心内科讲课课件题目及答案2025年新版

心内科讲课课件题目及答案2025年新版一、冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）综合诊疗精讲【病例导入】患者，男，58岁，突发压榨性胸痛3小时，伴冷汗、恶心。既往高血压10年，吸烟30包年。查体：BP96/60mmHg，HR110次/分，SpO₂92%，双肺底湿啰音。心电图：V₁–V₄导联ST段弓背向上抬高0.4–0.6mV，伴病理性Q波形成；肌钙蛋白I18.6ng/mL（正常<0.04）。1.单选题（每题1分，共10分）1.1该患者Killip分级为：A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级答案：B1.2首选再灌注策略为：A.静脉溶栓B.直接PCIC.择期PCID.保守治疗答案：B1.3若患者就诊于无PCI条件医院，预计转运时间120分钟，DIDO（doorin–doorout）目标时间应：A.≤30分钟B.≤60分钟C.≤90分钟D.≤120分钟答案：A1.4双抗负荷剂量正确的是：A.阿司匹林100mg+氯吡格雷75mgB.阿司匹林300mg+替格瑞洛90mgC.阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgD.阿司匹林100mg+替格瑞洛180mg答案：C1.5该患者血压降低最可能机制：A.右室梗死B.左室泵衰竭C.主动脉夹层D.容量不足答案：B1.6下列哪项不是直接PCI术后24小时内死亡独立预测因子：A.年龄>75岁B.入院血糖>11mmol/LC.术后TIMI3级血流D.术后ST段回落<30%答案：C1.7关于比伐芦定，下列说法正确的是：A.半衰期25分钟，可逆性弱B.出血风险高于普通肝素+GPⅡb/Ⅲa拮抗剂C.需监测APTTD.肾功能不全无需调整剂量答案：B1.8该患者术后第2天出现新发心房颤动，心室率150次/分，血压85/50mmHg，首选：A.胺碘酮静注B.同步电复律C.地尔硫䓬静注D.洋地黄静注答案：B1.9出院前风险评估工具GRACE评分中，下列哪项权重最高：A.年龄B.收缩压C.肌酐D.心跳答案：A1.10该患者PCI术后第5天出现发热、心包摩擦音，最可能诊断：A.急性心包炎B.Dressler综合征C.感染性心内膜炎D.肺栓塞答案：B2.多选题（每题2分，共10分）2.1下列哪些属于STEMI“非典型”表现：A.上腹痛伴呕吐B.新出现左束支传导阻滞C.意识丧失为首发D.牙痛为唯一症状E.肩背痛伴出汗答案：ACDE2.2直接PCI术中无复流高危因素包括：A.梗死相关血管粗大B.血栓负荷重C.术前TIMI0级D.长病变>30mmE.糖尿病答案：ABCD2.3下列药物可降低STEMI患者远期死亡率：A.卡维地洛B.雷米普利C.阿托伐他汀D.螺内酯E.西洛他唑答案：ABCD2.4下列属于左室重构逆转指标：A.LVEF绝对值↑≥5%B.LVEDD↓≥10%C.6分钟步行距离↑≥50mD.NTproBNP↓>30%E.心肌应变改善答案：ABDE2.5对合并多支病变的STEMI患者，下列说法正确的是：A.急诊仅处理罪犯血管为Ⅰ类推荐B.同期完全血运重建可缩短住院日C.非IRA病变FFR≤0.8应干预D.肾功能不全者分期更安全E.心源性休克时优先处理罪犯血管答案：ACDE3.判断改错题（每题2分，共10分）3.1STEMI患者溶栓后90分钟ST段回落≥50%即可判断溶栓成功。答案：错，需结合症状缓解、TIMI血流或肌钙蛋白峰值前移综合判断。3.2直接PCI术后常规使用多巴胺维持收缩压>100mmHg可减少心源性休克发生率。答案：错，多巴胺不改善预后，仅用于症状性低血压。3.3所有STEMI患者术后均应给予质子泵抑制剂预防消化道出血。答案：错，仅高出血风险者推荐。3.4依洛尤单抗（PCSK9抑制剂）在急性期即可启动，可进一步降低MACE。答案：对。3.5术后第3天出现血小板降至60×10⁹/L，首先考虑肝素诱导的血小板减少症（HIT）。答案：错，需评估4T评分并检测PF4抗体，不能仅凭血小板计数。4.简答题（每题5分，共15分）4.1列出STEMI患者直接PCI术中发生室颤的紧急处理流程。答案：①立即200J非同步电除颤；②持续胸外按压；③快速纠正电解质：静推氯化钙1g+硫酸镁2g；④静推胺碘酮150mg（10分钟）后1mg/min维持；⑤反复室颤考虑静推利多卡因1mg/kg；⑥尽快完成血运重建；⑦低温治疗（昏迷者）。