闭合性尺桡骨骨折的护理个案

闭合性尺桡骨骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“摔倒后左侧前臂疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（右侧卧位），查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，左侧前臂先着地，当即出现左侧前臂剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，前臂活动明显受限，无法抬举及旋转。受伤后无昏迷、头痛、头晕，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀、恶心呕吐。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊行左侧前臂X线检查示：左侧尺桡骨中段骨折，骨折断端移位明显，未见骨折线累及关节面，关节间隙正常。急诊予以左侧前臂夹板临时固定、冷敷处理后，以“闭合性左侧尺桡骨骨折”收入骨科病房。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，饮啤酒约500ml/次，每周1-2次。已婚，育有1子，妻儿体健，家庭关系和睦。（四）体格检查1.全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右侧肢体无异常。2.专科检查：左侧前臂明显肿胀，较右侧增粗约3-，前臂中段可见皮下淤血斑，范围约5-×8-。左侧尺桡骨中段压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，纵向叩击痛阳性。左侧腕关节及肘关节活动受限，左手五指感觉正常，末梢血液循环良好，左手背动脉搏动可触及，搏动频率与心率一致，毛细血管充盈时间约2秒，左手五指可轻微活动，但因疼痛受限。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊左侧前臂正侧位X线片（片号：DR2025X5089）示：左侧尺桡骨中段骨质连续性中断，骨折线清晰，尺骨骨折断端向掌侧移位约1.5-，桡骨骨折断端向背侧移位约1.0-，骨折端成角约15°，未见明显碎骨片，关节面光滑，关节间隙正常。2.实验室检查：2025年10月15日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。（六）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，因意外受伤导致无法工作，担心治疗费用及家庭经济负担，同时害怕骨折愈合不良影响未来工作能力，出现焦虑情绪，情绪紧张，对治疗及护理配合度尚可，但对疾病预后存在担忧。家属对患者关心程度高，积极配合医护人员工作，希望患者能尽快康复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与骨折断端移位、软组织损伤及*局部炎症反应有关。2.肢体肿胀与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.有皮肤完整性受损的风险与*局部肿胀、夹板固定过紧或摩擦有关。4.有外周神经血管功能障碍的风险与骨折移位压迫或固定不当有关。5.焦虑与担心疾病预后、治疗费用及影响工作有关。6.知识缺乏与对骨折治疗过程、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。7.有便秘的风险与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者左侧前臂肿胀逐渐消退，48-72小时内肿胀明显减轻，1周内肿胀基本消退。3.患者皮肤完整性保持良好，无压疮、皮肤破损等情况发生。4.患者左侧前臂及手部外周神经血管功能正常，末梢血液循环良好，感觉、运动功能正常。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握骨折治疗过程、康复锻炼方法及注意事项。7.患者住院期间排便正常，无便秘发生。（三）护理措施计划根据护理诊断及目标，制定针对性的护理措施，包括疼痛管理、肿胀护理、皮肤护理、神经血管功能监测、心理护理、健康教育及便秘预防等方面，分术前、术后及康复期进行阶段性护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年10月15日-10月16日）1.病情观察与生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态及全身情况。观察左侧前臂肿胀程度、皮肤颜色、温度，监测左手末梢血液循环，包括手指感觉、活动、毛细血管充盈时间及桡动脉搏动情况，每2小时记录一次。发现异常及时报告医生。2.疼痛管理：评估患者疼痛程度，入院时患者VAS评分为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。同时采取非药物止痛措施，如抬高左侧前臂，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛；指导患者深呼吸、听轻音乐等放松疗法，分散注意力。用药后30分钟复查VAS评分降至4分，1小时后降至3分。3.肿胀护理：继续维持左侧前臂夹板临时固定，避免骨折断端移位加重肿胀。受伤48小时内给予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每2-3小时一次，减轻*局部出血和水肿。观察冷敷部位皮肤情况，防止冻伤。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。4.夹板固定护理：检查夹板固定的松紧度，以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血液循环或过松导致固定失效。告知患者不可自行调整夹板松紧度，如出现夹板内皮肤瘙痒，不可用手搔抓，可适当调整夹板位置或垫软布。观察夹板边缘皮肤情况，防止压伤。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者介绍骨折的治疗方案、手术方法及预后情况，告知患者此类骨折经过及时治疗和正确康复锻炼后，一般预后良好，可恢复正常工作能力。向患者展示成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。经过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。6.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片等，确保手术安全。指导患者术前禁食12小时、禁饮6小时，告知患者术前禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。备皮范围为左侧上臂中上1/3至手腕部，包括腋窝处，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。术前30分钟遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，镇静、抗胆碱能，减少呼吸道分泌物。7.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如避免感冒、保持良好睡眠等。告知患者手术时间、手术大概时长及术后可能出现的情况，如疼痛、肿胀等，让患者及家属有心理准备。（二）术后护理（2025年10月16日-10月23日）1.