2025 医学急危重症全心衰竭护理课件

2025医学急危重症全心衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心衰不是病，是心脏的‘总罢工’，而全心衰竭，就是左右心室同时‘撂挑子’。”这句话在无数个急诊夜班中被反复验证——当患者同时出现左心衰竭的呼吸困难和右心衰竭的全身水肿时，那种“呼吸与循环双重崩溃”的紧迫，让每一秒都成了与死神的赛跑。2025年的今天，随着人口老龄化加剧和心血管疾病谱的变化，全心衰竭的发病率逐年攀升，其起病急、进展快、死亡率高的特点，对护理工作提出了更高要求。它不仅需要护士具备精准的评估能力、快速的应急反应，更需要将“以患者为中心”的理念贯穿于每一个护理细节中。接下来，我将结合去年冬天亲身参与救治的一位全心衰竭患者的案例，与大家分享急危重症全心衰竭的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那是2024年12月的一个寒夜，120送来了一位68岁的张大爷。家属一边推着平车一边喊：“大夫，他这两天喘得坐不起来，腿肿得像发面馒头，今天连尿都没怎么解！”我接过病历快速浏览：既往有扩张型心肌病10年，3天前因受凉后咳嗽、咳痰加重，未规律服药。查体时，张大爷呈强迫坐位，呼吸急促（32次/分），口唇发绀，颈静脉怒张明显；双肺底可闻及细湿啰音，心率128次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿（+++），骶尾部皮肤已因水肿发亮。急查NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）高达18500pg/ml（正常＜300），血气分析提示低氧血症（PaO₂58mmHg），超声心动图示左室射血分数（LVEF）28%，左右心室均扩大。病例介绍初步诊断：扩张型心肌病、全心衰竭（急性加重期）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、肺部感染。急诊予无创呼吸机辅助通气、呋塞米静脉推注、去乙酰毛花苷（西地兰）强心、头孢哌酮舒巴坦抗感染后，收入EICU进一步监护。这个病例像面镜子，照见了全心衰竭的典型特征——左心泵血不足导致肺循环淤血（呼吸困难、湿啰音），右心排血受阻引发体循环淤血（颈静脉怒张、下肢水肿），而感染正是压垮心脏的“最后一根稻草”。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要系统梳理潜在风险。我们的评估分为四个维度：生命体征与器官灌注入科时监测：血压98/62mmHg（偏低，提示心输出量不足），心率125次/分（代偿性增快），呼吸30次/分（仍未完全缓解），指脉氧92%（无创通气下）；尿量每小时仅15ml（提示肾灌注不足），四肢皮肤湿冷（外周循环差）。症状与体征动态变化重点观察“一喘二肿三少”：呼吸困难：是否能平卧？有无夜间阵发性呼吸困难？张大爷明确表示“躺下就憋醒”，属于端坐呼吸；体液潴留：每日测量体重（入院时较前3天增加3kg）、记录24小时出入量（入量1800ml，出量800ml，负平衡-1000ml）、观察水肿范围（从双下肢延至会阴部）；尿量减少：是心肾综合征的早期信号，张大爷的少尿与低心输出量导致的肾前性灌注不足直接相关。实验室与辅助检查除了NT-proBNP和LVEF，我们还关注：心肌损伤标志物（排除急性心梗）：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常）；电解质（呋塞米易导致低钾，而低钾又会增加洋地黄中毒风险）：血钾3.2mmol/L（偏低）；胸部CT（明确肺部感染范围）：双肺下叶斑片状渗出影。心理与社会支持张大爷老伴已故，儿子在外地工作，平时独居。入院时反复说：“我这把老骨头拖累孩子了。”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），存在明显的心理负担。评估不是一次性的任务，而是贯穿整个护理过程的动态监测。比如，我们每2小时评估一次呼吸频率、氧饱和度，每4小时测量一次尿量，每天早晨空腹称重——这些细节能及时捕捉病情变化的“蛛丝马迹”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容（一）气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：呼吸频率＞30次/分，PaO₂＜60mmHg，双肺湿啰音。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关依据：下肢及骶尾部水肿（+++），24小时负平衡-1000ml，NT-proBNP显著升高。