工伤劳动仲裁申请书怎么写（14篇）

工伤劳动仲裁申请书怎么写（14篇）

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇1

申请人：

被申请人：

申请事项

1、申请被申请人支付因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、

关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（¥：

7000.00元）。

2、申请被申请人支付—因工伤事故左跟骨内固定拆除手术

费捌仟元（Y：8000.00元）。

3、申请被申请人支付—因工伤事故住院期间23天和出院

后30天专人护理（共53天」50元）费用柒仟玖佰伍拾元整（¥：

7950.00元）。

4、申请被申请人支付___因工伤事故休息治疗期限7个月工

资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（¥：25200.00元）。

5、申请被申请人支付—因工伤事故营养补助费叁仟元（¥：

3000.00元）。

申请被申请人合计支付—因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰

伍拾元（¥：51150.00元）。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人—,现年37岁，男,汉族，职业电焊工。住。于—

年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在

金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金

兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由

金和负责C

年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总

厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，

导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。

在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复

位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用

共21303.59元，已由金和公司支付）。于年11月30日出院

回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等

康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负

责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。

故特申请人事争议仲裁。

此致

市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

____年6月25日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇2

申请人：

被申请人：

仲裁请求：

1、裁定解除双方劳动关系。

2、裁定被申请人支付拖欠申请人的一年4、5月工资人民

币6000元。

3、裁定被申请人支付违约金人民币3000元，并支付经济补

偿金人民币9000元。

4、裁定被申请人为申请人补交—年5月起的.“三金”o

5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由：

1999年4月1日，申请人与被申请人签订了一份《劳动合

同》，约定被申请人聘用申请人为被申请人的办公室主任，期限自

1999年4月1日至____年3月31日。年4月10日，被申请

人无故免去申请人的全部任职要其等待公司的分配，并拒不支付

申请人自—年4月起的工资，也不为申请人缴交“三金”。根

据《劳动法》、《违反和解除合同的经济补偿办法》第五条的规定

和《劳动合同》第十一条、第十四条之约定，申请人为维护自己

的合法权益，特具状贵委，恳请裁定如所请。

此致

市劳动仲裁委员会

申请人：__________________

年—月—日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇3

申请人：

被申请人：

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计

105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元」8月;

2、一次性就业补助金3000元_9月；

3、一次性伤残补助金3000元_8月。

事实与理由：

—年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经

—县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦

伤。被申请人对申请人的'伤势进行了治疗及护理，同时认定为工

伤。在被申请人的组织下，申请人于—年1月经榆次市劳动能力

鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,

给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲

裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

—县劳动仲裁委员会

申请人（签名）：—

—年3月25日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇4

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办一年3月至劳动终止日的社

会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次

性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理

费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工

资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于—年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并

于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走,

工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保

险事宜，年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏

G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与

242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到,

并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期

间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨

干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生

活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后

申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，

市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字

[]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为

工伤，—年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴

通【—1578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤

残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人

在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协

商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有

的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权

益，为了维护申请人的'合法权益，依据我国法律的相关规定，特

向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：____

—年9月12日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇5

申请人：

被申请人

诉讼请求事项

1、确认双方于—年8月20日至一年—月—日期间存在

劳动关系。

2、支付于—年9月20日至—年—月—日期间未签订劳

动合同的双倍工资28600元。

3、支付年8月20日至年7月12日期间延时加班工

资50068.97元，休息日加班工资18358.62元,法定节假日加班

工资3034.48元。

4、支付—年8月20日至—年7月12日期间未休年休假

工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元；

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元°

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计

140943.1元。

事实和理由

申请人于—年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工

作，填有入职登记表，—年10月12日工伤停工留薪期间届满

后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有

签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人

缴纳社保。

年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工

资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上

班时间从早上7：30至下午6：00,中午有L5小时的休息时间，

即每天加班1小时；每月没有安排休息日，即每天加班&25天;

法定节假日没有休息，该期间加班10天。—年和_20_年休假

共10天没有休息。

—年7月12日，申请人在被申请人的'冲床车间操作冲床

机时，不慎被冲床压伤左手。—市天河区人力资源和社会保障局

于一年9月21E1作出穗天人社工伤（一）—号《工伤认定决

定书》，认定为工伤。—市劳动能力鉴定委员会于年10月24

日作出穗劳鉴初（一）—号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，

鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从年7月12日至一年

10月12日。住院21天,住院期间的医药费全部由被申请人支付，

有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残

的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按—市职工平均工资54495元

/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费

和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

—市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：

一年一月—日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇6

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次

性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理

费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工

资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于—年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并

