2025年保险理赔专员专项测试卷及答案

2025年保险理赔专员专项测及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据《中华人民共和国保险法》（2024年修订），保险人收到被保险人或受益人的赔偿请求后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起（）内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿通知书，并说明理由。A.3日B.5日C.10日D.15日2.某投保人投保家庭财产综合险，保险金额50万元。保险期间内房屋因暴雨进水导致地板、家具受损，经核定实际损失30万元，其中地板损失15万元（重置价值20万元），家具损失15万元（重置价值18万元）。若合同约定“固定资产按重置价值比例赔偿，流动资产按实际价值赔偿”，则保险人应赔付（）。A.27.5万元B.28.75万元C.30万元D.25万元3.下列情形中，不属于健康险免责范围的是（）。A.被保险人投保前已患糖尿病但未如实告知，投保后2年内因糖尿病并发症住院B.被保险人因醉酒驾驶发生车祸导致骨折C.被保险人在等待期内确诊甲状腺癌D.被保险人因抑郁症自杀（投保满2年）4.车险理赔中，“互碰自赔”机制适用的条件不包括（）。A.事故各方均有责任（同等或主次责）B.各方车损均在2000元以内C.各方均投保交强险D.事故仅造成车辆损失，无人员伤亡5.某企业投保企业财产险，保险金额800万元（出险时保险价值1000万元）。因火灾导致机器设备损失200万元，其中已使用5年（总使用年限10年），残值10万元；为防止火势蔓延，企业支付施救费用30万元。若合同约定“按比例赔偿，不考虑折旧”，则保险人应赔付（）。A.184万元B.208万元C.192万元D.224万元6.保险近因原则中，若多个原因连续发生导致损失，且前因是保险风险、后因是除外风险，且后因是前因的必然结果，则损失（）。A.全部赔付B.部分赔付C.不赔付D.协商赔付7.人身保险中，被保险人因意外事故下落不明满（），受益人可申请宣告死亡并索赔。A.1年B.2年C.3年D.4年8.下列关于保险理赔调查的说法，错误的是（）。A.调查应在接到报案后48小时内启动B.对可疑案件需调取医院病历、警方记录等第三方证据C.调查人员可直接要求银行提供被保险人账户流水D.调查过程需全程留痕，形成书面报告9.某客户投保定期寿险，保额100万元，受益人指定为配偶。被保险人因突发疾病身故后，其父母主张“配偶已与其分居2年，无继承权”，要求分割保险金。根据《保险法》，正确的处理是（）。A.保险金作为遗产由配偶、父母共同继承B.保险金归配偶所有，父母无权主张C.因配偶与被保险人分居，视为受益人丧失资格，保险金由父母继承D.需由法院判决确定受益人资格10.财产险理赔中，“推定全损”的适用条件是（）。A.损失金额达到保险金额的80%B.修复费用超过保险标的出险时的实际价值C.保险标的完全损毁，无法修复D.被保险人书面申请放弃标的所有权11.健康险理赔中，对“既往症”的认定依据不包括（）。A.被保险人投保前1年内的门诊记录B.投保时健康告知书的勾选内容C.被保险人朋友的口头陈述D.投保前2年内的住院病历12.车险理赔中，以下损失属于“间接损失”的是（）。A.事故导致车辆无法使用的代步费B.碰撞造成的车门凹陷修复费C.拖车产生的施救费D.事故中损坏的车载导航更换费13.某寿险保单受益人一栏填写“法定”，被保险人身故后，保险金应（）。A.由第一顺序法定继承人平均分配B.由保险人收归国库C.由被保险人的配偶单独继承D.按遗嘱分配（若有）14.下列情形中，保险人可解除合同并不退还保费的是（）。A.投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故发生无严重影响B.被保险人故意制造保险事故C.保险标的危险程度显著增加，投保人未及时通知D.保险合同效力中止满2年未复效15.财产险理赔中，“损失补偿原则”的核心是（）。A.被保险人可获得超过实际损失的赔偿B.被保险人获得的赔偿不超过其实际损失C.保险人可任意调整赔偿金额D.赔偿金额以保险金额为上限，无需考虑实际损失二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列属于保险理赔基本原则的有（）。A.重合同、守信用B.主动、迅速、准确、合理C.优先保护被保险人利益D.近因原则2.车险理赔中，以下情形属于“责任免除”的有（）。A.驾驶人未取得驾驶证B.事故发生后驾驶人逃离现场C.车辆未按规定年检D.暴雨导致发动机进水（投保车损险）3.健康险理赔审核的关键要点包括（）。A.投保时间与等待期的关系B.医疗费用与保险事故的关联性C.是否存在重复投保获取不当利益D.被保险人职业是否变更4.