慢阻肺糖皮质激素案例课件

慢阻肺糖皮质激素案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸科的护理组长，我常说：“慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）患者的每一次急性加重，都是一场与呼吸的‘拉锯战’。”在这个“拉锯战”中，糖皮质激素（简称激素）是一把“双刃剑”——合理使用能快速缓解炎症、改善通气，但用不好可能引发感染、骨质疏松等并发症。这些年，我参与过近百例慢阻肺急性加重患者的护理，其中约60%会涉及激素治疗。今天要分享的，是去年让我印象深刻的一位患者案例：68岁的张大爷因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院，治疗中规范使用激素后转危为安，但过程中也暴露出许多值得关注的护理细节。通过这个案例，我想和大家探讨：在激素治疗的关键阶段，护理人员如何通过精准评估、动态观察和个性化干预，帮助患者“用好激素、守住安全”。02病例介绍病例介绍记得那是去年11月的一个清晨，我刚查完晨间护理，就听见护士站呼叫：“2床新收患者，慢阻肺急性加重，需要紧急处理！”推开门，68岁的张大爷正扶着床头柜大口喘气，老伴在旁边抹眼泪：“他这两天咳得整宿睡不着，痰像胶水似的黏在喉咙里，走两步路就喘得直扶墙……”现病史：患者15年前因长期吸烟（40年烟龄，每日20支）出现季节性咳嗽、咳白痰，未规律治疗。近5年活动后气促逐渐加重，诊断为“慢阻肺”（GOLD3级，中重度），平时用“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg）1吸bid”维持，偶有急性加重（每年约2-3次）。本次因受凉后咳嗽加重，痰量增多（每日约50ml），呈黄色脓痰，伴夜间不能平卧、口唇发绀，外院予“左氧氟沙星”抗感染3天无效，遂转至我院。病例介绍入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg；神清，焦虑貌，桶状胸，呼吸浅快，辅助呼吸肌参与（鼻翼扇动、锁骨上窝凹陷）；双肺可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；动脉血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧2L/min）。辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂52mmHg，PaCO₂58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞82%；痰培养：肺炎链球菌（对头孢曲松敏感）；病例介绍肺功能（稳定期）：FEV₁/FVC52%，FEV₁占预计值38%（GOLD3级）；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右肺下叶少许斑片影（感染灶）。治疗方案：抗感染：头孢曲松2givgttqd；平喘：多索茶碱0.2givgttbid，沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入q6h；激素：甲泼尼龙40mgivgttqd（计划使用7天，序贯口服泼尼松20mgqd，逐步减量）；氧疗：持续低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO₂88%-92%；支持治疗：补充蛋白质（人血白蛋白10givgttqod），纠正电解质紊乱。03护理评估护理评估接手张大爷的护理后，我带着责任护士从“生理-心理-社会”三个维度展开系统评估——这是制定护理计划的基石。健康史评估0504020301通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：吸烟史：40年，已戒3年（但肺功能已不可逆损伤）；用药依从性：平时能规律使用吸入激素（沙美特罗替卡松），但急性加重时曾自行“加量”吸入剂（自述“多吸两口能舒服点”）；合并症：高血压（1级，未规律服药）、骨质疏松（骨密度T值-2.5）；家庭支持：老伴退休，子女在外地，日常由老伴照顾，经济压力一般。