病人麻醉常规

一、麻醉前应了解以下情况

A(airway)：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断；

B(breathing)：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气

分析和胸部摄片；

C(circulation)：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心

率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困

难；

D(disability)：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形

以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以

估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分；

E(exposure)：完全去除病人的衣物，进行详维的体格检查，观

察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断

性检查如摄片和B超。

另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊

化验及检查结果。

二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉

前准备，但重点是以下几项。

2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧

呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理

(1)意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻；

(2)因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；

(3)因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出

血引起的气道梗阻。

处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体

如下：

(1)对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕

吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口

咽或鼻咽通气道等措施；

(2)深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管；

(3)当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管

者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。

2.急诊气胸处理

(1)张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸

侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺,

穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有

闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发

展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措

施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢

救时间；

(2)大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有

低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml

或出血持续超过2()()ml/hr,则有剖胸探查指征；

(3)连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应

行机械通气；

(4)开放性气胸应变开放为闭合性气胸后再进一步处理。

3.循环管理：创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这是

造成全身性生理紊乱的主要原因。因此，在维持好呼吸功能的同时

应积极纠正低血容量、维持循环稳定。

表1.低血容量分级

低血容量分级IIIIIIIV

失血占循环容

量的百分比<1515〜3030〜40>40

(%)

失血量

<750750—15001500—2000>2000

(ml)

