骨质疏松指南2025版解读

骨质疏松指南2025版解读骨质疏松症作为一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加为特征的全身性骨病，其防治始终是公共卫生领域的重要议题。随着人口老龄化加剧，我国骨质疏松症患病人群持续扩大，《骨质疏松指南2025版》（以下简称“新版指南”）在综合近年循证医学证据、国际指南更新趋势及我国流行病学特点的基础上，对疾病认知、风险评估、诊断标准及干预策略进行了系统性优化，为临床实践提供了更精准的指导框架。一、流行病学与疾病负担的再认识新版指南首先强调了我国骨质疏松症流行现状的动态变化。根据最新流行病学调查数据，50岁以上人群骨质疏松症患病率已达19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.0%），绝经后女性（50-64岁）患病率较十年前上升8.5个百分点，提示雌激素水平快速下降阶段仍是防控关键期。值得关注的是，65岁以上人群中，约50%女性和20%男性存在骨量减少，这一“隐性高风险群体”的规模远超既往估计。此外，脆性骨折的疾病负担进一步加重——我国每年新发椎体骨折约190万例，髋部骨折约80万例，后者1年内死亡率高达15%-20%，且仅30%患者能恢复独立行走能力。这些数据不仅凸显了早期筛查的必要性，更提示需将防控关口前移至骨量减少阶段，以降低骨折转化风险。二、风险评估体系的精细化升级针对传统风险评估工具（如FRAX模型）在我国人群中校准不足的问题，新版指南整合了多项基于中国队列的研究成果，构建了更贴合本土特征的风险评估流程。首先，明确将“低骨量（骨密度T值-2.5≤T＜-1.0）”“50岁后脆性骨折史”“父母髋部骨折史”“长期糖皮质激素使用（＞3个月，等效泼尼松≥5mg/d）”“体重指数＜19kg/m²”列为核心高危因素，其中“长期糖皮质激素暴露”的阈值从既往“＞6个月”调整为“＞3个月”，更符合临床中短期大剂量用药导致骨丢失的实际场景。其次，新增“肌肉质量与功能评估”作为补充指标，建议对65岁以上或存在肌少症风险者（如握力＜28kg男性/＜18kg女性）进行肌骨联动评估，因肌肉量减少会通过力学传导异常加速骨丢失，且跌倒风险与肌功能减退直接相关。此外，指南特别强调“无症状性椎体骨折”的筛查，推荐对身高缩短≥3cm或存在慢性腰背痛的50岁以上人群进行胸腰椎侧位X线检查，这类患者未来再次骨折风险较无骨折者高2-3倍，却常因无典型外伤史被漏诊。三、诊断标准的科学调整与实践指导骨密度检测（DXA）仍是诊断金标准，但新版指南对检测指征与结果解读进行了细化：①明确50岁以上人群具有任一高危因素即应进行基线检测；②绝经后女性及50岁以上男性的骨质疏松诊断阈值仍为T值≤-2.5，但针对70岁以上高龄人群，提出“T值≤-2.0合并1项高危因素”即可启动药物干预，避免因年龄相关骨密度自然下降导致的延迟治疗；③骨转换标志物（BTMs）的临床定位从“辅助参考”升级为“动态监测工具”，建议治疗前检测血清Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）和骨钙素（OC），治疗3-6个月后复查，若β-CTX下降＜30%或OC无显著降低，需考虑治疗依从性差、药物反应不佳或继发因素（如甲旁亢）可能。对于无法进行DXA检测的基层机构，指南推荐采用“定量超声（QUS）+风险因素积分”的替代方案，其中跟骨QUS的宽带超声衰减（BUA）值＜55dB/MHz可作为骨量减少的预警切点。四、防治策略的分层与个体化实施新版指南的核心突破在于构建了“风险分层-干预分级”的精准管理模式，将患者分为“低风险”（无骨折史，T值≥-2.5且无高危因素）、“中风险”（T值-2.5~-1.0伴1-2项高危因素，或T值≤-2.5无骨折史）、“高风险”（脆性骨折史或T值≤-2.5伴≥3项高危因素）三级，分别制定干预目标。