内科学总论牵引术讲解课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论牵引术讲解课件01前言前言作为一名在骨科病房工作了12年的责任护士，我对牵引术的感情很复杂——它既是我们手里“治病救人”的利器，也是需要万分谨慎对待的“双刃剑”。记得2015年刚轮转骨科时，带教老师指着病房里牵引床上的患者说：“牵引不是把绳子绑上重物那么简单，它是通过力学原理调整骨骼、肌肉和软组织的位置，给损伤部位‘长好’的机会。但稍有差池，可能加重损伤，甚至引发并发症。”这句话我记到现在。牵引术在内科、骨科的应用太广泛了：从腰椎间盘突出的慢性牵引治疗，到股骨骨折的急救固定；从儿童先天性髋关节脱位的矫正，到老年骨质疏松性骨折的临时制动。它既是治疗手段，也是术前准备的关键环节。今天，我想以我们科上个月刚出院的一位腰椎压缩性骨折患者为例，和大家聊聊牵引术的护理全流程——这不是照本宣科的操作规范，而是临床一线摸爬滚打总结出的“实战经验”。02病例介绍病例介绍7月12日上午，我们科收治了58岁的王阿姨。她是在菜市场滑倒后臀部着地，当时即感腰背部剧烈疼痛，无法站立，由120送医。急诊CT显示：腰1椎体压缩性骨折（压缩约1/3），未累及椎管；X线提示腰椎生理曲度变直，椎间隙无明显狭窄。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史，平时在家务农，体力较好。入院时，王阿姨蜷在平车上，眉头紧锁，左手反复摩挲着床单，说：“护士，我腰像被大钳子夹住一样疼，动一下就抽着疼到腿。”测生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；VAS疼痛评分7分（10分制）；双下肢肌力5级（静态），直腿抬高试验左60、右70（正常＞70），鞍区感觉正常，足背动脉搏动有力。病例介绍经骨科医生评估，王阿姨无手术指征（压缩未超1/2，无神经压迫），予“骨盆带牵引+腰背部支具固定”保守治疗，牵引重量初始为体重的1/10（约5kg），目标是通过牵引恢复腰椎生理曲度，缓解肌肉痉挛，为骨折愈合创造稳定环境。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的牵引患者，护理评估必须“从头到脚、从身到心”。我和责任组护士用了30分钟完成首次系统评估，重点关注以下几点：健康史与治疗需求010203受伤经过：明确是滑倒臀部着地，垂直暴力导致腰椎压缩，需警惕是否合并其他隐匿损伤（如肋骨骨折），但王阿姨胸廓挤压试验阴性，暂排除。既往史：无慢性病，无长期服用激素史（激素会影响骨代谢），但需注意她长期务农，可能存在腰肌劳损，影响牵引耐受性。治疗预期：王阿姨和家属最关心“能不能不留后遗症”“得躺多久”，需要后续针对性宣教。身体状况评估1疼痛：VAS7分，属于中重度疼痛，需观察疼痛性质（王阿姨描述为“撕裂样”）、放射范围（未放射至小腿，排除神经根受压）、与体位的关系（翻身时加重，平卧稍缓解）。2牵引装置：骨盆带是否松紧适宜（以能插入2指为准），牵引绳是否在滑轮槽内，牵引锤是否悬空（王阿姨的牵引锤当时放在地上，是家属怕“拉太狠”自己调整的，这是典型误区，需立即纠正）。3皮肤情况：骨盆带接触的髂前上棘、骶尾部皮肤是否发红（王阿姨骶尾部有2cm×2cm压红，无破损），足踝部（皮牵引常见压疮部位）无异常。4肢体功能：双下肢皮温、色泽正常，足背动脉搏动对称，肌力静态5级，但患者因疼痛不敢主动活动，需警惕肌肉萎缩。心理社会评估王阿姨反复说：“我躺床上，家里的猪没人喂，玉米地要旱了。”老伴在旁搓手：“她一辈子闲不住，这突然动不了，急得夜里直叹气。”评估显示，患者焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要因角色适应不良（从“家庭支柱”到“被照顾者”）和对预后的担忧。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都对应具体的“问题-原因-表现”：急性疼痛：与腰椎骨折、牵引装置压迫及肌肉痉挛有关（表现：VAS7分，痛苦面容，拒绝翻身）。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、牵引带压迫、局部血液循环障碍有关（依据：骶尾部压红，骨盆带边缘皮肤潮湿）。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、关节僵硬：与牵引限制活动、血液高凝状态有关（患者年龄＞50岁，卧床＞3天，是DVT高危人群）。自理能力缺陷（进食、如厕、洗漱）：与牵引限制体位（需平卧位）有关（王阿姨需协助完成进食、床上擦浴）。焦虑：与担心预后、家庭角色中断有关（GAD-7评分12分，反复询问“多久能干活”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、可操作”，措施要“分阶段、有重点”。我们为王阿姨制定了“3天-2周-1月”的阶梯式目标：目标1：3天内疼痛VAS评分降至3分以下药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（非甾体抗炎药），疼痛加剧时临时肌注地佐辛5mg（注意观察胃肠道反应，王阿姨用药后无恶心）。