脉搏(bpm)正常100—120120弱>120极弱

收缩压正常正常低极低

舒张压正常高低极低

毛细血管再充

正常慢慢消失

盈

冷漠一神志不

意识状态清楚烦燥躁动

清

呼吸频率正常正常气促气促

尿量(ml/hr)>3020—305—20<5

三、低血容量病人的术前准备

1.开放静脉，如周围静脉穿刺有困难应立即建立中心静脉通路，穿

刺针的口径要足够粗；

2.补充血容量，低血容量i-n级的病人应先补充晶体液（常用

乳酸林格氏液），用量为估计失血量的3倍，并适当用些胶体液；

III—IV级病人所补晶体液与输血量之比为1:1；急性出血病人的血

红蛋白应保持在10g/dl；

3.IV级病人通常需立即复苏，进行气管内插管。

四、麻醉处理

（一）麻醉方法的选择：麻醉方法的选择取决于

1.病人的健康状况；

2.创伤范围和手术方法；

3.是否对某种麻醉药物存在禁忌；

4.麻醉医师的实践经验和理论水平。

（二）局麻和阻滞麻醉：仅适用于创伤范围小，失血少，抢救复苏满

意的病人以及单纯四肢外伤可选用局麻、神经阻滞及硬膜外麻醉。

（三）全身麻醉：适用于严重外伤、头部、躯干、胸腹部的外伤及复

合外伤者

1.麻醉诱导：静脉麻醉药可选用依托咪酯、咪达哇仑、芬太尼、

氯胺酮等；肌松药：由于琥珀胆碱和罗库澳锭起效快和声带松

驰完全，常用于诱导插管。吸入全麻药：常选用七氟醒、异氟

域和N2O；

2.麻醉维持：用阿片类-02-肌松剂或N2O-O2-肌松剂维持麻醉，

阿片类常选用芬太尼，吸入麻醉剂以七氟酶和异氟酸最常用。

肌松剂以潘库澳铁最适合用于休克病人，也可选用维库澳胺、

阿曲库钱；

3.轻至中度创伤，通过手术已经满意地解决了病人的外科情况,

意识清楚，呼吸、循环稳定，血气分析和电解质正常，术毕可

拔管；如创伤严重，呼吸、循环功能不稳定，术后应保留气管

导管送至ICU继续严密观察和治疗。

四、创伤病人的监测

应根据病人创伤的严重程度、麻醉科的设备条件及麻醉者的操作

经验等选择合适的监测项目。原则上应做到少而精，决不能因为监测

而延误对病人的麻醉与抢救。

1.轻度创伤：应监测ECG,Bp,SpCh和EtCCh；

2.中度创伤：应监测有创血压、ECG、SpCh、EtC02＞尿量、Hb、CVP

和血气分析；

3.重度创伤：应包括有创血压、ECG、SpCh、EtCCh、CVP、血气分

析、血糖、Hb、尿量、体温和凝血功能；按需可监测肺动脉压和心排

血量并作必要的化验检查。

五、饱胃病人的麻醉处理

（一）术前准备

1.了解进食时间、呕吐情况或（和）消化道出血量；

2.了解血容量、体液平衡状况和尿量；

3.了解电解质平衡和酸碱平衡状况及病人的意识状态；

（二）麻醉选择

原则上应选择气管插管，全身麻醉。若预计手术简单，且病人一般情

况良好，意识清楚，保护性反射活跃，方可考虑推管内阻滞。

（三）麻醉处理

1.若采用椎管内阻滞，术中应避免使用抑制中枢神经系统的药物，以

免造成返流、误吸；

2.采用快速序贯诱导（RapidSequenceInduction,RSI）

（四）麻醉维持

一旦确认气管导管到位后，应该追加药物，完成麻醉的诱导。药

物包括麻醉性镇痛药（阿片类药物）、吸入麻醉药和非去极化肌松药。

（五）苏醒

手术结束后，必须等待病人完全苏醒，咽喉部保护性反射恢复,

肌肉松弛药的作用逆转后方能拔除气管导管。拔管前要吸干净咽喉部

和气管内分泌物。

第十四篇创伤病人麻醉常规

一、麻醉前应了解以下情况

A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断；

B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气

分析和胸部摄片；

C(circulation)：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心

率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困

难；

D(disability)：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形

以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以

估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分；

E(exposure)：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观

察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断

性检查如摄片和B超。

另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊

化验及检查结果。

二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉

前准备，但重点是以下几项。

4.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧

呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理

(4)意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻；

(5)因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；

(6)因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出

血引起的气道梗阻。

处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体

如下：

（4）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕

吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口

咽或鼻咽通气道等措施；

（5）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管；

（6）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管

者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。

2.急诊气胸处理

（5）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸

侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺,

穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有

闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发

展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措

施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢

救时间；

（6）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有

低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml

或出血持续超过200ml/hr,则有剖胸探查指征；

（7）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应

行机械通气；

（8）开放性气胸应变开放为闭合性气胸后再进一步处理。

5.循环管理：创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这是

造成全身性生理紊乱的主要原因。因此，在维持好呼吸功能的同时

应积极纠正低血容量、维持循环稳定。

表1.低血容量分级

低血容量分级IIIIIIIV

失血占循环容

量的百分比<1515〜3030〜40>40

(%)

失血量

<750750—15001500—2000>2000

(ml)

