2025 医学急危重症重症重症髌骨骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症髌骨骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头康复科里正在练习步态的患者，我总会想起三年前第一次参与髌骨骨折重症患者护理时的场景——那位58岁的阿姨被120推进来，左腿肿胀如发面馒头，髌骨处皮肤因严重淤血泛着青紫色，疼得直掉眼泪。那时我便深刻意识到：髌骨虽小，却是膝关节“承上启下”的关键结构——它是股四头肌肌腱的“滑车”，也是膝关节屈伸的“支点”，一旦骨折，不仅会导致患者无法站立行走，更可能因制动不当引发深静脉血栓、关节僵硬等致命或致残并发症。随着老龄化社会加剧及交通事故频发，髌骨骨折在急危重症科室的接诊率逐年攀升。2023年《中华创伤骨科杂志》数据显示，髌骨骨折占全身骨折的3.5%，其中30%为涉及关节面的粉碎性骨折，需紧急手术干预。而急危重症患者往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，或因高能量损伤（如车祸、高处坠落）伴随多发伤，这对护理提出了更高要求：既要快速评估伤情、配合抢救，又要精细化管理围手术期风险，更要关注患者心理状态——毕竟，当一个人突然从能跑能跳变成“躺着挪腿都疼”，那种对未来的恐惧比疼痛更折磨人。前言今天，我将结合近期参与护理的一例复杂髌骨骨折病例，从临床实际出发，分享急危重症髌骨骨折护理的全流程经验，希望能为同仁提供参考。02病例介绍病例介绍上个月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——45岁的张师傅，是位货车司机。他在高速上因急刹追尾，左腿膝盖重重撞在方向盘上。120到达时，他正蜷在驾驶座上，左手死死攥着左腿，额头全是汗，呻吟着“疼得受不了”。入院时基本情况：体温36.8℃，心率102次/分（疼痛应激），血压145/90mmHg（平素血压正常，此次因疼痛升高）；左膝明显肿胀，髌骨处可触及骨擦感，皮肤张力高，未见开放性伤口，但局部皮肤温度升高；左下肢主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；足背动脉搏动可触及，足趾感觉、血运正常（排除血管神经损伤）。辅助检查：左膝X线示髌骨中下段横断骨折，断端分离约2.5cm，关节面不平整；CT三维重建提示骨折累及关节面，移位明显（符合AO分型34-C2型）；血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（应激性升高），D-二聚体0.8μg/mL（略高，需警惕血栓）；空腹血糖6.8mmol/L（平素无糖尿病史，考虑应激性升高）。病例介绍治疗方案：患者为闭合性骨折，但骨折移位超过2mm（关节面不平整＞2mm需手术），且股四头肌肌力因疼痛明显减弱，需急诊行“髌骨骨折切开复位张力带内固定术”。术前予抬高患肢、冰敷（伤后48小时内）、镇痛（帕瑞昔布钠静注）、消肿（甘露醇+七叶皂苷钠）等处理，待肿胀稍缓解（伤后5天）后手术。03护理评估护理评估从张师傅被推进病房那一刻，护理评估便开始了。急危重症患者的护理评估需“快而准”，既要抓住主要矛盾（骨折本身），又要排除隐匿风险（如合并伤、血栓前兆）。生理评估1疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张师傅静息时疼痛6分，被动活动时达9分；疼痛部位集中在髌骨区，向大腿前侧放射（股四头肌牵拉痛）；疼痛性质为“刀割样”“胀痛”，符合骨折断端移位刺激周围组织的特点。2肿胀与皮肤状态：左膝周径（髌骨上10cm）较健侧粗5cm，皮肤发亮、张力高，无破溃但有散在瘀斑；触诊皮温升高（较对侧高2℃），提示局部炎症反应活跃。3活动能力：左下肢主动伸膝不能（股四头肌断裂？但查体未触及肌腱缺损，考虑疼痛抑制），被动屈膝仅能到30（正常135）；足趾活动灵活，无垂足（排除腓总神经损伤）。4神经血管功能：足背动脉搏动对称（1+级），胫后动脉可触及；足趾毛细血管再充盈时间2秒（正常≤2秒）；小腿无“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），排除骨筋膜室综合征。