安宁疗护核心技术康复护理技巧应用案例分析报告解读课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术康复护理技巧应用案例分析报告解读课件01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这一路见证了医学从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的深刻转变——尤其是面对终末期患者时，“延长生命”逐渐让位于“提升生命质量”。安宁疗护不是放弃治疗，而是用更温柔、更精准的方式，帮助患者在有限的时间里，活得更有尊严、更有温度。康复护理作为安宁疗护的核心技术之一，常被误解为“仅针对功能恢复”。实则不然，它是通过主动或被动的功能训练、症状管理、心理支持等手段，最大程度维持患者的生理功能，缓解身心痛苦，帮助其保持对生活的掌控感。今天，我将以2023年接诊的一位肺癌晚期患者为例，结合具体案例，拆解安宁疗护中康复护理技巧的应用逻辑与实践要点。02病例介绍病例介绍患者张阿姨，女，65岁，退休教师，2022年10月因“咳嗽、胸痛3月”确诊右肺腺癌（IV期，骨转移、脑转移）。既往体健，无基础疾病，性格开朗，退休后热衷社区文化活动，与老伴、独子共同生活。治疗历程：确诊后接受4周期化疗（培美曲塞+卡铂），疗效评估为疾病稳定（SD），但2023年3月复查发现脑转移灶增大，出现头痛、右侧肢体无力（肌力3级）；5月因骨转移导致腰椎病理性骨折，卧床时间增加至每日16小时以上；7月主诉“全身骨头像被钳子夹着”“晚上疼得睡不着”，NRS疼痛评分7-8分（静息痛），KPS功能状态评分降至40分（生活需大量帮助）。家属需求：患者本人明确表示“不想再做创伤性治疗”，希望“少点疼，能坐起来和家人说说话，走两步去阳台晒晒太阳”；老伴（70岁，患高血压）因长期照护出现失眠、焦虑；儿子（35岁，公司中层）因工作与照护矛盾，压力巨大。03护理评估护理评估接到转诊单后，我们立即启动多学科团队（MDT）评估，包括责任护士、康复治疗师、疼痛专科医生、心理师、社工。评估从“生理-心理-社会”三维度展开：生理评估疼痛：静息痛NRS7分，活动后9分；疼痛部位集中于腰椎、右肩（骨转移灶）；使用羟考酮缓释片（40mgq12h）+加巴喷丁（300mgtid），但夜间仍有爆发痛（每月10-12次）。功能状态：右侧肢体肌力3级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级；坐位平衡2级（需扶持），不能独立翻身；Braden压疮风险评分12分（中度风险）；洼田饮水试验3级（饮水呛咳）。症状群：便秘（3-4天/次，需开塞露辅助）、失眠（每日睡眠＜4小时）、食欲减退（每日进食量＜200g）。心理评估采用PHQ-9抑郁量表评分12分（中度抑郁），GAD-7焦虑量表评分10分（轻度焦虑）。访谈中患者多次提及：“以前我能唱能跳，现在连给孙子织件毛衣都做不了”“拖累家人了”；对死亡的恐惧集中于“疼痛控制不住”“不能清醒和家人告别”。社会支持评估家庭照护系统：老伴负责日常喂饭、翻身，因体力不足，每次翻身需耗时10分钟；儿子每日下班后陪伴2小时，但缺乏照护技巧（如不会正确使用移位滑板）；社区资源：有1名志愿者每周探访1次，但未接受过安宁疗护培训。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了以下核心问题：01慢性疼痛（与骨转移、肿瘤压迫神经有关）：依据为NRS评分≥7分，爆发痛频繁，影响睡眠及活动。02活动无耐力（与肌力下降、疼痛、恶病质有关）：表现为KPS评分40分，无法独立完成转移、进食等日常活动。