身体状况评估呼吸功能：呼吸频率28次/分（正常12-20次），呼气时间延长（约4秒），可闻及哮鸣音，提示气道高反应；01痰液情况：痰量多（每日约50ml），色黄、黏稠，不易咳出（患者主诉“喉咙像塞了团棉花”）；02活动耐力：平地行走10米即需休息（MRC呼吸困难量表4级）；03营养状况：体重58kg（身高170cm，BMI20.1），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示低蛋白血症；04激素相关风险：长期吸入激素（沙美特罗替卡松含丙酸氟替卡松500μg/吸），本次加用静脉激素，需警惕感染扩散、血糖升高、消化道溃疡等。05心理社会评估张大爷反复说：“这病怎么越来越重？激素是不是‘毒药’？用多了是不是就依赖了？”老伴则担心：“他要是再犯病，我一个人可照顾不过来。”两人均存在明显焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分18分，中度焦虑），主要源于对疾病进展的恐惧、对激素副作用的担忧，以及家庭照护能力的不足。辅助检查动态追踪入院后第2天复查血气：PaO₂65mmHg（吸氧2L/min），PaCO₂52mmHg，提示氧合改善但仍有CO₂潴留；空腹血糖6.8mmol/L（入院时5.2mmol/L），需警惕激素引起的糖代谢异常；C反应蛋白（CRP）从入院时85mg/L（正常＜10）降至52mg/L，提示感染控制中。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决的问题：在右侧编辑区输入内容21.气体交换受损与气道炎症、分泌物阻塞、肺通气/血流比例失调有关依据：PaO₂52mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），呼吸频率增快（28次/分），SpO₂88%（吸氧状态）。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应有关依据：痰量多（50ml/d）、色黄黏稠，患者主诉“咳不出来”，双肺湿啰音。活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、低蛋白血症有关依据：MRC呼吸困难量表4级（平地行走10米需休息），血清白蛋白32g/L。焦虑与疾病反复、担心激素副作用、家庭照护压力有关依据：汉密尔顿焦虑量表18分，反复询问“激素有没有害”“能不能不用”。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：感染加重、血糖异常、骨质疏松进展、消化道溃疡与激素使用、低蛋白血症、长期缺氧有关依据：患者使用静脉激素（甲泼尼龙40mg/d），基础存在骨质疏松（T值-2.5）、低蛋白（32g/L），空腹血糖已升至6.8mmol/L。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“7天急性期+14天稳定期”的分层目标，重点围绕“改善氧合-促进排痰-提升耐力-缓解焦虑-预防并发症”展开。目标1：3天内改善气体交换，PaO₂≥60mmHg（吸氧2L/min），SpO₂≥90%措施：氧疗管理：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢（患者有CO₂潴留风险）；每2小时监测SpO₂，夜间增加至每小时1次（夜间迷走神经兴奋，易加重缺氧）。体位干预：取半坐卧位（床头抬高45），减轻膈肌压迫，增加肺通气量；指导患者“缩唇呼吸”（吸气4秒，缩唇呼气6秒），延长呼气时间，减少残气量。护理目标与措施呼吸肌训练：每日2次进行“腹式呼吸训练”（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹，频率8-10次/分），每次10分钟，增强膈肌收缩力。目标2：5天内痰液变稀、量减少（＜30ml/d），能有效咳出措施：雾化吸入：沙丁胺醇（2.5mg）+异丙托溴铵（0.5mg）+布地奈德（1mg）雾化q6h，用药后拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱）10分钟，促进排痰。湿化气道：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常），室内湿度维持50%-60%，防止痰液干燥。指导有效咳嗽：深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽（“爆破式咳嗽”），必要时予吸痰（经口吸痰，负压150-200mmHg，每次＜15秒）。护理目标与措施目标3：7天内活动耐力提升（平地行走50米无需休息），血清白蛋白≥35g/L措施：渐进式活动：从床上坐起（3分钟/次，每日3次）→床边站立（5分钟/次）→室内行走（10米/次），每次活动后休息至心率、呼吸恢复基线（活动前心率112次/分，目标活动后≤120次/分）。