术后病情观察：患者于2025年10月16日09:00-11:30在臂丛神经阻滞麻醉下行“左侧尺桡骨骨折切开复位内固定术”，术后返回病房。麻醉清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，共2小时，平稳后改为每4小时一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生。2.伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，记录渗血渗液的颜色、量及性质。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料一次，保持切口敷料清洁干燥。告知患者避免切口部位受压，防止敷料脱落。遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，预防感染，用药期间观察患者有无药物过敏反应。3.引流管护理（若有）：本例患者手术未放置引流管，故无需引流管护理。若患者术后放置引流管，应妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量及性质，做好记录，按医嘱及时拔除引流管。4.疼痛管理：术后患者麻醉清醒后诉手术切口疼痛，VAS评分为6分，遵医嘱给予肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg。用药后30分钟复查VAS评分降至3分。之后改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，维持止痛效果。继续指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听音乐等，减轻疼痛感受。5.肢体肿胀护理：术后抬高左侧前臂，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀。术后48小时内继续给予*局部冷敷，48小时后改为热敷。观察左侧前臂肿胀程度，每日测量前臂周径，与右侧对比，记录肿胀消退情况。术后第1天左侧前臂周径较入院时减少0.5-，术后第3天减少1.5-，术后第5天减少2.5-，肿胀逐渐消退。6.末梢神经血管功能监测：每2小时观察左侧前臂及手部皮肤颜色、温度、感觉、活动情况，监测桡动脉搏动及毛细血管充盈时间。术后患者左手皮肤颜色红润，温度正常，感觉良好，手指活动自如，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间约2秒，末梢血液循环良好，未出现神经血管功能障碍。7.饮食护理：术后6小时可给予少量流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合及骨折愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防便秘及泌尿系统感染。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。8.活动与休息：术后患者需卧床休息，避免左侧前臂负重。指导患者进行右侧肢体及左侧手部的主动活动，如右手握拳、屈伸肘关节、肩关节活动等，左侧手指进行屈伸、抓握等动作，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。卧床期间定时协助患者翻身，每2小时一次，预防压疮发生。9.心理护理：术后患者担心手术效果及恢复情况，再次出现轻微焦虑。护士及时与患者沟通，告知患者手术顺利，骨折复位良好，向患者展示术后X线片，增强其信心。指导患者正确看待术后恢复过程中的不适，鼓励患者积极配合康复锻炼，促进康复。家属也给予患者充分的关心和支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。（三）康复期护理（2025年10月23日-10月30日）1.康复锻炼指导：根据患者骨折愈合情况，制定个性化的康复锻炼计划。（1）术后第1周：继续进行左侧手指的主动屈伸、抓握训练，每次15-20分钟，每日4-5次。开始进行左侧腕关节的轻度屈伸活动，避免旋转动作，每次10分钟，每日3次。（2）术后第2周：逐渐增加腕关节的活动范围，进行腕关节的屈伸、桡偏、尺偏训练，每次15分钟，每日3次。开始进行肘关节的轻度屈伸活动，每次10分钟，每日3次，避免过度用力。（3）术后第3周：增加肘关节的活动范围，进行肘关节的屈伸、旋前旋后训练，但旋前旋后幅度不宜过大，每次20分钟，每日3次。开始进行前臂肌肉的等长收缩训练，即用力收缩前臂肌肉后放松，每次10-15分钟，每日3次，增强肌肉力量。（4）康复锻炼过程中，密切观察患者有无疼痛、不适等情况，若出现疼痛加剧，应适当减少锻炼强度和时间，待疼痛缓解后再逐渐增加。指导患者掌握正确的锻炼方法，避免不当锻炼导致骨折移位或影响愈合。2.伤口愈合情况观察：术后第7天拆除手术切口缝线，切口愈合良好，无红肿、渗液，愈合等级为甲级。告知患者拆线后保持切口部位皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止感染。3.影像学复查：术后第14天复查左侧前臂正侧位X线片（片号：DR20251030045）示：左侧尺桡骨骨折复位良好，内固定物位置正常，骨折线模糊，可见少量骨痂形成。4.生活自理能力训练：指导患者逐渐恢复生活自理能力，如用左手进食、穿衣、洗漱等，但避免提重物、剧烈运动等。鼓励患者独立完成力所能及的事情，增强自信心。5.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：（1）继续坚持康复锻炼，按照制定的康复计划进行，逐渐增加锻炼强度和时间，术后3个月内避免左侧前臂负重及剧烈运动。（2）注意饮食营养，继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，促进骨折愈合。（3）保持左侧前臂清洁，避免外伤，防止再次骨折。（4）定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，观察骨折愈合情况，根据骨折愈合情况决定何时拆除内固定物。（5）若出现左侧前臂肿胀、疼痛加剧、皮肤颜色改变、感觉异常等情况，应及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，有效减轻了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。入院时患者VAS评分7分，经过干预后迅速降至3分，术后疼痛也得到了良好控制。2.末梢神经血管功能监测到位：术后每2小时监测患者左侧前臂及手部的末梢神经血管功能，及时发现异常情况并处理，本例患者未出现末梢神经血管功能障碍，确保了肢体的正常功能。3.康复锻炼个性化：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了个性化的康复锻炼计划，由浅入深、循序渐进地指导患者进行康复锻炼，既促进了骨折愈合，又防止了肌肉萎缩和关节僵硬，为患者术后功能恢复奠定了良好基础。4.心理护理贯穿全程：针对患者术前、术后不同的心理状态，及时进行心理干预，给予患者心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在康复锻炼的细节指导上还不够深入，如部分康复动作的标准姿势和力度讲解不够详细，导致患者在初期锻炼时存在动作不规范的情况。此外，对患者出院后的长期康复管理指导不够全面，如未详细告知患者如何根据自身情况调整康复计划。2.便秘预防措施不够完善：术后患者因卧床活动减少，存在便秘风险，虽然指导患者多饮水、进食富含膳食纤维的食物，但未及时给予腹部按摩等辅助措施，患者在术后第