1.基础干预的强化与规范基础措施不再局限于“补钙+维生素D”的泛泛推荐，而是强调“目标导向的精准补充”。钙摄入方面，推荐50岁以上人群每日元素钙摄入量为1000-1200mg，其中饮食来源应占60%-70%（如牛奶300ml提供约300mg钙，豆腐100g约138mg），不足部分通过钙剂补充；需特别指出，单次补钙量不超过500mg（吸收率更高），且避免与铁剂、甲状腺素等药物同服（间隔2小时以上）。维生素D的补充目标为血清25羟维生素D（25-OH-D）水平≥30ng/ml（75nmol/L），推荐剂量从既往400IU/d调整为600-800IU/d（65岁以上或日照不足者可增至800-1000IU/d），并建议每3-6个月监测25-OH-D水平，避免长期过量（＞4000IU/d可能增加高钙血症风险）。运动处方则细化为“三阶段模式”：低风险者以有氧运动（如快走、游泳，每周150分钟）为主；中风险者增加抗阻训练（如举哑铃、深蹲，每周2-3次，每组8-12次）；高风险者侧重平衡与柔韧性训练（如太极拳、瑜伽，每日10-15分钟），同时强调避免冲击性运动（如跳绳、跑步）以防跌倒。2.药物干预的优化与序贯策略药物选择需结合骨折风险、患者意愿及合并症综合决策：①抗骨吸收药物仍是一线选择，双膦酸盐类（如阿仑膦酸钠70mg/周）适用于多数中高风险患者，建议治疗3-5年后评估（若骨折风险仍高可延长至10年）；唑来膦酸静脉注射（每年1次）因依从性好，更适合合并胃肠疾病者。②地舒单抗（60mg每6个月皮下注射）作为RANKL抑制剂，对双膦酸盐不耐受或肾功能不全（肌酐清除率＞30ml/min）患者更具优势，其降低椎体、髋部及非椎体骨折风险的疗效分别达68%、40%和25%，但需注意停药后可能出现“反跳性骨丢失”，建议序贯其他抗骨吸收药物。③促骨形成药物（特立帕肽，20μg/d皮下注射）限定用于“极高风险”患者（如近1年内新发脆性骨折且T值＜-3.0），疗程不超过24个月，停药后需序贯抗骨吸收药物以维持疗效。④对于合并性腺功能减退的男性患者，指南新增“睾酮替代治疗”的条件：血清睾酮＜12nmol/L且存在相关症状（如乏力、性欲减退），需在监测前列腺特异性抗原（PSA）的前提下使用，避免单独用于骨质疏松治疗。3.长期管理的闭环与动态调整新版指南强调“治疗-监测-调整”的全程管理：治疗后第1年每3个月评估症状（如骨痛改善情况）、药物不良反应（如双膦酸盐的上腹痛、地舒单抗的低钙血症）及BTMs变化；第2年起每6-12个月复查骨密度（腰椎＞髋部，因腰椎对治疗反应更敏感）。若骨密度年增长＜3%或出现新发骨折，需重新评估依从性（如漏服药物、未补充钙D）、继发因素（如甲亢、多发性骨髓瘤）及药物选择合理性。此外，跌倒预防被纳入长期管理核心内容，推荐“环境-行为-干预”三位一体策略：环境改造包括移除家中门槛、安装扶手、使用防滑地板；行为干预重点为平衡训练（如单腿站立30秒/次，每日3组）和视力矫正（每半年检查视力）；高风险者建议使用髋部保护垫，可降低50%髋部骨折风险。五、特殊人群的针对性建议针对我国患者的常见合并症，新版指南增设“共病管理”章节：①糖尿病患者因高血糖导致骨胶原糖化、成骨细胞功能抑制，骨折风险较非糖尿病患者高2-4倍，建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.5%以下（避免过低增加跌倒风险），优先选择对骨代谢影响小的降糖药（如GLP-1受体激动剂）；②类风湿关节炎患者因炎症因子（如TNF-α）抑制成骨，需在控制病情活动（DAS28＜3.2）的同时，对使用小剂量激素（≤5mg/d）超过3个月者，直接启动双膦酸盐治疗；③慢性肾脏病（CKD3-5期）患者因磷潴留、1,25-二羟维生素D合成减少，需监测血磷（目标3.5-5.5mg/dl）、甲状旁腺激素（PTH，目标150-300pg/ml），避免使用含铝的磷结合剂，骨化三醇（0.25-0