脉搏(bpm)正常100—120120弱>120极弱

收缩压正常正常低极低

舒张压正常高低极低

毛细血管再充

正常慢慢消失

盈

冷漠一神志不

意识状态清楚烦燥躁动

清

呼吸频率正常正常气促气促

尿量(ml/hr)>3020—305—20<5

三、低血容量病人的术前准备

1.开放静脉，如周围静脉穿刺有困难应立即建立中心静脉通路，穿

刺针的口径要足够粗；

4.补充血容量，低血容量I—II级的病人应先补充晶体液（常用

乳酸林格氏液），用量为估计失血量的3倍，并适当用些胶体液；

III—IV级病人所补晶体液与输血量之比为1:1;急性出血病人的血

红蛋白应保持在10g/dl；

5.IV级病人通常需立即复苏，进行气管内插管。

四、麻醉处理

（一）麻醉方法的选择：麻醉方法的选择取决于

5.病人的健康状况；

6.创伤范围和手术方法；

7.是否对某种麻醉药物存在禁忌；

8.麻醉医师的实践经验和理论水平。

（二）局麻和阻滞麻醉：仅适用于创伤范围小，失血少，抢救复苏满

意的病人以及单纯四肢外伤可选用局麻、神经阻滞及硬膜外麻醉。

（三）全身麻醉：适用于严重外伤、头部、躯干、胸腹部的外伤及复

合外伤者

4.麻醉诱导：静脉麻醉药可选用依托咪酯、咪达嗖仑、芬太尼、

氯胺酮等；肌松药：由于琥珀胆碱和罗库溟核起效快和声带松

驰完全，常用于诱导插管。吸入全麻药：常选用七氟醍、异氟

醒和N2O；

5.麻醉维持：用阿片类-02■肌松剂或N2O-O2-肌松剂维持麻醉，

阿片类常选用芬太尼，吸入麻醉剂以七氟醒和异氟醒最常用。

肌松剂以潘库澳籍最适合用于休克病人，也可选用维库滨胺、

阿曲库铁；

6.轻至中度创伤，通过手术已经满意地解决了病人的外科情况,

意识清楚，呼吸、循环稳定，血气分析和电解质正常，术毕可

拔管；如创伤严重，呼吸、循环功能不稳定，术后应保留气管

导管送至ICU继续严密观察和治疗。

四、创伤病人的监测

应根据病人创伤的严重程度、麻醉科的设备条件及麻醉者的操作

经验等选择合适的监测项目。原则上应做到少而精，决不能因为监测

而延误对病人的麻醉与抢救。

1.轻度创伤：应监测ECG,Bp,SpO2和EtCCh；

2.中度创伤：应监测有创血压、ECG、SpCh、EtCCh、尿量、Hb、CVP

和血气分析；

3.重度创伤：应包括有创血压、ECG、SpCh、EtCO2.CVP、血气分

析、血糖、Hb、尿量、体温和凝血功能；按需可监测肺动脉压和心排

血量并作必要的化验检查。

五、饱胃病人的麻醉处理

（一）术前准备

4.了解进食时间、呕吐情况或（和）消化道出血量；

5.了解血容量、体液平衡状况和尿量；

6.了解电解质平衡和酸碱平衡状况及病人的意识状态；

（二）麻醉选择

原则上应选择气管插管，全身麻醉。若预计手术简单，且病人一般情

况良好，意识清楚，保护性反射活跃，方可考虑椎管内阻滞。

（三）麻醉处理

1.若采用椎管内阻滞，术中应避免使用抑制中枢神经系统的药物，以

免造成返流、误吸；

2.采用快速序贯诱导（RapidSequenceInduction,RSI）

（四）麻醉维持

一旦确认气管导管到位后，应该追加药物，完成麻醉的诱导。药

物包括麻醉性镇痛药（阿片类药物）、吸入麻醉药和非去极化肌松药。

（五）苏醒

手术结束后，必须等待病人完全苏醒，咽喉部保护性反射恢复,

肌肉松弛药的作用逆转后方能拔除气管导管。拔管前要吸干净咽喉部

和气管内分泌物。

第二十七篇肥胖病人麻醉常规

一、肥胖的定义

肥胖的程度通常是根据体重指数来判断的(见表1),体重指数=

体重(kg)/身高'n?)男性肥胖病人的脂肪常堆积在上腹部，女性病人

多集中在大腿、臀部和下腹部。而且女性因肥胖并发呼吸和心血管疾

病者较男性少。

去1伐雷拒勃勺即胖场¥豕

体重揩教正常

体重指数26〜29超重

体重指数30〜40肥胖

体重指数＞41病态肥胖

二、肥胖病人的解剖和生理特点

1,肥胖病人麻醉中气道管理比较困难，主要原因是：

(1)颈部粗短，活动受限；

(2)咽喉部软组织过多；

(3)喉头较高，声门显露比较困难；

(4)舌肥大，影响上呼吸道通畅程度。

2,肥胖病人食管裂孔疝的发生率、腹内压及胃内容物的量和酸度都

较一般病人高，因此发生误吸和吸入性肺炎的危险性也相应增加；

3.肥胖病人的胸壁顺应性和肺容量下降，而氧耗量、C02的产生和呼

吸做功均增加，因此易引起肥胖低通气综合征而导致低氧血症和二氧

化碳潴留；

4.体重和氧耗量的增加，使肥胖病人循环系统负担显著增加，肥

胖病人心血管变化如下：

(1)心输出量增加

(2)血容量增加

(3)体循环血压增高

(4)肺动脉压增高

(5)心室肥大

上述解剖和生理变化在肥胖和病态肥胖的病人中尤为明显，因此

遇到肥胖病人应该精确测量体重和身高，计算出体重指数，对达到肥

胖和病态肥胖诊断标准的病人应予以高度的重视，做好必要的术前准

备。

三、术前准备

1.肥胖病人麻醉前应重点了解是否存在气道梗阻、心血管、呼吸、

胃肠道及代谢等器官系统的病理改变。

2.术前适当减肥。

3.术前给予比受体拮抗剂、灭吐灵和(或)制酸剂可减少肥胖

病人胃内容物的量和酸度。如果准备行清醒插管或纤维支气管镜

引导插管，术前应给予抗胆碱药。伴有肥胖低通气综合征和睡眠呼

吸暂停综合征的病人一般不必在术前给予镇静、催眠和阿片类药

物，而其他肥胖病人术前用药量也应酌减。

4.术前访视病人时还应注意病人的外周静脉充盈情况，便于麻醉

时建立静脉通路。若病人的外周静脉条件很差，应在麻醉前考虑好

建立深静脉通路的途径，以保证手术安全进行。

四、术中监护：肥胖病人术中常用的监测项目见下表

表2肥胖病人术中常用监测

监测项目指征监测目的

直接动脉内测中等以上手术测压、检查血气分析

压

CVP和肺动脉伴有心功能不全者监测心功能，指导临床治疗

压

PetCOz和SpOz中等以上手术防止通气不足和低氧血症

神经刺激器全麻手术指导使用肌松药

五、术中管理

1.肥胖病人麻醉的基本要求

(1)保持呼吸道通畅；

(2)既有良好的肌肉松弛，又要避免肌肉松弛药的残留作用;

