梅毒指南共识

梅毒指南共识梅毒是由苍白密螺旋体苍白亚种（Treponemapallidumsubsp.pallidum）引起的慢性系统性性传播疾病，可侵犯全身多系统、多器官，临床表现复杂多样，早期以皮肤黏膜损害为主，晚期可累及心血管、神经系统等重要器官，甚至危及生命。其传播途径主要包括性接触传播、母婴垂直传播及血液传播，其中性接触传播占比超过90%。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施等方面进行系统阐述。一、病原学特征与致病机制梅毒螺旋体为革兰氏阴性螺旋体，体长6-20μm，宽0.1-0.2μm，有8-14个规则螺旋，运动活泼，可通过旋转、蛇行、伸缩等方式移动。该病原体为严格厌氧菌，无法在体外长期存活，对干燥、热、冷及化学消毒剂敏感：40℃环境中3小时失活，60℃仅需30秒死亡，100℃立即死亡；0.1%石炭酸15分钟、1:2000升汞溶液数分钟即可将其杀灭。但在潮湿环境（如患者分泌物污染的物品）中可存活数小时，低温（-78℃）条件下可保存数年仍具感染性。梅毒螺旋体的致病机制主要与其表面黏附蛋白（如Tp0751、TpN47）、外膜蛋白及分泌的毒性物质（如溶血素样物质）相关。病原体通过皮肤或黏膜微小破损进入人体后，2-4天内侵入局部淋巴结，2-3周后在侵入部位形成初始病灶（硬下疳），此为一期梅毒；随后螺旋体经血液播散至全身，引发二期梅毒的多系统损害；若未及时治疗，部分患者进入潜伏期（无症状期），约1/3患者最终发展为三期梅毒，出现树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒等严重病变。二、流行病学特点全球范围内，梅毒仍是重要的公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）2022年数据显示，15-49岁人群中每年约有740万新发梅毒病例，其中妊娠合并梅毒约150万例，导致20万例死胎或新生儿死亡。我国梅毒报告发病率自2000年以来呈持续上升趋势，2021年全国法定传染病报告系统数据显示，梅毒年报告发病率为32.57/10万，居乙类传染病第3位，且隐性梅毒（无症状感染）占比超过60%，提示大量潜在传染源未被及时发现。高危人群包括多性伴者、男男性行为者（MSM）、静脉药瘾者、性工作者及未规范产检的孕妇。男男性行为人群梅毒感染率显著高于普通人群，部分地区调查显示该群体梅毒血清阳性率达15%-30%，且合并HIV感染的比例高达10%-15%。母婴传播是先天梅毒的主要原因，未经治疗的早期梅毒孕妇垂直传播率可达70%-100%，妊娠28周前规范治疗可使先天梅毒发生率降至2%以下。三、临床表现与分期梅毒的临床表现具有高度异质性，根据感染时间、免疫状态及治疗情况，可分为获得性梅毒（后天感染）和先天梅毒（胎传感染），前者又分为早期（感染2年内）和晚期（感染2年以上），早期包括一期、二期及早期潜伏梅毒，晚期包括三期及晚期潜伏梅毒。（一）获得性梅毒1.一期梅毒：典型表现为硬下疳（chancre），多在感染后2-4周（范围10-90天）出现。好发于外生殖器（男性龟头、冠状沟、包皮；女性大小阴唇、宫颈），也可发生于肛门、口腔、乳房等非性接触部位。硬下疳初为无痛性小红斑，迅速发展为无痛性丘疹，2-3天后表面坏死形成溃疡，直径1-2cm，边界清晰，基底清洁呈肉红色，触之有软骨样硬度，周围可有红晕。常伴单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大（无痛、质硬、不融合、无破溃）。硬下疳未经治疗3-8周可自行消退，遗留轻度色素沉着或瘢痕。2.二期梅毒：发生于硬下疳出现后6-8周（感染后6-12周），为螺旋体血行播散所致全身多系统损害。主要表现包括：-皮肤黏膜损害：80%-95%患者出现皮疹，多为对称性、泛发性、无痛痒的暗红色斑疹（玫瑰疹），常见于躯干、四肢近端；部分表现为丘疹、脓疱、蛎壳状疹等。掌跖部铜红色脱屑性斑疹具有特征性。黏膜损害可见于口腔、咽喉、生殖器黏膜，表现为红肿、糜烂（黏膜斑），表面含大量螺旋体，传染性极强。-扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器等潮湿部位，为淡红色或灰白色扁平丘疹，表面湿润，直径0.5-1cm，融合成斑块，边界清楚，内含大量螺旋体。