4.2简述心肌梗死后左室血栓形成的危险因素及抗栓策略。答案：危险因素：前壁/广泛前壁梗死、LVEF<40%、心尖运动消失、房颤、既往栓塞史。抗栓：①华法林INR2–3联合阿司匹林100mg，3个月后复查心脏MRI；②或直接口服抗凝药（DOAC）+P2Y12抑制剂双抗6周后改为单抗；③血栓>2cm或活动度大优先华法林；④所有患者加用他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂。4.3解释“冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）”在STEMI中的意义及评估手段。答案：CMVD指心外膜血管再通后心肌灌注仍不足，与无复流、左室重构、远期HF相关。评估：①心电图ST段回落<30%；②冠脉造影TIMI心肌灌注分级（TMPG）≤2；③校正TIMI帧数（cTFC）>27；④IMR（微循环阻力指数）≥25；⑤心脏MRI首过灌注缺损或微血管阻塞（MVO）。治疗：冠脉内腺苷/硝普钠、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂、远隔缺血适应、螺内酯、SGLT2抑制剂。5.病例分析题（15分）【续前病例】患者PCI术后前降支植入3.0×28mm药物支架1枚，TIMI3级，ST段回落70%。术后6小时突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，SpO₂降至80%，BP140/85mmHg，HR120次/分，肺弥漫湿啰音。血气：PaO₂55mmHg，PaCO₂28mmHg，Lac3.2mmol/L。胸片：肺门“蝶翼”状渗出。问题：（1）给出最可能诊断及病理生理机制。（4分）（2）列出即刻处理措施（按优先级）。（6分）（3）若患者需机械通气，列出ARDSnet肺保护通气策略参数。（3分）（4）出院前应如何优化GDMT（指南导向药物治疗）以降低再住院率？（2分）答案：（1）急性肺水肿合并心源性休克前期。机制：再灌注后心肌顿抑、中性粒细胞激活、氧自由基释放→毛细血管渗漏；同时左室舒张末压骤升→肺静脉回流受阻→肺泡上皮损伤、透明膜形成。（2）①高流量氧疗或无创通气（BiPAPIPAP12cmH₂O，EPAP6cmH₂O）；②静推呋塞米40mg+布美他尼1mg；③静推吗啡3mg（分次）；④静推硝酸甘油50μg/min起，每3分钟↑25μg，目标SBP↓10–15%；⑤无创通气失败立即气管插管；⑥静推达肝素0.5mg/kg或比伐芦定0.75mg/kg负荷后1.75mg/kg/h维持；⑦严格记录出入量，每日负平衡500–1000mL；⑧若SBP<90mmHg，正性肌力药：多巴酚丁胺2.5μg/kg/min起；⑨紧急心脏超声评估瓣膜及心室功能。（3）①潮气量6mL/kg理想体重；②平台压≤30cmH₂O；③PEEP5–12cmH₂O，FiO₂与PEEP配对表；④允许性高碳酸血症，pH≥7.20；⑤呼吸频率20–30次/分。（4）①ACEI/ARNI：雷米普利5mgbid靶剂量10mgbid，或沙库巴曲缬沙坦97/103mgbid；②β受体阻滞剂：卡维地洛25mgbid；③MRA：螺内酯25mgqd；④SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd；⑤他汀：阿托伐他汀40mgqn；⑥ivabradine若HR≥70次/分；⑦氟西汀改善抑郁；⑧心脏康复：每周≥3次有氧+阻抗训练，共12周。二、心力衰竭合并铁缺乏的循证诊疗精讲【病例导入】患者，女，72岁，HFrEF（LVEF28%），NYHAⅢ级，因“活动后气促加重1周”入院。既往2型糖尿病、慢性肾衰（eGFR38mL/min）。Hb98g/L，TSAT14%，铁蛋白78μg/L，NTproBNP5200pg/mL。1.单选题（每题1分，共5分）1.1该患者铁缺乏类型：A.绝对铁缺乏B.功能性铁缺乏C.慢性病性贫血D.B+C答案：D1.2静脉补铁首选：A.蔗糖铁B.羧基麦芽糖铁C.低分子右旋糖酐铁D.口服琥珀酸亚铁答案：B1.3AFFIRMAHF研究显示静脉羧基麦芽糖铁对主要终点影响：A.降低首次HF住院B.降低CV死亡C.