心理与社会评估张师傅是家里的顶梁柱，上有70岁老母亲，下有读高中的儿子，住院后反复问：“护士，我这腿还能开车吗？啥时候能上班？”夜间入睡困难，家属说他“半夜盯着天花板叹气”。评估显示他存在明显焦虑（GAD-7评分12分，中度焦虑），主要源于对预后的担忧和经济压力。基础疾病与用药史既往体健，无高血压、糖尿病史（此次血糖升高为应激性），无药物过敏史；长期吸烟（每日10支），是深静脉血栓（DVT）的危险因素。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与骨折断端移位、软组织损伤及手术创伤有关（NRS评分6-9分，影响睡眠和活动）。有皮肤完整性受损的危险与局部肿胀、皮肤张力增高有关（皮肤发亮、张力高，存在压疮/张力性水疱风险）。躯体活动障碍与骨折固定、疼痛及股四头肌功能减弱有关（主动伸膝不能，日常生活依赖他人）。焦虑与担心预后、经济负担及角色功能丧失有关（GAD-7评分12分，睡眠差，反复询问康复时间）。潜在并发症：深静脉血栓、关节僵硬、切口感染与制动、手术创伤、高龄（相对）、吸烟史有关（D-二聚体0.8μg/mL，存在血栓风险；关节面损伤可能导致粘连）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们为张师傅制定了“3天内疼痛≤3分、7天内无皮肤破损、2周内完成床边主动伸膝训练、出院前焦虑评分≤7分”的阶段性目标，并围绕目标落实措施。急性疼痛管理药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠（非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成）静注q12h，联合盐酸曲马多缓释片（中枢性镇痛药）口服，注意观察胃肠道反应（无恶心呕吐）。非药物干预：①体位干预：抬高患肢30（高于心脏水平），利用重力促进静脉回流，减轻肿胀；②冰敷：伤后48小时内，用毛巾包裹冰袋（4℃）敷于髌骨周围（避开伤口），每次15-20分钟，间隔1小时，降低局部代谢率、缓解疼痛；③分散注意力：播放张师傅喜欢的评书（他说“听单田芳能忘了疼”），家属陪聊回忆以往跑长途的趣事。效果评价：3天后静息疼痛NRS≤2分，夜间能连续睡眠5小时。皮肤完整性保护动态观察：每4小时检查皮肤颜色、温度、有无水疱，用软尺测量膝周径（髌骨上10cm、下5cm），记录肿胀变化（3天后周径差缩小至3cm）。减压措施：使用波浪形气垫床，避免腘窝直接受压（防静脉回流受阻）；肿胀最明显的髌骨外侧垫软枕（厚度＜2cm），分散压力；指导家属避免按摩肿胀部位（防血栓脱落）。皮肤护理：用温水清洁皮肤，保持干燥；若出现张力性水疱（本例未出现），需用无菌注射器低位抽吸，覆盖水胶体敷料保护。躯体活动障碍干预早期康复介入：术后6小时（麻醉清醒后）即开始“踝泵运动”——指导张师傅用力背伸、跖屈踝关节（每次10秒，50次/组，3组/日），促进小腿肌肉泵作用，预防DVT；术后第1天，协助进行股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿前侧肌肉，保持5秒，放松，20次/组，5组/日），避免肌肉萎缩。渐进式活动：术后3天，在支具保护下（膝关节伸直位固定）协助坐起（床头抬高30），双腿下垂3分钟/次，2次/日；术后5天，扶双拐患肢不负重站立（每次1分钟，逐渐延长）；术后2周，开始CPM机（持续被动运动）训练（起始角度0-30，每日增加10，避免过度牵拉）。焦虑情绪疏导1认知干预：用骨折模型向张师傅讲解手术原理（张力带固定如何“像订书机一样”稳定骨折端），展示同类患者术后3个月恢复行走的案例（照片+视频），明确告知“规范康复后90%能恢复日常活动，开车需3-6个月”。2家庭支持：单独与家属沟通，强调“你们的情绪直接影响患者”，指导家属多陪伴、少抱怨（张师傅妻子起初总说“让你别开夜车偏不听”，后来改成“咱听护士的，好好锻炼，儿子说等你回家给他开家长会”）。3放松训练：教张师傅“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），睡前播放白噪音（雨声），3天后睡眠改善，能自主入睡。