-全身症状：约50%患者出现低热（37.5-38℃）、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节痛、全身淋巴结肿大（无痛、活动度好）。-其他损害：可累及眼（虹膜炎、脉络膜炎）、骨（骨膜炎、关节炎）、神经（无症状神经梅毒，脑脊液异常）等，需通过专项检查发现。3.三期梅毒（晚期梅毒）：发生于感染2年后（部分可长达10-30年），主要因迟发性超敏反应导致组织破坏。-皮肤黏膜损害：以树胶肿（gumma）最常见，好发于头面部、四肢，初为无痛性皮下结节，逐渐增大至3-5cm，中心坏死形成穿凿性溃疡，边界清楚，基底呈紫红色，分泌黏稠树胶样液体，愈后遗留萎缩性瘢痕。-心血管梅毒：多发生于感染后10-25年，表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等，严重者可因主动脉瘤破裂猝死。-神经梅毒：可发生于各期，早期以无症状神经梅毒（脑脊液异常但无临床症状）为主，晚期表现为脊髓痨（闪电样痛、感觉性共济失调、阿-罗瞳孔）、麻痹性痴呆（记忆力减退、精神异常、癫痫发作）、脑（脊）膜血管梅毒（头痛、偏瘫、失语）等。-其他：可累及骨骼（骨树胶肿）、眼（视神经萎缩）、内脏（肝、肾树胶肿）等。4.潜伏梅毒（隐性梅毒）：无临床症状，仅血清学检测阳性。感染2年内为早期潜伏梅毒（具传染性，可能复发），2年以上为晚期潜伏梅毒（传染性低，复发少见，但可能进展为晚期梅毒）。（二）先天梅毒由梅毒螺旋体经胎盘感染胎儿所致，根据发病时间分为早期（2岁内）和晚期（2岁后）。-早期先天梅毒：多在出生后2-8周出现症状，表现为皮肤黏膜损害（水疱-大疱疹、红斑、糜烂）、鼻炎（鼻塞、脓血样分泌物）、骨损害（骨软骨炎、骨膜炎，导致“假瘫”）、全身症状（低热、肝脾肿大、贫血）等，严重者出现脑膜炎、肺炎。-晚期先天梅毒：表现为永久性标记（鞍鼻、锯齿形牙[郝秦生齿]、间质性角膜炎、神经性耳聋）及活动性损害（树胶肿、神经梅毒、心血管梅毒）。四、诊断标准梅毒诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查，强调“综合判断”原则。（一）实验室检查1.病原学检查：适用于早期皮肤黏膜损害（硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑），取病灶渗出液或淋巴结穿刺液，暗视野显微镜下观察到运动活泼的螺旋体可确诊。但受取材部位（如已愈合的硬下疳）、操作技术等因素限制，阳性率约50%-70%。2.血清学检查：为梅毒诊断的核心依据，分为非梅毒螺旋体抗原血清试验（初筛试验）和梅毒螺旋体抗原血清试验（确证试验）。-非梅毒螺旋体试验：检测抗心磷脂抗体，常用方法包括快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST），结果以滴度表示（如1:2、1:4等），用于判断活动性、疗效观察及复发监测。但存在生物学假阳性（如自身免疫病、妊娠、感染性疾病），需结合确证试验。-梅毒螺旋体试验：检测抗梅毒螺旋体特异性抗体，常用方法包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。此类抗体一旦产生，终身阳性（少数早期患者经规范治疗后可能转阴），用于确证感染，但无法判断活动性或疗效。3.脑脊液检查：用于神经梅毒诊断，包括白细胞计数（＞5×10⁶/L）、蛋白定量（＞0.5g/L）、脑脊液RPR或VDRL试验阳性（特异性高）。无症状神经梅毒需通过脑脊液检查确诊。（二）各期诊断要点-一期梅毒：有高危性接触史，典型硬下疳表现，暗视野显微镜阳性或血清学试验（非螺旋体试验阳性且螺旋体试验阳性）。-二期梅毒：有一期梅毒史或高危史，多系统症状（如皮疹、扁平湿疣），非螺旋体试验高滴度阳性（通常＞1:8），螺旋体试验阳性。-三期梅毒：有早期梅毒史，出现树胶肿、心血管或神经梅毒表现，非螺旋体试验可阴性或低滴度阳性，螺旋体试验阳性，组织病理见树胶肿样改变或脑脊液异常。-潜伏梅毒：无临床症状，非螺旋体试验阳性且螺旋体试验阳性，无其他可引起假阳性的疾病，感染时间＜2年为早期，≥2年为晚期。