2025 医学急危重症破伤风护理课件

2025医学急危重症破伤风护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，破伤风这个曾被视作“防大于治”的古老疾病，依然以其高致死率和复杂护理需求，在急危重症领域占据着特殊地位。记得去年冬天接诊的那位48岁破伤风患者，他因田间劳作时被生锈农具划伤小腿，未及时处理伤口，7天后出现咀嚼无力、颈部发紧，最终发展为全身肌肉强直性痉挛——这让我再次深刻意识到：尽管我国通过疫苗普及大幅降低了破伤风发病率，但基层仍有漏种或未规范处理伤口的案例，急危重症破伤风的救治与护理，始终是我们临床工作中不可松懈的“必修课”。破伤风由破伤风梭菌产生的外毒素引发，其核心病理是毒素与中枢神经抑制性递质竞争，导致运动神经元持续兴奋，表现为肌肉强直与阵发性痉挛。急危重症患者常因喉痉挛、呼吸肌痉挛导致窒息，或因频繁抽搐引发骨折、器官衰竭，死亡率高达30%-50%。而护理作为贯穿救治全程的“生命防线”，从早期识别、症状控制到并发症预防，每一个环节都直接影响患者转归。今天，我将结合近年临床实践与2025年最新版《中国破伤风诊疗指南》，以真实病例为切入点，系统梳理急危重症破伤风的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年10月，我科收治了一位让全体医护印象深刻的患者——45岁男性，务农，主诉“咀嚼困难5天，全身抽搐2小时”。家属代诉：患者12天前在翻整玉米地时，左足底被带锈铁钉扎穿，当时仅用草叶简单按压止血，未就医。5天前开始觉“咬不动馒头”，误以为“上火”，自行服用消炎药无效；3天前出现颈部发紧、吞咽呛咳；2小时前无诱因突发全身肌肉强直，角弓反张，伴喉鸣、呼吸急促，家属紧急送医。入院时查体：T38.5℃，P125次/分，R30次/分（浅快），BP155/95mmHg；意识清楚但极度紧张，苦笑面容，张口困难（仅容2指），颈强直（下颌距胸骨柄约3cm）；左足底可见3mm×5mm陈旧性伤口，周围轻度红肿，无脓性分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音；四肢肌张力显著增高，被动活动时抵抗明显。病例介绍辅助检查：血常规WBC14.2×10⁹/L（中性粒细胞89%）；CRP58mg/L；破伤风抗毒素（TAT）抗体滴度＜0.01IU/ml（正常≥0.01IU/ml）；伤口分泌物培养检出破伤风梭菌；血气分析：pH7.48，PaCO₂32mmHg，PaO₂88mmHg（鼻导管吸氧3L/min），提示轻度呼吸性碱中毒。该患者符合《2025破伤风诊疗指南》中“重度破伤风”诊断标准（起病时间＜7天，存在喉痉挛、自主神经功能紊乱），入院后立即予单间隔离、保持环境安静，急诊予破伤风免疫球蛋白（TIG）2500IU肌注、甲硝唑1g静滴Q12h抗感染，同时启动多学科护理团队（MDT）制定个性化护理方案。03护理评估护理评估面对急危重症破伤风患者，护理评估需贯穿“动态观察-精准判断-及时干预”的全流程。结合本例患者，我们从以下维度展开：病史与暴露史评估首先追溯致伤因素：患者为农民，伤口位于足底（深部、缺氧环境），致伤物为生锈铁钉（易携带破伤风梭菌），且未进行规范清创（未彻底冲洗、未注射TAT），这些都是破伤风发病的高危因素。同时，患者既往无破伤风疫苗接种史（农村地区50岁以上人群多未完成全程免疫），抗体水平低下，进一步增加了发病风险。症状进展评估从“咀嚼困难”到“全身抽搐”，患者的症状呈现典型的“潜伏期（12天）-前驱期（5天）-发作期（2小时）”递进。前驱期的非特异性症状（乏力、咀嚼无力）易被忽视，而发作期的肌肉强直（先累及咀嚼肌、面肌，后发展至颈项、躯干、四肢）和阵发性痉挛（声光刺激可诱发）是评估重点。本例患者入院时已出现角弓反张（躯干肌肉强直）和喉鸣（喉肌痉挛先兆），提示病情进展至重度。器官功能评估呼吸系统：呼吸频率增快（30次/分）、浅快呼吸，结合血气分析提示呼吸性碱中毒（过度通气），需警惕喉痉挛或呼吸肌痉挛导致的窒息；听诊双肺呼吸音粗，需动态观察是否继发肺部感染。循环系统：心率增快（125次/分）、血压升高（155/95mmHg），提示自主神经功能紊乱（交感神经过度兴奋），需监测是否进展为心律失常或血压骤降。神经肌肉系统：肌张力显著增高、被动活动抵抗，提示运动神经元持续兴奋；患者意识清楚但紧张，需评估心理状态对痉挛的影响（焦虑可加重抽搐）。