03预感性悲哀（与疾病终末期、功能丧失有关）：PHQ-9评分12分，存在“自我价值感丧失”的负性认知。04家庭照护者角色紧张（与照护需求高、照护能力不足有关）：老伴失眠、焦虑，儿子时间-精力冲突明显。0505护理目标与措施护理目标与措施我们以“患者主诉”为导向，制定了“1周缓解爆发痛、2周提升坐位平衡、1月改善家庭照护能力”的分层目标，并整合康复护理核心技术（症状管理、功能训练、心理干预）设计干预方案。疼痛管理：从“控制数值”到“改善体验”目标：1周内爆发痛频率降至每月≤3次，静息痛NRS≤4分，夜间睡眠≥6小时。措施：药物滴定优化：与疼痛科医生协作，将羟考酮缓释片增至50mgq12h（根据爆发痛频率调整），加巴喷丁增至600mgtid（控制神经病理性疼痛）；备用即释吗啡（10mg/次），指导家属“疼痛＞4分时立即给药，30分钟后评估”。非药物干预：每日2次经皮电神经刺激（TENS）作用于腰椎转移灶，每次20分钟（患者反馈“像热敷，能缓解紧绷感”）；教会老伴“疼痛部位轻叩法”（用掌心空心拳以100次/分频率叩击，避开骨折处），作为药物起效前的过渡。功能维持：从“被动卧床”到“主动参与”目标：2周内坐位平衡提升至3级（无需扶持），能独立完成90翻身；1月内可在助行器辅助下短距离行走（5-10米）。措施：被动关节活动（PROM）：每日2次由康复治疗师/家属操作，重点活动右肩、髋、膝（每个关节做5组屈伸，幅度以患者“不喊痛”为限）。操作时我们反复强调：“动作要慢，边做边和阿姨聊天分散注意力，比如问‘您以前教的哪个学生最调皮？’”主动功能训练：从“桥式运动”开始（仰卧位，屈膝抬臀），每日3组，每组5次（初期需护士托腰辅助）；1周后引入坐起训练（摇高床头至30→60→90，每次停留5分钟），配合腹式呼吸训练（手放腹部，吸气鼓腹4秒，呼气缩唇6秒），改善体位性低血压。功能维持：从“被动卧床”到“主动参与”环境改造：在床头安装L型扶手（高度与患者肩部平齐），床尾放置防滑垫；将常用物品（水杯、手机）固定在左侧床头柜（方便左手取放）。心理支持：从“情绪安抚”到“生命叙事”目标：1月内PHQ-9评分降至≤8分，患者能主动分享“生命中最骄傲的事”。措施：生命回顾疗法：每周2次由心理师/责任护士引导，用“时间轴”帮助患者梳理人生节点（如“25岁成为教师”“30岁生下儿子”“50岁带学生参加合唱比赛获奖”）。第一次访谈时，张阿姨盯着时间轴沉默很久，突然说：“我抽屉里有本相册，里面有和学生的合影……”我们顺势邀请家属带来相册，之后的每次回顾，她都会指着照片说：“这是小玲，现在是医生了；这是阿强，开了家书店……”意义重建：鼓励患者完成“未了心愿”——她提出“想给孙子录段视频，教他背唐诗”。我们联系志愿者借来摄像机，协助布置温馨的拍摄环境（用她的碎花床单铺背景，摆上孙子的玩具）。拍摄当天，她特意让老伴帮她梳了头发，涂了点口红，录完后笑着说：“现在就算走了，孙子也能听见奶奶的声音了。”家庭赋能：从“替代照护”到“共同参与”目标：1月内家属掌握“3项核心技能”（正确翻身、疼痛观察、情绪支持），照护压力评分（ZBI）降至≤40分。措施：照护技巧培训：用“示范-模仿-反馈”模式教学：①翻身：护士演示“三步法”（屈腿→拉扶手→摆髋），老伴练习时因用力过猛导致患者喊痛，我们及时纠正：“不是用蛮力拉，而是用您的腿顶住阿姨的腿，借自己的身体重量带她转。”②疼痛观察：制作“疼痛日记模板”（时间、部位、评分、用药、缓解方式），指导儿子每日下班前花5分钟记录。③转移技巧：教儿子使用移位滑板（将滑板垫在患者臀部下，双手扶肩和膝部平移），他试了两次后说：“以前我总怕弄疼她，现在知道怎么用力了。”