降低全因死亡D.无统计学差异答案：A1.4静脉补铁总剂量计算（Ganzoni公式）需补充元素铁：A.体重×(150–实测Hb)×0.24+500mgB.体重×(220–实测Hb)×0.26+1000mgC.体重×(200–实测Hb)×0.30+500mgD.体重×(150–实测Hb)×0.20+1000mg答案：A1.5补铁后最早何时评估疗效：A.1周B.4周C.12周D.24周答案：B2.多选题（每题2分，共5分）2.1下列属于HF合并铁缺乏危害：A.线粒体功能障碍B.骨骼肌Ⅱ型纤维萎缩C.交感激活D.炎症因子↑E.促红素抵抗答案：ABCDE2.2静脉补铁禁忌证：A.活动性感染B.对羧基麦芽糖铁过敏C.铁蛋白>800μg/L且TSAT>50%D.妊娠早期E.肝硬化失代偿答案：ABCE2.3可升高TSAT的口服药物：A.维生素CB.他汀C.达格列净D.雄激素E.胃质子泵抑制剂答案：AD3.判断改错题（每题2分，共5分）3.1HF患者铁蛋白<100μg/L即可诊断绝对铁缺乏。答案：错，需结合TSAT<20%。3.2静脉补铁会增加感染风险，故术前应停用。答案：错，择期手术无需停用，活动性感染暂缓。4.简答题（每题5分，共10分）4.1简述铁缺乏导致心肌细胞能量代谢障碍的分子机制。答案：①铁是线粒体呼吸链复合物Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ必需辅因子，缺铁→电子传递受阻→ATP↓；②铁作为脯氨酰羟化酶（PHD）辅因子，缺铁→PHD活性↓→HIF1α积聚→无氧代谢增强→乳酸↑；③铁缺乏抑制肌红蛋白合成→氧储存↓；④铁调素（hepcidin）↑→铁螯合蛋白ferroportin降解→巨噬细胞内铁滞留→功能性缺铁；⑤ROS生成↑→线粒体膜通透性转换孔（mPTP）开放→细胞凋亡。4.2列出口服铁剂失败的主要原因及对策。答案：原因：①胃肠道副作用（恶心、黑便）→依从性差；②胃酸缺乏（PPI、萎缩性胃炎）→三价铁溶解度↓；③肠道铁转运蛋白（DMT1）下调；④炎症因子↑→hepcidin↑→铁吸收↓。对策：①改用静脉铁；②空腹服用+维生素C200mg；③隔日给药降低hepcidin；④使用二价铁（富马酸亚铁）+缓释剂型；⑤联合促红素刺激红细胞生成，增加铁需求。5.病例分析题（15分）【续前病例】患者接受羧基麦芽糖铁1000mg分2次静脉输注，4周后Hb升至115g/L，TSAT24%，铁蛋白220μg/L，NYHA改善至Ⅱ级，6分钟步行距离由220m升至350m。但eGFR降至30mL/min，血磷2.1mg/dL。问题：（1）评估疗效指标还有哪些？（3分）（2）肾功能下降是否与补铁相关？如何监测？（4分）（3）下一步如何调整HF基础治疗？（4分）（4）何时再次补铁？（2分）（5）如何向患者解释“铁缺乏会复发”？（2分）答案：（1）①峰值VO₂↑≥1mL/kg/min；②NTproBNP↓>30%；③LVEF↑≥5%；④KCCQ评分↑≥10分；⑤血清sTfR/logferritin比值↓。（2）羧基麦芽糖铁可引起短暂性肾小管铁沉积→蛋白尿↑，但多可逆。监测：①补铁后第1、3、7天复查eGFR、尿蛋白/肌酐比；②若eGFR↓>20%，暂停下次剂量并排查其他肾毒性药物；③必要时肾脏MRI检测皮质T2值。（3）①ARNI减量：沙库巴曲缬沙坦减至49/51mgbid；②暂停MRA，血钾>5.0mmol/L；③SGLT2抑制剂继续，可延缓肾病进展；④调整利尿剂：呋塞米改为托拉塞米10mgqd+托伐普坦15mgqod；⑤加用磷结合剂（碳酸镧）纠正低磷；⑥肾性贫血：促红素4000IU每周1次皮下。（4）每3个月复查铁代谢，若TSAT<20%或铁蛋白<100μg/L且Hb<130g/L，可再次静脉补铁500mg。（5）解释：HF慢性炎症→hepcidin持续↑→铁被锁在巨噬细胞；饮食铁吸收仅1–2mg/日，而HF丢失（血尿、消化道淤血）可达5mg/日；静脉补铁仅补充储存，不能纠正持续丢失，故需定期监测，如同“水箱漏水需经常加水”。三、心律失常：房颤合并ACS抗凝精讲【病例导入】患者，男，66岁，持续房颤2年，CHA₂DS₂VASc4分，HASBLED3分。因“胸痛2小时”入院，诊断NSTEACS，冠脉造影示右冠近段90%狭窄，植入2.75×24mm支架1枚。1.单选题（每题1分，共5分）1.1围术期抗凝策略：A.术前停华法