定点医疗协议书

定点医疗协议书甲方（定点医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（参保人）：姓名：[参保人姓名]性别：[参保人性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方为参加基本医疗保险的参保人员，甲方为经相关部门认定的定点医疗机构，为保障乙方就医权益，规范医疗服务行为，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，就乙方在甲方定点就医事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务范围1.甲方应按照国家及地方有关基本医疗保险的政策规定，为乙方提供符合临床诊疗规范、质量可靠的医疗服务。具体服务范围包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、急诊急救、预防保健、康复护理等。2.甲方应配备相应的专业技术人员，具备开展各项医疗服务所需的设备、设施和药品，确保能够满足乙方的就医需求。（二）药品及诊疗项目1.甲方应严格执行国家及地方药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，优先使用目录内的药品、诊疗项目和服务设施。2.对于目录外的药品、诊疗项目和服务设施，甲方应事先向乙方说明，并经乙方书面同意后方可使用。未经乙方同意擅自使用的，乙方有权拒绝支付费用。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家有关规定，向乙方收取合理的医疗费用。对乙方的就医行为进行必要的管理和监督，有权要求乙方遵守甲方的就医秩序和规章制度。2.义务甲方应严格遵守国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。甲方应按照规定及时为乙方办理就医登记、诊疗、结算等手续，确保乙方就医过程顺畅。甲方应建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量管理，确保医疗服务质量。甲方应按照医保部门的要求，及时准确地上传乙方的就医信息，包括诊断、治疗、费用等，以便医保部门进行审核和结算。甲方应向乙方提供医疗费用明细清单，详细注明各项费用的名称、数量、单价、金额等，确保费用清晰透明。甲方应积极配合医保部门的监督检查和管理工作，如实提供相关资料和信息。（二）乙方权利义务1.权利有权在甲方享受符合规定的医疗服务，并要求甲方提供优质的医疗服务。有权对甲方的医疗服务质量进行监督和投诉，要求甲方改进服务。有权查询本人就医记录及医疗费用明细，对不合理的费用有权提出异议。2.义务乙方应遵守国家法律法规及甲方的就医秩序和规章制度，配合甲方的诊疗工作。乙方应如实向甲方提供本人真实有效的身份信息和医保信息，不得冒用他人身份就医。乙方应按照医保政策规定，在就医时出示有效医保凭证，配合甲方进行医保结算。乙方应按照本协议约定及医保政策规定，按时足额支付应由本人承担的医疗费用及其他相关费用。三、费用结算与支付（一）结算原则1.甲乙双方按照医保部门规定的结算方式和标准进行医疗费用结算。2.对于乙方符合医保报销范围的医疗费用，由医保部门按照规定的报销比例进行报销，甲方与医保部门结算后，乙方只需支付应由本人承担的部分费用。（二）费用支付方式1.乙方在就医时，应按照甲方的要求支付应由本人承担的费用，如挂号费、自费药品费、自费诊疗项目费等。2.在乙方出院或门诊诊疗结束后，甲方应及时为乙方办理医保结算手续。医保报销费用由医保部门直接支付给甲方，乙方应支付的费用由甲方与乙方进行结算。（三）费用调整1.如遇国家医保政策调整、医疗服务价格变动等情况，甲乙双方应按照新的政策规定和价格标准执行。2.对于因政策调整导致乙方医疗费用增加或减少的部分，甲乙双方应按照调整后的政策进行结算。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照国家及地方有关规定为乙方提供医疗服务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.甲方擅自提高收费标准、分解住院、挂床住院等违规行为，乙方有权拒绝支付违规费用，并要求甲方退还已收取的不合理费用。同时，甲方应按照违规费用的一定比例向乙方支付违约金。3.甲方未按照规定及时上传乙方就医信息，影响乙方医保报销的，甲方应承担由此给乙方造成的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，冒用他人身份就医、恶意拖欠医疗费用等，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。2.乙方未按照医保政策规定进行就医结算，导致医保报销受阻或甲方遭受损失的，乙方应承担相应的责任，包括支付未报销的医疗费用及赔偿甲方的损失。五、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方，并经对方同意。协议解除后，双方应按照相关规定进行结算和清理。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]年，自[