财产险现场查勘的主要内容包括（）。A.核实保险标的是否与保单一致B.确定事故原因及性质C.评估损失程度及金额D.收集现场照片、视频等证据5.人身保险理赔中，“受益权”与“继承权”的区别在于（）。A.受益权基于保险合同约定，继承权基于法律规定B.受益金无需清偿被保险人生前债务，遗产需清偿C.受益人可指定，继承人不可指定D.受益权自被保险人身故时生效，继承权自继承开始时生效6.下列关于保险理赔时效的说法，正确的有（）。A.人寿保险的索赔时效为5年，自知道保险事故发生之日起算B.非人寿保险的索赔时效为2年，自保险事故发生之日起算C.保险人核定赔偿的期限最长不超过60日（复杂案件）D.保险人未及时履行赔付义务，需赔偿被保险人因此受到的损失7.车险“代位求偿”适用的条件包括（）。A.事故中第三方负全责或主责B.被保险人已投保车损险C.被保险人已向第三方提出赔偿请求但未获清偿D.被保险人同意将向第三方的追偿权转让给保险人8.财产险理赔中，“施救费用”的赔偿需满足（）。A.施救行为是为了减少保险标的损失B.施救费用合理且必要C.施救费用与保险标的损失分别计算，总和不超过保险金额D.施救主体可以是被保险人或第三方9.健康险理赔中，“过度医疗”的常见表现有（）。A.无必要的重复检查B.使用远超治疗需要的高价药物C.延长住院时间D.符合诊疗规范的手术治疗10.保险理赔中，“证据链”的完整性要求包括（）。A.事故证明（如交警责任认定书）B.损失证明（如维修清单、医疗发票）C.保险关系证明（如保单、缴费凭证）D.被保险人身份证明三、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）案例1：车险多方事故理赔2025年3月10日，张某驾驶投保车损险（保额15万元）、交强险、商业三者险（保额100万元）的轿车（A车），与王某驾驶的摩托车（B车，无保险）、李某驾驶的货车（C车，投保交强险、商业三者险100万元）发生连环碰撞。交警认定：张某未保持安全车距（主责，70%），王某无证驾驶（次责，20%），李某车辆制动失效（次责，10%）。损失情况：-A车车损8万元，张某医疗费2万元；-B车车损0.5万元，王某医疗费5万元（其中非医保用药1万元）、残疾赔偿金12万元；-C车车损3万元，李某医疗费1万元。问题：1.计算交强险对各受害方的赔偿金额（交强险医疗限额1.8万元，死亡伤残限额18万元，财产损失限额0.2万元）；2.计算商业三者险对超出交强险部分的赔偿金额（张某、李某的商业三者险均按责任比例赔付）；3.王某的非医保用药是否应由保险公司赔付？说明依据。案例2：健康险带病投保争议2023年5月，陈某投保某百万医疗险（等待期30天），健康告知中“是否过去1年内有住院史”勾选“否”。2025年1月，陈某因“冠心病”住院治疗，花费12万元（其中医保报销5万元，自费7万元）。理赔调查发现：陈某2022年12月因“心绞痛”住院7天（病历记载“疑似冠心病”），但未告知保险公司。问题：1.保险公司是否应承担赔偿责任？说明依据（需结合《保险法》第16条）；2.若陈某2023年5月投保时，保险公司未询问“过去1年内住院史”，仅询问“是否患有冠心病”，陈某回答“否”，则结论是否变化？为什么？案例3：企业财产险火灾损失核定某工厂投保企业财产险（保险金额1200万元，出险时保险价值1500万元），附加“自燃险”（保额300万元）。2025年6月，因机器线路老化引发火灾，导致：-厂房损失：重置价值800万元，已使用10年（总使用年限20年），残值50万元；-存货损失：账面成本400万元（出险时市场价值450万元），其中50万元存货因救火被水浸损毁；-施救费用：雇佣专业消防队花费20万元，员工自行救火导致3人轻伤，医疗费5万元。问题：1.计算厂房的赔偿金额（合同约定“固定资产按比例赔偿，折旧率5%/年”）；2.存货的赔偿金额如何确定？说明理由；3.施救费用中哪些部分可获赔偿？说明依据。四、实务操作题（共2题，每题12.5分，共25分）题目1：医疗费用审核流程假设你是健康险理赔专员，收到客户李某的住院费用理赔申请（金额8万元），需完成医疗费用审核。请列出审核步骤及每个步骤的具体操作要点。题目2：车险投诉处理客户王某投诉：“我的车被撞后，保险公司定损员仅赔偿2000元，但4S店报价5000元，我不接受。”作为理赔投诉处理专员，请描述处理该投诉的完整流程及注意事项。---答案及解析一、单项选择题1.A（《保险法》第23条：对不属于保险责任的，应在核定后3日内发出拒赔通知书）2.B（地板按重置比例赔偿：15万×（15万/20万）=11.25万；家具按实际价值赔偿15万；合计26.25万？原题可能数据调整，正确计算应为地板损失15万（重置20万），按比例赔偿15万×（50万/50万？需明确保险金额与保险价值关系。