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理髌骨骨折患者的并发症可“致命”（如DVT导致肺栓塞）或“致残”（如关节僵硬），需“早预防、早发现、早处理”。深静脉血栓（DVT）高危因素：张师傅年龄45岁（＞40岁是风险因素）、吸烟史、术后制动、D-二聚体升高。观察要点：每日对比双下肢周径（髌骨下10cm），若差值＞2cm需警惕；观察小腿有无压痛（Homan征：被动背屈踝关节时小腿疼痛）、皮肤发红发热；监测D-二聚体变化（术后3天升至1.2μg/mL，后逐渐下降）。预防措施：①机械预防：术后即穿医用弹力袜（二级压力），使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；②药物预防：术后12小时予低分子肝素钠4000IU皮下注射（无出血倾向）；③早期活动：如前所述的踝泵、股四头肌训练。关节僵硬发生机制：骨折累及关节面，术后血肿机化、瘢痕粘连易导致关节活动受限。干预重点：术后24小时开始CPM机被动训练（由康复师制定方案），从0-30起始，每日增加5-10（以患者能耐受的疼痛为限，NRS≤3分）；同时指导主动屈膝训练（术后2周，用弹力带辅助），避免“只动腿不动脑”（强调患者主动发力）。切口感染观察要点：每日查看切口（髌前纵切口）有无红肿、渗液、皮温升高；监测体温（术后3天内低热≤38.5℃为吸收热，若持续＞38.5℃需警惕感染）；术后7天查血常规（白细胞、中性粒细胞比例）。护理措施：严格无菌换药（术后2天首次换药，观察切口对合情况），保持敷料干燥（出汗时及时更换）；指导张师傅避免抓挠切口（戴棉质手套）；加强营养（高蛋白饮食，如鱼、蛋、豆制品）促进愈合。压疮重点部位：骶尾部、足跟（因长期卧床）。预防措施：使用气垫床，每2小时翻身1次（轴线翻身，保持患肢中立位）；足跟用软枕垫高悬空；每日检查皮肤（尤其是骨隆突处），涂抹赛肤润保护。07健康教育健康教育健康教育需“分阶段、个性化”，从入院到出院，我们为张师傅制定了“术前-术后-出院”三阶段指导。1.术前教育（关键：消除恐惧，配合准备）饮食指导：术前8小时禁食、4小时禁饮（防麻醉误吸）；术前3天开始补充蛋白质（如鸡蛋、牛奶）和维生素C（如猕猴桃、橙子），促进术后愈合。适应性训练：练习床上排便（张师傅起初害羞，我们开玩笑说“现在练熟了，术后就不用麻烦家属端尿盆啦”）；教会有效咳嗽（双手按压切口，深吸气后咳嗽），防术后肺部感染。手术配合：告知手术时间（约2小时）、麻醉方式（腰硬联合麻醉），强调“术中可能有牵拉感，但不会疼”，减轻对手术的未知恐惧。健康教育2.术后教育（关键：康复要点，避免误区）体位与活动：“抬高患肢是‘必修课’，睡觉也要在小腿下垫枕头”；“踝泵不是‘动脚趾’，要像踩刹车一样用力，让小腿肌肉鼓起来”；“CPM机训练时有点酸是正常的，但疼得掉眼泪要喊护士调角度”。饮食与用药：术后6小时可进流食（米汤、藕粉），排气后过渡到普食；避免辛辣刺激（防切口瘙痒）；按时注射低分子肝素（“这个针打在肚子上，有点胀但不疼，是防血栓的宝贝”）。异常信号识别：“如果腿突然变粗、发红，或者胸口闷、呼吸急促，一定要马上叫医生”（重点强调DVT和肺栓塞的症状）。健康教育3.出院教育（关键：延续性护理，预防复发）康复计划：出院后继续CPM训练（每日2次，每次30分钟），目标术后6周屈膝达90；术后3个月内避免深蹲、爬楼梯（“膝盖像门轴，蹲下去压力是平时的3倍”）；术后6个月复查X线，根据骨愈合情况决定是否恢复驾驶。生活方式：戒烟（“烟里的尼古丁会让血管变细，骨头长不好”）；控制体重（“每胖1公斤，膝盖多承受3公斤压力”）；冬季注意膝关节保暖（戴护膝，避免冷风直吹）。随访计划：出院后1周、1个月、3个月门诊复查（查X线、关节活动度）；建立微信随访群（管床护士、康复师、患者家属），随时解答疑问（张师傅出院后每周发训练视频，我们指导调整角度）。08总结总结回顾张师傅的护理过程，从入院时疼得冒冷汗，到出院时扶拐能走20米，再到3个月后复查时能自主上下楼梯——这背后是“评估-诊断-干预-评价”的闭环管理，更是“生理-心理-社会”整体护理的体现。髌骨骨折护理的核心，在于“精准”与“温度”：精准评估伤情和