于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走,

工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保

险事宜，年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的

一号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至—大道与某省道

路交叉路口处时，被一辆一号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻

支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军—医院治疗，期间花

费医疗费等费用近60000元，被—医院诊断为：右股骨干骨折，

右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至

今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障

局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认

定处依法作出了—人社工认字［—］第号工伤认定决定书，认定申

请人受伤部位及伤情为工伤，—市劳动能力鉴定委员会作出某劳

鉴通【—1—号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级

伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人

在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协

商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有

的赔偿。

综上，被申请人的'行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,

为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵

委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

敬礼！

申请人：

一年一月—日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇7

申请人：

被申请人：

申请事项和理由：

申请人—诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵

院于一年—月—日已审理完结，下达了[L法民初字第一

号民事判决书，并于一年—月—日发生了法律效力。该判决书

规定，被告—市有限公司在本判决书生效后—日内赔偿给

—工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计一万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于一年—月—

日以前归还的万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受

到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、

232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定

期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请

强制执行的费用，以维护申请人的合怯权益。

此致

—市—区人民法院

申请人：

—年_月一日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇8

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求中止为申请关于劳动关系的仲裁申请；

事实与理由：

你单位受理的—儿子—与我公司劳动关系争议的仲裁申

请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的•关

键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作

为证据。而该证据是认定—与我公司是否具有劳动关系的主要

证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向区人民

法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响

到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，

望批准。

此致

市劳动争议仲裁委员会

申请人：省有限公司

年月0

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇9

申诉人：

被诉人：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民

币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

7000元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补

助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于______年2月26日开始参

保至今的—（一）o

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳

动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿

共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动

合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按

半个月工资予以补充）。

6、请求裁决被诉人支付申诉人年2月致年11

月的加班工资24000元

事实与理由：

年2月应聘到四川建设劳务有

限公司，职位为电焊工，月基本工资为元，公司承诺一个

月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合

同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年3月

被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川

建设工程有限公司的项目工地上工作，年11月

14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送第一

骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保

障行政部门认定为工伤，_______年6月8日被市劳动能力

鉴定委员会（成劳鉴字L______」2457号）评定为工伤伤残9级。

年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定

人后续医疗费用还需人民币7000元“。根据以下法律

法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应

当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残

补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补

助金16个月）。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳

动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者

支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2

元的赔偿（即H月的工资赔偿）。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人

单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工

资的'标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资

的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请委

员会依法支持申诉人的主张。

此致

市劳动委员会

申诉人：

年—月—日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇10

申请人：

被申请人：

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁

决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月_2・5个

月）；

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个

月（从—年9月至—年8月）双倍工资差额49500元（4500元/

月」1个月）；

三、请求裁决被申请人向申请人又付停工留薪期工资27000

元（4500元/月_6个月）；

四、请求裁决被申请人向申请人支付—年1月4日至—

年7月15日的'医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食

补助费5145元（50元/天_70%」47天）、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100

元/月_30%」2个月」0年）;

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000

元（4500元/月」8个月）；

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元

（4500元/月_75%」2个月」0年）；

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金

54000元（4500元/月_12个月）；

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人—于—年8月入职被申请人一物流有限公司，

工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请

人签订劳动合同。—年1月4日上z9点上班时，—在公司

仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120

急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：

一、重型开放性颅脑损伤

1、右侧额颗叶脑挫裂伤硬膜外下积血

2、左颗叶脑挫裂伤蛛膜下腔出血

3、颅底骨折鼻漏

4、右眼眶内侧壁颤突鼻骨骨折

5、右侧额部头皮挫裂伤；

二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；

三、右侧6、7肋骨骨折；

维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵

仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

_市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人：—

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇11

申请人：

被申请人：

请求

1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

事实和理由

申请人于—年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽

责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依

法为申请人缴纳—年11月份，申请人根据—等规定，依法

与被申请人解除了劳动关系。

被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人

交纳社会—等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请—，

请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

市劳动争议—委员会

申请人：_

一年一月一日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇12

申请人：

被申请人：

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补

助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理

费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上

述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于—年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人

自____年10月8日开始为被申请人施工，____年3月19日晚9

时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落,

造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于—年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认

定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院

申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院

支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

市劳动仲裁委员会

申请人：

—年9月24日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇13

申请人：

被申请人：

仲裁请求：

请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、

护理费、医药费、伙食费。

事实与理由：

申请人于—年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位

是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在一年

9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁

梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在

场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处

于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。

由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：

1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。

2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。

现在骨科医院住院动手术，手术费需4万亓，被申请人只交

2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药

费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。

由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳

动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法

律法规，给申请人造成极大的.损失。

为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动

法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请

求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！

申请人：

申请时间：年10月18日

工伤劳动仲裁申请书怎么写篇14

申诉人：

被诉人：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民

币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

7000元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补

助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于—年2月26日开始参保

至今的社会保险费（包括基本养老保险