(3)维持良好的氧合和通气；

(4)有效的术后止痛。

2.肥胖病人局部麻醉的主要特点

(1)难以安置满意的体位；

(2)神经定位标志不清，因此必要时可使用外周神经刺激器寻找神

经干，使阻滞操作准确易行；

(3)下腹和下肢的手术可选用腰麻，但局麻药的剂量应较一般病人

减少20〜25%。特别肥胖的病人取坐位穿刺可使腰麻针易于定位并提

高成功率；

(4)肥胖病人行硬膜外阻滞比较安全，但局麻药的剂量应减少。如

果阻滞平面过高，可予气管插管加浅全麻。硬膜外阻滞的病人术后可

通过硬膜外导管止痛。

3.肥胖病人的气道管理比较困难，因此除非是特别短小的手术，一

般全麻都必须气管插管、控制呼吸。

(1)病态肥胖、预计气管插管有困难或伴有睡眠呼吸暂停综合征和

心肺功能损害的肥胖病人可行清醒插管，插管前应做好气管表面麻醉

以减少病人的不适和插管的难度；

(2)如果病人咽部较宽，会厌和声带能暴露清楚，选择全麻诱导后

插管比较安全。肥胖病人容易发生胃内容物返流和误吸，因此在快速

诱导时应压迫环状软骨；

(3)肥胖病人肺容量减少而氧耗增加，在呼吸暂停时迅速出现血红

蛋白去饱和，因此插管前应给氧去氮；

(4)部分肥胖病人仰卧位时可出现呼吸困难，全麻诱导需要在半坐

位下进行，至插管完成后改为仰卧位；

4.全麻诱导和维持

(1)静脉全麻药的剂量应根据病人的实际耐量给予。肥胖病人肺内

分流增加，容易发生低氧血症，术中最低吸入氧浓度应维持在50%,

因此在使用N2O时需注意吸入浓度不超过50%0与一般病人相比，

肥胖病人吸入麻醉药经体内代谢较多，因此在体内代谢较少的地氟酿

和七氟醒是理想的吸入麻醉药；

(2)肥胖病人的全麻一般采用静吸复合全麻，即复合使用肌松药、

吸入全麻药、麻醉性镇痛药和O2—N2。。肌松药可选择阿曲库钱、罗

库滨铁和维库溟铁，术中需要进行神经肌肉功能监测；

(3)全麻使肥胖病人的通气状况更趋恶化，因此术中必须控制呼吸,

吸入氧浓度不应低于50%,并监测脉搏氧饱和度或动脉血气来评价全

身氧合情况；

(4)术毕应待病人完全清醒且肌力恢复正常后再拔除气管导管。

六、术后管理

1.鼻导管或面罩给氧至少24小时；

2.早期取半坐位，有利于呼吸运动；

3.监测脉搏氧饱和度；

4.鼓励病人早期活动；

5.给予有效的术后镇痛；

6.当病人出现上呼吸道梗阻症状时，应及时进行如下处理：

(1)托下颌；

(2)放置鼻咽或口咽通气道；

(3)给氧；

(4)清除咽喉部分泌物；

(5)必要时用CPAP面罩；

(6)上述处理无效时，可考虑重新气管插管。

第二十一篇腹部外科手术麻醉常规

一、腹部外科麻醉的特点

1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等

操作时所需肌松要求最高；

2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与

内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性

镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心

动过缓；

3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕

吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡

紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生

仍应保持高度警惕；

4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营

养不良，应在术前加以纠正；

5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于

肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，

术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；

6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓

塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内

环境紊乱和饱胃等C术前应争取时间访视病人，对病情进行综

合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有

所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。

二、腹部外科手术的麻醉选择

（一）全身麻醉

1.优点

（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；

（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；

（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。