社会心理评估患者为家庭主要劳动力，因突发疾病产生强烈焦虑（反复询问“会不会死”“多久能干活”），家属对破伤风认知不足（误以为“只是伤口发炎”），存在照护能力缺陷（不了解环境安静的重要性）。这些心理与社会因素需纳入护理计划，避免因外界刺激或情绪波动诱发痉挛。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的主要护理诊断如下：有窒息的危险与喉肌、呼吸肌痉挛有关：患者存在喉鸣、呼吸浅快，是喉痉挛的早期表现；若痉挛持续，可导致声门闭合、通气障碍，直接危及生命。有受伤的危险与阵发性肌肉痉挛、角弓反张有关：患者抽搐时全身肌肉强直，可能发生舌咬伤、坠床、骨折（尤其是脊柱、四肢）。低效性呼吸型态与呼吸肌强直、过度通气有关：血气分析提示呼吸性碱中毒（pH7.48，PaCO₂32mmHg），反映呼吸肌痉挛导致的通气过度。疼痛与肌肉持续强直、痉挛有关：患者主诉“全身像被绳子捆住一样疼”，VAS评分7分（10分制），需评估疼痛对生理和心理的影响。护理诊断焦虑与疾病进展快、缺乏认知有关：患者反复询问预后，睡眠差（因害怕抽搐不敢入睡），SAS（焦虑自评量表）得分58分（中度焦虑）。潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓与长期制动、分泌物潴留、自主神经功能紊乱有关：患者因痉挛需严格制动，加上吞咽困难易误吸，是感染高危人群；长期卧床（即使未完全制动）也增加压疮风险。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制痉挛-保护气道-预防损伤-缓解疼痛-心理支持-预防并发症”的分层目标，并通过多学科协作落实措施。首要目标：控制痉挛，降低窒息风险（24-48小时内）措施：环境管理：将患者安置于单人暗室（窗帘遮挡），使用隔音地毯；医护操作集中进行，动作轻缓（避免开关门、仪器报警声刺激）；减少家属探视（仅留1名固定陪人，提前培训“轻声、慢动”原则）。本例患者入院第1天因家属大声说话诱发抽搐，此后我们特别加强了环境宣教。药物干预配合：遵医嘱予地西泮（首剂10mg静推，后以5mg/h微泵维持）、咪达唑仑（0.05mg/kg/h）持续镇静，目标维持RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）-2至-1分（轻度镇静，对刺激有反应）；同时予苯巴比妥钠0.1g肌注Q8h，增强抗痉挛效果。需注意监测呼吸频率（若＜12次/分需调整剂量），并备好气管插管包。首要目标：控制痉挛，降低窒息风险（24-48小时内）气道保护：床头抬高15-30，头偏向一侧；备负压吸引装置（负压≤150mmHg），及时清除口咽分泌物（每2小时评估1次）；若出现喉痉挛（吸气性喉鸣、三凹征），立即予面罩加压给氧（氧流量10L/min），必要时配合医生行气管切开（本例患者入院第3天因频繁喉痉挛，紧急行气管切开，术后呼吸频率降至22次/分）。关键目标：预防外伤，保障躯体安全（贯穿全程）措施：体位与约束：使用防压疮气垫床，背部垫软枕维持中立位（避免角弓反张加重脊柱压力）；四肢予棉质约束带（松紧以容1指为宜），约束带固定于床栏（避免拖拽）；上下臼齿间放置牙垫（外层包裹纱布防脱落），防止舌咬伤（本例患者曾因未及时放置牙垫，出现舌尖咬伤，后调整为持续使用牙垫）。抽搐时应急处理：抽搐发作时，一人固定头部（托住后颈），一人保护躯干（手掌置于背部），避免强行按压肢体（防骨折）；记录抽搐持续时间、频率（本例患者入院前3天抽搐频率为6-8次/日，每次持续30-60秒，经镇静治疗后第5天降至2-3次/日）。支持目标：改善呼吸型态，纠正碱中毒（3-5天内）措施：呼吸训练：待患者镇静状态稳定后（RASS评分-1至0分），指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷），每日3次，每次5分钟；血气监测：每4小时复查血气，根据结果调整氧流量（本例患者经气管切开后，鼻导管吸氧改为气管套管内给氧，氧流量4L/min，3天后血气pH7.42，PaCO₂38mmHg，恢复正常）。