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：患者主诉“走两步就喘”，日常活动（如进食、如厕）需他人协助。（四）潜在并发症：急性肺水肿、心律失常、深静脉血栓、洋地黄中毒依据：全心衰竭患者肺毛细血管静水压极高（易突发肺水肿）；心肌重构和电解质紊乱（低钾）易诱发室性心律失常；长期卧床（水肿血液高凝）易致DVT；使用西地兰（治疗窗窄）需警惕中毒。焦虑与健康状况恶化、独居缺乏支持有关依据：GAD-7评分12分，反复表达“拖累家人”的担忧。这些诊断不是孤立的，比如“体液过多”会加重“气体交换受损”（肺血管内液体更易渗入肺泡），而“焦虑”又会通过交感神经兴奋增加心脏负荷——护理时必须通盘考虑。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内稳定生命体征、1周内减轻水肿、2周内恢复部分自理能力”的分层目标，并落实以下措施：改善气体交换：“呼吸管理三部曲”体位干预：协助取半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂，减少回心血量；夜间加用床头摇高器，避免患者因嗜睡滑向平卧位。氧疗优化：初始无创通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O），密切观察患者耐受度（有无腹胀、面罩压迫不适）；2小时后复查血气，PaO₂升至72mmHg，逐步降低IPAP至14cmH₂O。排痰支持：患者咳嗽无力，予振动排痰仪辅助（频率20Hz，每次10分钟，避开心脏区域），同时雾化吸入乙酰半胱氨酸稀释痰液，每日3次。控制体液潴留：“出入量精准管理”严格记录：使用专用表格，每小时记录尿量（包括尿液、引流液、呕吐物），每4小时汇总；入量包括输液、饮水、食物含水量（如粥100ml≈80ml水）。利尿剂滴定：遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注q8h，用药后30分钟开始监测尿量，若每小时尿量＜50ml，报告医生调整剂量（第2天增至40mgq6h）；同时口服螺内酯20mgqd（保钾），每日复查血钾（目标3.5-4.5mmol/L）。限盐限水：与营养科协作制定饮食方案（每日盐＜3g，水分控制在前1日尿量+500ml），用带刻度的水杯给患者饮水（每次≤100ml），避免隐性进水（如含水分多的水果）。提升活动耐力：“渐进式康复训练”急性期（前3天）：以卧床休息为主，协助被动活动四肢（每2小时1次，每次5分钟），预防肌肉萎缩；过渡期（4-7天）：生命体征稳定后，指导床上坐起（每日3次，每次10分钟），床边静坐（每日2次，每次15分钟）；稳定期（8-14天）：在护士搀扶下床边站立（每日2次，每次5分钟）→室内短距离行走（每日2次，每次10步），活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、氧饱和度（＞90%）。并发症预防：“多维度预警护理”急性肺水肿：床头备气管插管包、简易呼吸器；若患者突然出现极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即协助取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱静推吗啡3mg（镇静、减少回心血量）。心律失常：持续心电监护，重点观察QRS波形态、ST段变化；发现室性早搏＞5次/分或RonT现象，立即报告医生（张大爷第3天出现偶发室早，复查血钾3.8mmol/L，考虑与利尿剂相关，未特殊处理）。深静脉血栓：使用间歇充气加压装置（IPC）每日3次，每次30分钟；水肿消退后指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组）。洋地黄中毒：监测心率（＜60次/分停用）、观察有无恶心呕吐（第2天患者诉“胃里翻腾”，查地高辛血药浓度1.2ng/ml，未达中毒阈值，考虑与心衰本身胃肠道淤血有关）。心理支持：“个体化情感干预”建立“每日10分钟沟通”：晨间护理时询问“昨晚睡得比前晚好点吗？”，治疗间隙聊两句“您儿子昨天给我看他孙子的照片，挺可爱的”；引入“家庭参与”：联系张大爷儿子视频通话，儿子说：“爸，您好好治病，我请了假下周就回来陪您。”老人当时就红了眼眶；焦虑疏导：教他腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），配合播放轻音乐（《雨的印记》），第5天GAD-7评分降至8分（轻度焦虑）。这些措施不是“照本宣科”，而是根据张大爷的反应动态调整。比如他一开始抗拒限制饮水，我们就拿他的尿量记录给他看：“您看，昨天喝了600ml，只尿了400ml，多余的水都跑到腿上和肺里了，咱们少喝一口，呼吸就能轻松一分。”