儿童屈光发育协议（2025年定期复查）

儿童屈光发育协议（2025年定期复查）儿童屈光发育协议本协议由以下双方于______年____月____日签订：甲方（儿童监护人）：姓名__________，身份证号__________，联系方式__________乙方（医疗机构/视光机构）：名称__________，地址__________，联系方式__________鉴于甲方为儿童__________（姓名、年龄、性别）的法定监护人，乙方为专业提供儿童视力检查、诊断、治疗和随访服务的机构，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就儿童屈光发育监测与管理事宜达成如下协议：第一条儿童信息及视力状况1.1甲方确认本协议所涉儿童为__________，性别__________，出生日期__________，身份证号（或户口号）__________。1.2协议签订时，乙方为该儿童进行了视力检查，检查结果如下：*裸眼视力：右眼__________，左眼__________；*矫正视力：右眼__________，左眼__________；*屈光度数：右眼__________（近视/远视/散光），左眼__________（近视/远视/散光）；*眼轴长度：右眼__________毫米，左眼__________毫米；*其他检查结果：__________________________。1.3该儿童既往病史：__________________________。第二条定期复查安排2.1第一个定期复查时间定为______年____月____日，后续复查原则上每年一次，具体时间根据儿童年龄和视力状况调整。2.2每次复查内容应包括但不限于：*裸眼视力检查；*矫正视力检查；*屈光度数测量；*眼轴长度测量；*眼部裂隙灯检查；*眼底检查（根据需要）；*其他乙方认为必要的检查项目。2.3复查地点为乙方__________。2.4甲方有义务按时带该儿童进行复查，并积极配合乙方完成各项检查。如需预约，甲方应提前与乙方联系。2.5乙方有义务按约定时间提供复查服务，并出具书面复查报告，对复查结果进行解读和指导。复查报告应包括本次检查的各项数据、与前次检查数据的对比、视力发育趋势分析以及相应的建议。第三条屈光发育监测及管理3.1乙方应根据国家相关标准和儿童个体情况，对儿童屈光发育进行监测，重点关注近视进展速度、远视度数变化、散光变化等。3.2根据每次复查结果，乙方应及时向甲方反馈儿童视力发育情况，并提出相应的管理方案。管理方案可能包括：*观察等待；*配戴眼镜（包括框架眼镜和角膜接触镜等）；*使用低浓度阿托品眼药水（如符合使用条件且经乙方处方）；*其他治疗措施（如符合条件且经乙方建议）。3.3甲方应遵从乙方的专业建议，配合实施相应的管理方案。第四条费用及支付方式4.1每次复查及相关检查的费用为__________元，治疗费用根据实际项目另行计算。4.2费用支付方式为现金支付、刷卡支付或医保报销（根据实际情况选择）。4.3甲方应承担该儿童复查及乙方推荐治疗项目的相关费用。4.4乙方应向甲方提供符合规定的收费凭证。第五条双方权利义务5.1甲方权利：*有权获得乙方提供的专业、规范的视力检查、诊断、治疗和随访服务；*有权了解该儿童视力发育的状况和趋势，查阅复查报告；*有权对复查结果和管理方案提出疑问，并要求乙方进行解释和说明。5.2甲方义务：*有义务按时带该儿童进行复查；*有义务如实告知该儿童的健康状况及病史；*有义务配合乙方完成各项检查；*有义务遵守乙方提出的管理方案，并按时佩戴眼镜或使用其他治疗手段（如适用）；*有义务按时支付相关费用。5.3乙方权利：*有权要求甲方按时带该儿童进行复查；*有权根据复查结果制定和管理方案。5.4乙方义务：*有义务提供专业的视力检查、诊断、治疗和随访服务；*有义务按约定时间进行复查，并出具书面复查报告；*有义务对复查结果进行客观、准确的解读，并给出专业的指导和建议；*有义务保护甲方的隐私信息，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。第六条保密条款6.1甲乙双方同意对本协议内容及在履行本协议过程中所获悉的该儿童的个人信息（包括但不限于姓名、年龄、视力状况、病史等）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容及该儿童的个人信息。第七条违约责任7.1若甲方未按时带该儿童进行复查，或未配合乙方完成检查，乙方有权取消本次复查服务，且不退还相关费用。7.2若乙方未按约定时间提供复查服务，或提供的服务不符合服务质量标准，甲方有权要求乙方进行补救，并可根据情况要求减免相关费用。7.3若任何一方违反保密条款，应承担相应的法律责任，并赔偿由此给对方造成的损失。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。第九条协议生效及终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议有效期至该儿童完成最后一次约定的复查日期为止。如协议期间该儿童完成所有定期复查，或视力发育稳定，或甲乙双方协商一致，本协议可提前终止。第十条其他条款10.1本协议