基础目标：缓解疼痛，改善舒适度（持续）措施：药物镇痛：在镇静基础上，予芬太尼2μg/kg/h微泵维持（需与镇静药协同，避免呼吸抑制）；非药物干预：播放轻音乐（患者偏好民歌）、家属握其手安抚（经评估不诱发抽搐后），每日2次，每次10分钟；本例患者第4天VAS评分降至4分，主诉“没那么绷着疼了”。心理目标：减轻焦虑，建立治疗信心（贯穿全程）措施：认知教育：用通俗语言解释“抽搐是毒素作用，药物能控制”“气管切开是为了更好呼吸”，避免使用“危险”“死亡率”等词；情绪支持：每日固定时间与患者沟通（如上午10点），询问“今天有没有觉得抽搐轻一点？”“想吃点什么？”（患者清醒时可少量喂温水）；家属方面，每日召开10分钟家属会，反馈病情进展（如“今天抽搐次数减少了”），避免其过度紧张传递给患者。本例患者入院第6天SAS评分降至42分（轻度焦虑），家属表示“知道医生护士在全力治，我们放心多了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症破伤风患者因长期制动、肌肉痉挛、自主神经紊乱，易继发多种并发症，需重点监测：肺部感染观察要点：体温＞38.5℃、痰液变稠变黄、肺部听诊湿啰音、WBC持续升高。护理措施：气管切开护理：每日2次换药（0.5%碘伏消毒），保持套管周围干燥；内套管每4小时清洗消毒（煮沸10分钟）；气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度70%-80%），气管内滴入0.9%氯化钠+氨溴索15mg（每2小时1-2滴）；体位引流：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰（本例患者入院第7天出现低热，痰培养示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，配合上述护理，5天后体温正常）。压疮观察要点：骨隆突处（骶尾、足跟）皮肤发红、压之不褪色。护理措施：动态评估：使用Braden量表（入院时评分12分，属高危），每3天复评；减压措施：气垫床充气至2/3满，足跟垫硅胶圈，骶尾部贴泡沫敷料；营养支持：经鼻饲管予高蛋白饮食（瑞代1.5kcal/ml，1500ml/日），本例患者住院期间未发生压疮。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性。护理措施：被动活动：每2小时予双下肢按摩（从足背向大腿方向）、踝泵运动（背屈-跖屈，10次/组，3组/日）；机械预防：使用间歇充气加压装置（IPCD），每日12小时；药物预防：低分子肝素4000IU皮下注射Q12h（本例患者D-二聚体持续正常，未发生DVT）。自主神经功能紊乱观察要点：心率＞140次/分或＜50次/分、血压＞180/110mmHg或＜90/60mmHg、大汗、高热（＞40℃）。护理措施：监测频率：每小时记录生命体征（稳定后每2小时）；对症处理：血压过高予乌拉地尔2-4μg/kg/min微泵；心率过快予艾司洛尔50μg/kg/min（需警惕低血压）；高热予冰毯降温（目标体温36-37℃）。本例患者入院第2天出现血压185/105mmHg，予乌拉地尔后2小时降至140/90mmHg，未发生严重紊乱。07健康教育健康教育患者病情稳定（抽搐消失、肌张力正常、自主呼吸平稳）后，健康教育需覆盖“院外康复-预防复发-社区宣传”三个层面：对患者及家属的教育伤口管理：强调“任何深部、污染伤口（尤其是带锈金属、土壤接触）需立即用双氧水+生理盐水冲洗，24小时内注射TAT或TIG”；本例患者足底伤口虽已愈合，仍需告知“若再次受伤，务必规范处理”。康复训练：指导渐进式功能锻炼（第1周床上被动活动，第2周坐起训练，第3周搀扶行走），避免剧烈运动（防肌肉拉伤诱发痉挛）。用药指导：出院后继续口服甲硝唑7天（完成10天疗程），观察有无恶心、食欲下降（药物副作用）。对社区的延伸教育疫苗接种：建议患者及家属（尤其是50岁以上未免疫人群）接种破伤风类毒素（TT），完成“0、1、6月”3剂基础免疫，此后每10年加强1剂；科普宣传：通过村医、社区讲座普及“破伤风可防不可怕”，重点强调“小伤口不处理=大风险”，本例患者出院后，我们联合当地疾控中心在其所在村开展了一场破伤风专题讲座，覆盖80余名村民。08总结总结回顾本例患者的救治历程，从入院时的频繁抽搐到出院时的自主行走，32天的护理实践让我更深刻体会到：急危重症破伤风的护理，是“细节决定生死”的艺术——一个轻手轻脚的操作、一次及时的吸