2.缺点

（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。

（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动

（二）蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹

部以下，手术时间2〜3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、

会阴区手术等，效果确切可靠。

（三）联合麻醉

即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目

前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全

胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。

1.优点

（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；

（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物

的不良反应；

（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和

康复也有帮助。

2.缺点

(1)联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血

压，因此血管活性药物如麻黄碱、苯福林的用量明显增加；

(2)操作复杂，比较费时。

三、腹部手术的术中管理

麻醉监测

应依据手术大小、病情轻重等选择恰当的监护项目。

1.一般腹部中、小手术，采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，可

监测无创血压、ECG、SpO2;

2.大手术，但病人一般情况良好，实施全麻或联合麻醉者，应进

行直接动脉内测压、ECG、SpCh、PetCCh、尿量监测；

3.大手术，预计术中出血量较多，或病人一般情况较差者，应增

加CVP和体温监测等0

麻醉管理

1.补充液体丧失，防治血容量不足

(1)腹部外科术中液体丧失的主要途径有肠道和肠系膜水肿、腹

腔创面蒸发和胃肠减压等，应根据创面大小、手术时间长短及胃管中

引流液的多寡补充LR溶液；

(2)术前液体丧失和术中出血应及时补给；

(3)肝硬化、肝功能不全的病人术中可丧失大量腹水，内含有丰

富的蛋白质，因此需要补充25%白蛋白和血浆；

(4)术中出现顽固性低血压，不能用麻醉过深或硬膜外阻滞解释,

应及时监测CVP,排除血容量不足。

2.维持肌肉松弛，给外科操作创造良好的条件

（1）联合麻醉下进行腹部手术理应有较好的肌松效果。术中应及

时追加足量的局麻药，防止阻滞平面逐渐变窄甚至隹滞效果脱节。经

过长时间的腹部手术后，肠管水肿、扩张，体积增加，可造成关腹困

难，可在关腹前静脉给予琥珀胆碱；

（2）全身麻醉同样可在手术结束时遇到腹肌紧张，关腹困难，可

静脉给予琥珀胆碱，也可给予中、短效非去极化肌松药维库溟铁、阿

曲库铁或美维松。

3.消除不良神经反射，保证手术安全

（1）术中牵拉胆囊或刺激胆管（或结肠、子宫和输卵管等）可能

出现迷走神经反射，造成心动过缓。应当重视的是，术中牵拉胆囊或

胆管时也正是硬膜外阻滞的作用高峰时间，同时又有腹腔拉钩压迫下

腔静脉造成回心血量减少，若术前存在血容量不足未能满意纠正，就

很容易引起血压降低，心率减慢，严重者甚至造成心跳骤停。因此,

进腹后补足血容量，并按需给予麻黄碱维持血压常能预防牵拉胆囊或

胆管时的血流动力学扰乱，必要时还可追加阿托品0.3〜0.5mg；

（2）牵拉小肠和肠系膜可引起血压下降、心动过速和颜面潮红,

一般认为由于PGBa释放入血所致。静注0.1〜0.2mg苯福林常有良

好的效果；

（3）术中刺激膈肌（胃扩张、手术操作、拉钩或敷料等）可引起

呃逆，妨碍手术操作。处理应首先解除刺激，如吸除胃内容物等。全

麻时应加深麻醉，同时追加肌松药。

4.饱胃病人的处理

5.维护呼吸功能

6.保持体温应使用血液加温器，减少术中热量丧失。

四、常见腹部手术的麻醉

阻塞性黄疸

1.阻塞性黄疸的病人常有凝血功能减退，肌松药的代谢异常，术后

容易出现肾功能不全；

2.麻醉常选择硬膜外阻滞、全麻或联合麻醉，阻塞性黄疸的病人硬

膜外局麻药耐量较小，应注意控制剂量；

3.术中可补充VitK1,如病人有出血倾向，可补充新鲜冰冻血浆

(FFP)；

4.防治术后肾功能不全的主要措施是避免术中低血压和低血容量，

若血容量已经补足，而依然尿少时可给予甘露醇或速尿。

脾脏切除

1.目前因血吸虫病而切除脾脏的手术已经罕见。多数病人患有血液

病，表现为贫血、血小板减少，有出血倾向，病人往往已经长期

服用肾上腺皮质激素；

2.择期脾脏切除术常选择联合麻醉，但有血小板减少、出血倾向的

病人宜选用全麻；急诊脾破裂手术也以选择全麻为宜；

3.脾脏手术应有直接动脉内测压，同时应建立通畅的静脉，防止术

中大出血;