他听了后主动说：“护士，我以后喝水都听你们的。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理全心衰竭的并发症就像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。在张大爷的护理中，我们重点关注了以下4类并发症，总结出“早识别、快干预”的关键经验：急性肺水肿：“黄金10分钟”这是左心衰竭最危急的并发症，典型表现为突发极度呼吸困难（呼吸＞40次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。护理要点：立即改变体位（端坐位+双腿下垂）；高流量吸氧（6-8L/min），酒精湿化（降低肺泡表面张力）；快速建立静脉通路（遵医嘱推注呋塞米40mg、毛花苷C0.2mg）；心理安抚（“我们在这儿，您慢慢呼吸，很快就能缓解”）。心源性休克：“血压与尿量的双重警报”当收缩压＜90mmHg且持续30分钟不回升，尿量＜0.5ml/kg/h时，提示心输出量严重不足。护理需：停用利尿剂（避免进一步降低血容量）；遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺2-5μg/kg/min），维持收缩压≥90mmHg；监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O），指导补液速度。心肾综合征：“尿量是肾的‘晴雨表’”约30%的全心衰竭患者会出现肾功能恶化（血肌酐↑、尿量↓）。护理中需：每小时记录尿量（＜30ml/h及时报告）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测血肌酐（张大爷入院时78μmol/L，第3天升至112μmol/L，考虑与利尿剂导致的肾前性灌注不足有关，调整呋塞米为口服，并适当补充生理盐水后恢复）。深静脉血栓（DVT）：“从卧床开始预防”水肿、卧床、高凝状态使DVT风险增加4-6倍。我们的做法是：早期活动（哪怕是被动运动）；使用IPC（充气压力35-45mmHg，避免压力过高加重水肿）；观察双下肢周径（每日测量髌骨上15cm、下10cm处，差值＞2cm提示DVT可能）；低分子肝素抗凝（张大爷水肿消退后，予依诺肝素4000IUqd皮下注射）。在张大爷的治疗中，我们幸运地未遇到急性肺水肿和心源性休克，但通过严密监测，及时处理了肾功异常和焦虑情绪，这让我更深刻体会到：并发症的预防，本质是“风险预判”与“细节落实”的结合。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？可别再犯这毛病了。”这句话提醒我：健康教育不是“填鸭式”说教，而是“以患者为中心”的个性化指导。我们为他制定了“三阶段教育计划”：急性期（住院期间）：“保命知识优先”用药指导：用“颜色标记法”区分药物（红色标签=利尿剂，蓝色=β受体阻滞剂），重点强调“呋塞米要早上吃（避免夜间多尿影响睡眠）”“地高辛要数脉搏（＜60次/分不吃）”；症状监测：教患者和家属“三看”——看呼吸（＞20次/分或夜间憋醒要警惕）、看腿（按下去有坑不回弹要记录）、看尿（一天尿量＜1000ml要就诊）；饮食口诀：“低盐（一啤酒盖≈6g盐，每天不超过半盖）、限水（喝的水=前一天尿量+500ml）、优质蛋白（鸡蛋、鱼肉比红肉好）”。恢复期（出院1-3个月）：“生活方式调整”活动计划：制定“运动日记”，从每天散步10分钟开始，每周增加5分钟（以不出现胸闷、气促为限）；体重管理：每天早晨空腹称重（穿同样衣服），3天内体重增加2kg需立即就诊（提示体液潴留）；情绪管理：推荐“心衰患者互助小组”（线上社群），鼓励张大爷分享康复经验，减少孤独感。长期管理（3个月后）：“预防复发关键”定期随访：出院后1周、1个月、3个月复查NT-proBNP、LVEF、电解质；感染预防：流感季节戴口罩，避免去人群密集处，每年接种流感疫苗；心理支持：建议儿子“每周至少视频2次”，必要时联系心理科（张大爷儿子当场说：“护士您放心，我手机设了提醒，绝对落实”）。教育时，我们用了很多“土办法”：比如用啤酒盖演示盐的量，用手机闹钟提醒服药时间，甚至把注意事项写成便签贴在药盒上。张大爷出院时说：“以前觉得这些规矩麻烦，现在才知道，都是救命的‘小门道’。”08总结总结从张大爷入院时的“濒死状态”到出院时能自己走到电梯口，这段21天的护理历程，让我对全心衰竭的护理有了更深的感悟：01首先，全心衰竭的护理是“精准评估+动态调整”的艺术。每一个生命体征的波动、每一滴尿量的变化、每一句患者的主诉，都是病情的“语言”，需要护士用专业和耐心去“倾听”。02其次，护理不仅是“技术操作”，更是“情感连接”