假设家庭财产险保险金额50万为足额投保，则地板按实际损失15万（重置20万，比例15/20=75%，赔偿15×75%=11.25万；家具实际损失15万（重置18万，实际价值15万），按实际价值赔偿15万；合计26.25万。但可能题目设定保险金额50万为总保额，需按比例分摊。正确选项可能为B，具体以详细计算为准）3.D（《保险法》第44条：投保满2年自杀，寿险需赔付；健康险中自杀通常免责，但题目未明确险种类型，假设为重疾险，抑郁症自杀不属于免责）4.B（互碰自赔车损上限为2000元，无责方也可适用）5.A（比例赔偿：800/1000=80%；机器设备损失200万-残值10万=190万，赔偿190×80%=152万；施救费用30万×80%=24万；合计176万？可能题目数据调整，正确选项需重新计算）6.A（前因是保险风险，后因是前因的必然结果，近因仍为保险风险，需赔付）7.B（《民法典》第46条：意外事故下落不明满2年可宣告死亡）8.C（调查人员需经合法程序调取银行流水，不能直接要求）9.B（受益人明确指定为配偶，分居不影响受益权）10.B（推定全损指修复费用超过实际价值）11.C（朋友口头陈述不能作为既往症认定依据）12.A（代步费属于间接损失，通常不赔）13.A（“法定”视为法定继承人，第一顺序平均分配）14.B（被保险人故意制造事故，保险人可解除合同并不退保费）15.B（损失补偿原则核心是不超过实际损失）二、多项选择题1.ABD（“优先保护被保险人”非基本原则）2.ABC（车损险中暴雨导致发动机进水通常可赔，需看是否投保发动机涉水险）3.ABC（职业变更属寿险或意外险审核要点）4.ABCD（现场查勘需全面核实）5.ABD（继承人可通过遗嘱指定）6.ACD（索赔时效自“知道或应当知道”事故发生起算）7.ABD（无需先向第三方索赔）8.ABD（施救费用与损失总和不超过保险金额）9.ABC（符合规范的手术不属过度医疗）10.ABCD（证据链需完整覆盖保险关系、事故、损失）三、案例分析题案例1答案1.交强险赔偿：-A车（无责方？不，A车主责）：C车交强险需赔偿A车财产损失0.2万，医疗费用1.8万（张某医疗费2万，赔1.8万）；B车无保险，需在交强险限额内赔偿A车财产0.2万、医疗1.8万（但王某无保险，实际由王某个人承担）。-B车（王某）：A车交强险赔偿医疗1.8万（王某医疗费5万，其中非医保1万）、死亡伤残12万（残疾赔偿金）；C车交强险赔偿医疗0.18万（10%责任比例）、死亡伤残1.2万（10%）。-C车：A车交强险赔偿财产0.2万、医疗1万（李某医疗费1万）；B车无保险，需赔偿C车财产0.2万（王某个人承担）。2.商业三者险赔偿：-超出交强险部分：王某医疗费5万-1.8万（A车）-0.18万（C车）=3.02万；残疾赔偿金12万-12万（A车）-1.2万（C车）=-1.2万（无需赔偿）；车损0.5万-0.2万（A车）-0.02万（C车）=0.28万。-张某主责70%，赔偿（3.02万+0.28万）×70%=2.31万；李某次责10%，赔偿（3.02万+0.28万）×10%=0.33万。3.非医保用药：通常商业三者险条款约定不赔非医保用药，但需看保险合同是否明确提示。若合同有约定且已履行提示说明义务，保险公司不赔；否则需赔付。案例2答案1.不应赔付。根据《保险法》第16条，投保人故意未履行如实告知义务，保险人可解除合同；若因重大过失未告知，且对事故有严重影响，保险人不赔。陈某2022年12月住院（投保前1年内），未如实告知“过去1年内住院史”，属于故意或重大过失，且“心绞痛”与“冠心病”高度相关，影响承保决定，故不赔。2.结论变化。若保险公司未询问“过去1年内住院史”，仅询问“是否患有冠心病”，陈某回答“否”（2022年12月是“疑似”未确诊），则未违反如实告知义务（告知范围限于保险人询问内容），保险公司应赔付。案例3答案1.厂房赔偿：保险金额1200万，保险价值1500万，比例为80%。重置价值800万，已使用10年（折旧5%/年，折旧额800×10×5%=400万），实际价值400万。损失金额=重置价值-残值=800-50=750万。按比例赔偿750×80%=600万。2.存货赔偿：保险金额1200万已覆盖存货（保额未分项），存货损失400万（账面成本），按实际损失赔偿（企业财产险通常按账面成本或出险时市场价值，需看合同约定。若按账面成本，赔偿400万；水浸损毁的50万属施救导致，需赔偿）。3.施救费用：专业消防队20万可赔（必要合理）；员工医疗费5万不可赔（非为减少保险标的损失，属人身伤害）。四、实务操作题题目1答案审核步骤及要点：1.基础信息核对：检查保单有效性（是否在保障期内）、被保险人与申请人一致性、事故是否在等待期后。2.医疗合理性审核：-诊断与治疗的关联性：检查病历、检查报告与费用清单是否匹配（如“肺炎”患者不应有骨科治疗费用）。-用药合理性：筛选非医保用药、超剂量用药（如抗生素使用超