4.血小板低于20000/mm3的病人应准备好血小板悬液，待脾脏切除

后输入。

部分肝切除

1.适应证有原发性和转移性肝癌、肝血管瘤等，我国以原发性肝癌

多见，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手术

危险取决于肝功能状况和肿瘤生长的部位；

2.一般选择联合麻醉，穿刺T8一9或T9」。硬膜外间隙，全麻诱导（见

联合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和罗库谟铁，气管插管后在硬膜

外阻滞基础上维持用吸入麻醉药，N2O-O2和非去极化肌松药，

术毕可早期清醒拔管；

3.常规直接动脉内测压。应做好大量输血的准备，特别是第八段肝

癌切除术，应监测中心静脉压；

4.为减少术中出血，维持中心静脉压在较低水平（4〜6cmH2O）;

5.少数病人术中需阻断下腔静脉（无血切肝或取癌栓），此时会出

现严重低血压，需要快速补液、辅以血管活性药物苯福林、多巴

胺等。

6.肝门阻断和大出血可使肝功能减退，大量输血后容易引起枸椽酸

中毒、低钙，需要补充钙剂。

门体循环分流术

1.病人为肝硬化、门脉高压症患者，以往曾有上消化道出血史，可

能伴有肝功能不全、腹水和黄疸；

2.一般选择联合麻醉，麻醉用药无特殊。术中出血较多，应有足够

粗的静脉通路，术中需要直接动脉内测压和CVP监测。术中补液

以LR液为主；

3.机械通气应保证足够的氧合和正常的二氧化碳分压，避免低碳酸

血症；

4.少数病人术前有大量腹水，进腹后腹水引流一般不会引起明显的

血流动力学扰乱。但术中由于腹水继续生成和丢失，会引起低血

容量、低血压和少尿，应及时补充胶体液（25%白蛋白、血浆）；

5.少尿常由低血容量和低血压引起，因此术中应及时补足血容量。

若少尿仍未纠正，可超量补液使CVP达到18〜20cmH2O,然后

静脉给予甘露醇或速尿；

胰十二指肠切除术

1.病人多为恶性肿瘤患者，常伴有阻塞性黄疸；

2.可选择联合麻醉和全麻，手术时间冗长，术中液体丧失甚多，需

注意补充。术中应注意保持病人体温，防止体温过低。

腹腔镜手术

1.常规选择全身麻醉，控制呼吸；

2.人工气腹对呼吸、循环功能有较大的干扰，主要表现为功能残气

量减少，气道阻力和气道压力增加，通气/血流比例失调，下腔静

脉回流受阻。如气体注入腹膜外，可以引起气胸、皮下气肿、心

包气肿和纵膈气肿。人工气腹还增加反流、误吸发生率；

3.术中应监测ECG、无创血压、SpCh、PetCO2.气道阻力、潮气量

等;