非药物干预：①体位调整：在牵引状态下，于腰背部垫10cm软枕（符合腰椎生理曲度），双膝下垫薄枕（缓解腰部张力）；②经皮电刺激（TENS）：每天2次，每次20分钟，刺激腰背部阿是穴；③分散注意力：教王阿姨听黄梅戏（她平时爱听），老伴陪聊家务事。目标2：2周内皮肤完整无破损牵引带管理：每天2次检查骨盆带松紧（以能插入2指为准），用软毛巾包裹边缘（减少摩擦）；每次擦身后涂抹赛肤润（保护皮肤）。体位变换：每2小时轴线翻身（保持头-肩-腰-臀在同一平面），翻身时一人固定牵引带，另一人协助，避免牵引中断；骶尾部使用水胶体敷料（预防压疮）。皮肤观察：建立“皮肤评估表”，记录骶尾部、髂前上棘皮肤颜色、温度，王阿姨第3天骶尾部压红消退。目标3：1月内无DVT、关节僵硬发生DVT预防：①机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每天3次，每次30分钟；②主动锻炼：指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次），股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松，每天3组，每组20次）；③观察：每天触摸双下肢皮肤温度（王阿姨双下肢皮温对称），测量腿围（髌骨上15cm、下10cm，双侧差值＜2cm）。目标2：2周内皮肤完整无破损关节保护：牵引2周后，在医生允许下，协助王阿姨进行“五点支撑”（头、双肘、双足着床，抬臀），每天2次，每次5个循环，预防腰背肌萎缩。目标4：住院期间自理能力逐步恢复环境改造：床头安装扶手，方便王阿姨拉扶手调整上半身角度；使用床上餐桌（可调节高度），方便进食。能力训练：第3天教会王阿姨使用“移位滑板”（从床到轮椅短距离移动），第7天能独立完成床上洗漱（需借助长柄刷）。目标5：1周内焦虑评分降至7分以下认知干预：用骨科宣传手册（配图片）讲解“腰椎骨折愈合过程”（4-6周纤维骨痂形成，3月基本稳定），展示类似患者康复后的照片（王阿姨看到同村李婶牵引后能下地干活，明显放松）。目标2：2周内皮肤完整无破损家庭支持：与老伴沟通，让他参与护理（如协助擦手、读报），强调“您的陪伴比请护工更让她安心”；联系村主任，说明王阿姨病情，协调邻居帮忙喂猪、浇地（老伴当天通电话后，王阿姨眼泪直掉：“没想到大家这么帮我”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理牵引术看似“静态”，实则并发症暗藏风险。我们总结了4类常见并发症，每项都有“观察-处理”流程：压疮（最常见）观察：重点看骨突处（骶尾、髂前上棘、足跟），皮肤是否发红、水疱、破溃；王阿姨入院时骶尾部压红，是预警信号。处理：立即调整牵引带松紧，增加翻身频次（每1.5小时一次），使用减压床垫（王阿姨换用凝胶垫后，第2天压红减轻）。深静脉血栓（DVT）观察：单侧下肢肿胀（腿围差＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性：屈膝时足背伸引发小腿痛）；王阿姨住院期间每天测腿围，均无异常。处理：一旦怀疑DVT，立即制动、抬高患肢，禁止按摩（防血栓脱落），急查D-二聚体和下肢血管超声。关节僵硬与肌肉萎缩观察：牵引2周后，患者是否出现关节活动度下降（如屈膝＜90）、肌肉松弛（股四头肌周径减小）。处理：早期开始被动活动（护士协助屈膝、伸髋），2周后过渡到主动锻炼（如直腿抬高），王阿姨出院时股四头肌力量恢复至4+级。牵引失效观察：牵引绳是否偏移滑轮槽，牵引锤是否触地（王阿姨家属曾私自调整牵引锤位置，导致牵引重量不足），患者是否因疼痛自行蜷缩（影响牵引效果）。处理：定期检查牵引装置（每班交接时必查），向患者和家属解释“牵引重量是医生根据病情计算的，不能随意调整”。07健康教育健康教育牵引患者的康复，70%靠住院护理，30%靠出院后的自我管理。我们的健康教育分“三阶段”，用“口头+图文+视频”三重形式，确保患者“听得懂、记得住、做得到”。1.牵引期（住院1-2周）体位：“平卧时腰下垫软枕，侧卧时双膝间夹枕头，绝对禁止坐起（会加重腰椎压力）。”饮食：“多吃虾皮、牛奶（补钙），芹菜、香蕉（防便秘，用力排便会增加腹压，影响骨折愈合）。”活动：“每天做踝泵200次，股四头肌收缩100次，动作慢一点，累了就停。”2.过渡期（出院1-3月）支具使用：“起床必须戴腰托（硬质），持续到3个月复查；坐立时间每次不超过30分钟，3个月后逐步增加。”复查：“术后1月、3月、6月必须拍X线，有腿麻、剧烈腰痛随时来医院。”康复期（3月后）STEP3STEP2STEP1运动：“可以练八段锦、打太极拳，避免弯腰搬重物（＞5kg）、久站（＞1小时）。”心理：“农活慢慢来，先从喂鸡、择菜开始，别和以前比，您的健康最重要。”王阿姨出院时，我们把宣教内容做成“小卡片”，老伴说：“我手机里存了你们发的锻炼视频，回家天天陪她练。”08总结总结从王阿姨的案例里，我更深切体会到：牵引术的护理不是“机械执行操作”，而是“用专业知识解决问题，用人文关