-先天梅毒：生母为梅毒患者，新生儿出现先天梅毒临床表现，血清非螺旋体试验滴度≥生母4倍（或出生后3个月内滴度持续上升），或螺旋体试验阳性（需排除母血被动转移，出生6个月后仍阳性可确诊）。五、治疗原则与方案梅毒治疗强调“早期、足量、规范、追踪”原则，首选青霉素类药物，根据分期、合并症（如HIV感染）及特殊人群（孕妇、儿童）调整方案。（一）早期梅毒（一期、二期、早期潜伏梅毒）-首选方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，1次/周，共1-2次（早期潜伏梅毒2次）。-青霉素过敏替代方案：头孢曲松1g，肌内注射或静脉滴注，1次/日，连续10-14天；或多西环素100mg，口服，2次/日，连续14天；或米诺环素100mg，口服，2次/日，连续14天（四环素类禁用于孕妇、儿童）。（二）晚期梅毒（三期、晚期潜伏梅毒）-皮肤黏膜、骨梅毒：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，1次/周，共3次（总剂量720万U）。-心血管梅毒：需先口服泼尼松（20mg/日，连续3天）预防吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction，治疗后24小时内出现发热、头痛、皮疹加重等，由螺旋体大量死亡释放内毒素引起），随后给予普鲁卡因青霉素G80万U，肌内注射，1次/日，连续15天，间隔2周后重复1个疗程（总疗程30天）。-神经梅毒：水剂青霉素G1800万-2400万U/日，分4-6次静脉滴注（每4小时300万-400万U），连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G240万U，肌内注射，1次/日，同时口服丙磺舒0.5g，4次/日，连续10-14天，之后加用苄星青霉素G240万U，肌内注射，1次/周，共3次。（三）先天梅毒-早期先天梅毒（出生至2岁）：脑脊液异常者，水剂青霉素G10万-15万U/（kg·日），出生7天内每12小时5万U静脉滴注，7天后每8小时5万U，连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg·日），肌内注射，连续10-14天。脑脊液正常者，苄星青霉素G5万U/kg，单次肌内注射（需排除神经梅毒）。-晚期先天梅毒（＞2岁）：水剂青霉素G20万-30万U/（kg·日），分4-6次静脉滴注，连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg·日），肌内注射，连续10-14天，之后可加用苄星青霉素G5万U/kg，肌内注射，1次/周，共3次（总量不超过成人剂量）。8岁以下儿童禁用四环素类药物。（四）特殊人群治疗-孕妇梅毒：妊娠各期均应及时治疗，首选青霉素（方案同非妊娠患者），过敏者建议脱敏后使用青霉素（因头孢曲松、多西环素可能影响胎儿）。治疗后每月复查非螺旋体试验滴度，临产时再次检测，若滴度升高或复发需重新治疗。-HIV合并梅毒：治疗方案与HIV阴性者相同，但需加强随访（每3个月复查血清学），建议治疗后6个月行脑脊液检查排除神经梅毒，因HIV感染可能加速梅毒进展。-儿童梅毒：按体重计算剂量，避免使用四环素类（可致牙齿黄染、骨骼发育异常），8岁以上儿童可谨慎使用多西环素。（五）疗效评价与随访治疗后需定期随访2-3年：早期梅毒治疗后第3、6、12个月复查非螺旋体试验滴度，晚期梅毒及神经梅毒每6个月复查1次，直至连续2次滴度下降≥4倍（如从1:16降至1:4）或转阴（血清固定）。血清固定（非螺旋体试验持续低滴度阳性＞1年）需排除神经梅毒、再感染或治疗不规范。先天梅毒患儿需随访至血清学转阴（一般出生后6-12个月），若18个月后螺旋体试验仍阳性可确诊感染。六、预防措施梅毒预防需采取综合性策略，涵盖个体防护、筛查干预、阻断传播链等环节。1.行为干预：推广安全性行为（正确使用安全套可降低70%以上的性传播风险），减少多性伴、不安全性行为；加强男男性行为人群、性工作者等高危群体的健康教育，提高自我保护意识。2.母婴阻断：落实孕产妇梅毒筛查（建议孕早期首次产检时筛查，未筛查者孕28周前及临产前各筛查1次），确诊者立即规范治疗，分娩后对新生儿进行梅毒检测和随访，避免母乳喂养（乳汁中可能含螺旋体）。3.血液安全：严格血液及血制品筛查，杜绝非法采