家庭赋能：从“替代照护”到“共同参与”照护者支持小组：每周组织1次家属茶话会，邀请有经验的照护者分享“如何应对自己的情绪”。张阿姨的老伴在第一次茶话会上哭着说：“我夜里总听见她哼唧，自己也不敢睡，生怕一闭眼她就没了……”另一位家属回应：“我以前也这样，后来护士教我把床头灯调暗，放段轻音乐，反而能眯一会儿。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因活动减少、器官功能衰退，易出现压疮、便秘、呼吸困难等并发症。我们建立了“三级观察体系”（护士每班查、家属随时报、医生每日评），将预防关口前移。压疮预防张阿姨Braden评分12分，重点观察骶尾部、髋部皮肤。措施：①每2小时翻身（使用防压疮气垫床），翻身时避免拖、拉、拽；②每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），骨隆突处涂抹赛肤润（含维生素E和亚油酸，改善局部血运）；③指导家属“手指测试法”：用食指轻压骶尾部皮肤，若3秒内未恢复红润，立即调整体位。住院期间未发生压疮。便秘管理患者3-4天排便1次，粪便干硬。措施：①饮食调整：每日保证200ml温水（分10次小口喝），添加火龙果泥（50g/次，餐后1小时）、西梅汁（30ml/次）；②腹部按摩：由左下腹→左上腹→右上腹→右下腹（沿结肠走行），每日2次，每次10分钟（配合“吹气球”增加腹压）；③药物辅助：睡前口服乳果糖15ml（根据排便情况调整剂量）。1周后排便间隔缩短至2天，粪便变软。呼吸困难缓解患者活动后出现气促（呼吸频率28次/分），我们采用“三招法”：①体位调整：半卧位（床头抬高45），双腿下垂减少回心血量；②呼吸训练：缩唇呼吸（吸气用鼻4秒，呼气用口6秒，像吹蜡烛），每日3组，每组10次；③环境干预：在床头放置冷雾加湿器（湿度50%-60%），播放流水声白噪音（音量40分贝）。患者反馈“感觉空气更顺了”，活动后呼吸频率降至24次/分。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式灌输”，而是根据患者和家属的“认知节奏”分阶段推进。我们将内容拆解为“紧急需求”“短期目标”“长期准备”，用“口语化+示范”传递关键信息。患者层面症状自报技巧：教张阿姨用“数字+比喻”描述疼痛（如“7分，像腰上绑了松紧带越勒越紧”），而不是说“有点疼”；功能训练要点：强调“累了就停，不痛才做”，避免因急于求成导致肌肉拉伤；死亡教育：当她主动问“我还能活多久”时，我们没有回避，而是说：“医学无法精确预测，但我们会尽力让您在剩下的时间里，想做的事都能做，想见的人都能见到。”家属层面照护边界：明确告诉儿子“你不需要24小时守着，偶尔回公司处理工作，阿姨不会怪你”；教老伴“每天下午去楼下遛弯30分钟，给自己充充电”；临终信号识别：用通俗语言解释“临终前可能出现意识模糊、呼吸不规则、手脚变凉”，避免家属因“突然变化”过度恐慌；哀伤预演：建议家属“现在多和阿姨说‘谢谢’‘我爱你’，比等她走了再后悔没说更好”。张阿姨的儿子后来告诉我：“以前我总觉得说这些肉麻，现在每天睡前都会握着她的手说‘妈，今天您状态不错，我很开心’。”08总结总结张阿姨在我们中心度过了82天，最终在睡眠中平静离世。离世前1周，她能在助行器辅助下走到阳台晒10分钟太阳，拉着孙子的手背完《咏鹅》；老伴学会了正确翻身，照护时不再手抖；儿子调整了工作节奏，每天能陪她1小时。家属在致谢信中写道：“是你们让我们明白，‘好好告别’也是一种圆满。”这次案例让我更深切地体会到：安宁疗护的康复护理，不是简单的“技术叠加”，而是“以患者需求为圆心”，将疼痛管