营养支持：高蛋白饮食（鸡蛋2个/日、鱼肉150g/日），口服营养补充剂（全营养配方粉50gbid）；静脉输注人血白蛋白10gqod，输注后观察有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）。目标4：3天内焦虑评分降至12分以下（轻度焦虑），能正确认识激素治疗措施：护理目标与措施认知干预：用“通俗版”解释激素作用（“激素是消炎药，能快速减轻气管里的‘红肿’，让呼吸更顺畅”），强调“短期使用（7-10天）副作用可控，突然停药反而会加重病情”；情感支持：每日与患者及家属沟通15分钟，倾听其担忧（如“激素会不会让骨头更脆？”），用成功案例鼓励（“上个月有位大爷和您情况类似，规范用激素后恢复得很好”）；家庭参与：教会老伴“拍背手法”“氧流量调节”，让其参与护理，增强照护信心。目标5：住院期间无感染加重、血糖≤7.8mmol/L（空腹）、无消化道不适措施：感染监测：每4小时测体温，观察痰液颜色（黄→白提示好转，再次变黄警惕感染反复）；口腔护理bid（生理盐水+碳酸氢钠交替），预防口腔念珠菌感染（长期激素易继发）。护理目标与措施血糖管理：每日监测空腹及餐后2小时血糖，发现≥7.8mmol/L（空腹）或≥11.1mmol/L（餐后）及时报告医生，必要时加用胰岛素（本例患者第3天空腹血糖7.2mmol/L，未用药，通过控制主食量改善）。胃黏膜保护：予泮托拉唑40mgivgttqd，观察有无黑便、腹痛，避免空腹服用激素（本例在早餐后30分钟输注甲泼尼龙）。骨质疏松干预：补充钙剂（碳酸钙D3片600mgqd）+骨化三醇0.25μgqd，指导避免剧烈活动（如提重物），防止骨折。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素使用期间，我们像“哨兵”一样紧盯并发症的蛛丝马迹。张大爷住院第5天，出现两个“危险信号”：口腔白斑（鹅口疮）观察：晨间护理时发现患者口腔颊黏膜有白色膜状物，用棉签轻擦不易脱落（正常奶块易擦掉）。护理：立即停用广谱抗生素（头孢曲松已用5天，感染控制），予制霉菌素甘油涂抹口腔bid，碳酸氢钠溶液（2%）漱口qid，3天后白斑消失。情绪波动（失眠、易激惹）观察：第6天老伴反映“他昨晚只睡了2小时，一直说‘胸口发闷’，但查体无异常”。护理：考虑激素引起的神经兴奋（甲泼尼龙可透过血脑屏障），予心理疏导（“这是药物的正常反应，过两天减药后会好转”），指导睡前听轻音乐、温水泡脚，必要时短期使用地西泮（2.5mgpoqn），2天后睡眠改善。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张大爷制定了“个性化健康手册”，重点强调“激素管理+呼吸康复+长期随访”：用药指导（核心）激素减量：静脉甲泼尼龙用7天后，改为口服泼尼松20mgqd（早餐后），每3天减5mg，至5mgqd维持2周后停用（总疗程约3周）；吸入剂使用：继续规律使用沙美特罗替卡松（50/500μg）1吸bid，指导“深慢吸气-屏气10秒-缓慢呼气”的正确手法，用后漱口（防止口腔念珠菌感染）；警惕自行加药：明确告知“急性加重时不能自行增加吸入激素剂量，需及时就医”。呼吸康复训练01每日2次腹式呼吸+缩唇呼吸（每次10分钟）；有氧运动：平地慢走（从5分钟/次开始，逐步增加至20分钟/次，每周5次），以“不感明显气促”为度；家庭氧疗：每日吸氧≥15小时（低流量1-2L/min），夜间必须吸氧（缺氧在睡眠时更严重）。0203生活方式调整戒烟（已戒3年，需强化“永不复吸”）；营养：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（约70-87g，相当于鸡蛋3个+瘦肉200g），避免辛辣、过咸食物（刺激气道）；预防感染：接种流感疫苗（每年9-10月）、肺炎链球菌疫苗（每5年1次），冬季戴口罩，避免去人群密集处。病情监测自我监测：记录“每日痰量（用带刻度的杯子）、气促评分（MRC量表）、体重（晨起空腹）”；就医信号：痰量突然增加50%（如平时20ml→30ml）、痰色变绿/红、静息状态下SpO₂＜88%、发热＞38℃，需立即就诊。08总结总结送走张大爷时，他握着我的手说：“护士，多亏你们教我怎么用激素、怎么呼吸，现在我心里踏实多了！”这句话让我更深刻地体会到：在慢阻肺激素治疗的全程中，护理绝不是“执行医嘱”这么简单——它是对病情的“精准解码”（从痰的颜色到血糖的波动），是对患者的“情感锚定”（用理解化解焦虑），更是对康复的“全程护航”（从住院到居家）。回顾这个案例，有三点启示：激素是“工具”，不是“洪水”：