4.建立人工气腹后应及时调整呼吸支持参数，可减少潮气量，增加

呼吸频率。

第三十篇肝移植手术麻醉常规

一、麻醉前准备

1.麻醉物品准备

穿刺物品数量监护及辅助设数量

备

20F动脉针2Physio-Control1

监护仪

3腔穿刺针1DatexUltima气1

体监护仪

7F扩张器2压力换能器2

18F穿刺针2温度传感器1

16F穿刺针2血液加温器2

麻醉用品电热毯1

7F气管导管1注射空针（泵）2

咽喉镜1微滴泵1

麻醉药品空气压缩泵1

硫喷妥钠1水浴2

芬太尼15其它药品

pipecurium1()硫嗖嘿吟

安氟醒1（瓶）甲基强的松龙Img

5%葡萄糖液4（瓶）PAMBA10（支）

多巴胺20(支)VitKl10（支）

去甲肾上腺素10（支）白蛋白300克

25%甘露醇4（瓶）全血若干

5%碳酸氢钠4（瓶）少浆全血

10%氯化钙5（支）新鲜冰冻血浆

速尿10（支）血小板10（袋）

血浆冷沉淀物若干

11号手术室铺好电热毯，准备OhmedaExcel210型麻醉机,Phsio-

ControlVSM4型监护仪，DatexUltema气体监护仪，9号手术室准备

水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。

2.麻醉前用药

肌肉注射杜冷丁50mg,氟哌唳5mg,阿托品0.5mg。

二、麻醉穿刺

按顺序：左右梯动脉穿刺（20gauge）,左贵要静脉穿刺置管（双腔

导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静

脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。

三、麻醉诱导

诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。诱导用药：

芬太尼6（g/kg

硫喷妥钠5mg/kg或咪嘎安定0.2mg/kg

琥珀胆碱2mg/kg

哌库澳钱0.1mg/kg

诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管

四、麻醉维持及术中处理

麻醉维持：安氟醴一02—空气混合气体持续吸入(安氟醒1%)

芬太尼3—5(g/kg/hr连续静脉输注

哌库澳钱0.02mg/kg/hr连续静脉输注

特殊药物：5%GS1ml/kg/hri.v.

25%Mannitol0.1g/kg/hri.v.

术中处理

1.病肝切除期

(1)注意补充血容量，补充失血(可用海脉素、全血、晶体液等)

(2)检查血气、电解质，并加以调整

(3)判断是否需要静脉—静脉转流

(4)病肝切除前静脉输注多巴胺3—5(g/kg/min)

(5)尿量减少时加用速尿

(6)静脉注射罗氏芬2g+生理盐水20ml

(7)肌肉注射高价免疫球蛋白(乙肝免疫球蛋白)2ml

(8)电热毯加温，所有液体均需加温输入

2.无肝期

(1)抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、

血栓弹力图Q.lhr

(2)维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5(g/kg/min

(3)判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆

冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂

(4)持续输注甲基强的松龙500mg

(5)静注PAMBA0.2g+VitK120mg,必要时重复

(6)血糖过高时静脉输注正规胰岛素

(7)尿量减少时加用速尿

(8)继续保温

3.新肝血流再通期

(1)保持体温

(2)维持循环，保持血压有利于彻底止血

(3)判断出血量，决定是否需要补充血制品

(4)静脉输注甲基强的松龙500mg

(5)静脉注射罗氏芬2g+NS20ml,

(6)静脉注射甲硝嘎0.5g

(7)纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱

手术结束，此时应注意：

1.继续升温，直至体温＞35℃

2.保持血流动力学稳定

3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝

肾功能等

4.护送病员回术后监护病房

肝移植术后监护治疗医嘱

项目内容

入ICU时诊断OET

病情危重

生命体征观察和记录生命体征Q15min,直至平稳后改

为Q1hr。记录CVP、UOPQIhr,

活动铺气垫床，每1—2小时翻身一次。拔除气管导

管后起床坐位。体温低于35℃时用加温毯。

严格记录出入水量

和病员体重（每天一

次）

引流量胃管持续吸引；腹腔引流接负压球；T管和导尿

管接引流袋

心电图和X线检查即刻正位X线胸片，QAM

即刻12导联心电图，连续模拟导联监护

血液检查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸

等Q4hr

BUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷Q6hr

即刻查血淀粉酶、血氤、CsA血药浓度、凝血因

子V、VII,以后Qlday

血气、血电解质、全血渗透压Q2hr,平稳后Q

12hr

细菌培养即刻血、尿、咽喉、痰、伤口细菌培养，以后Q

3天

即刻血、尿、痰病毒培养，以后(发热时)p.r.n.

免疫抑制剂CsA2mg/kg+5%GS120ml,i.v.Q12hr;

Solu-Medrol0.5mg/kgi.v.Q6hr

血管活性药物多巴胺3—5|ig/kg/min,持续静脉点滴

五、肝脏移植术后监护

(一)凝血异常

1.入术后监护病房时评估

(1)病员到达后，必须立即估计液体需要量，包括每小时补液量

及需要补充的凝血因子

(2)如果少量液体即能维持良好的外周灌注，则一般不必给予新

鲜冰冻血浆、血小板和血浆冷沉淀物

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