(2025年)知识考试题库医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试题库及答案

(2025年)知识考试题库医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策调整要求，职工医保个人账户计入比例进一步优化，在职职工个人账户计入标准调整为本人参保缴费基数的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A2.2025年起，跨省异地就医直接结算覆盖范围扩大至（）。A.住院、普通门诊B.住院、普通门诊、门诊慢特病C.住院、门诊慢特病D.所有医疗费用答案：B3.2025年城乡居民医保门诊共济保障机制中，普通门诊统筹年度最高支付限额不低于（）。A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：C4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）。A.近5年新上市的救命救急药品B.儿童专科药C.临床疗效不明确的辅助用药D.罕见病治疗药物答案：C5.2025年长期护理保险试点城市扩展至（）以上，筹资模式以（）为主。A.80%；个人缴费B.80%；单位和个人共缴C.90%；医保基金划转D.90%；财政补贴+个人缴费答案：B6.2025年大病保险起付线调整为统筹地区居民人均可支配收入的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A7.2025年医保基金监管中，针对定点零售药店的重点检查内容不包括（）。A.串换药品销售B.虚开发票C.按规定陈列非药品D.诱导参保人重复购药答案：C8.2025年新业态从业人员参保政策明确，未与平台建立劳动关系的灵活就业人员可按（）参加基本医疗保险。A.职工医保B.居民医保C.职工医保或居民医保D.补充医疗保险答案：C9.2025年罕见病用药保障政策中，对目录外的高值罕见病药物，统筹地区通过（）方式纳入保障。A.直接报销50%B.医疗救助托底C.专项基金或“双通道”D.商业保险覆盖答案：C10.2025年医保电子凭证应用场景扩展至（）。A.仅挂号、结算B.挂号、结算、参保查询C.挂号、结算、参保查询、家庭医生签约D.所有医保相关业务答案：C11.2025年职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.配偶的门诊挂号费B.父母的住院押金C.子女的商业健康保险费D.本人的体检费用答案：C12.2025年门诊慢特病跨省直接结算备案方式中，新增（）作为主要备案渠道。A.线下窗口B.电话申请C.国家医保服务平台APPD.参保地医保局邮件答案：C13.2025年医保药品集中带量采购中，公立医疗机构药品采购量占比需达到（）以上。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：B14.2025年居民医保财政补助标准提高至每人每年（）元。A.610B.640C.670D.700答案：D15.2025年医保智能监控系统全面覆盖（）。A.二级以上医院B.定点医疗机构和零售药店C.仅住院业务D.仅门诊业务答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年职工医保个人账户改革的主要目标包括（）。A.增强个人账户积累功能B.提升统筹基金保障能力C.扩大个人账户使用范围至家庭共济D.降低参保人员门诊负担答案：BCD2.2025年跨省异地就医直接结算“免备案”适用人群包括（）。A.异地安置退休人员B.临时外出就医的学生C.短期出差的在职职工D.异地长期居住人员答案：AD3.2025年门诊共济保障机制覆盖的费用类型有（）。A.参保人本人普通门诊费用B.参保人配偶的门诊慢特病费用C.参保人父母的药店购药费用D.参保人子女的住院起付线答案：ABC4.2025年医保基金监管“负面清单”包含的行为有（）。A.虚构医疗服务项目B.挂床住院C.按规定收取诊疗费D.诱导参保人分解住院答案：ABD5.2025年长期护理保险保障范围包括（）。A.基本生活照料B.医疗护理C.康复训练D.高端养老服务答案：ABC6.2025年居民医保参保缴费政策优化内容包括（）。A.取消户籍限制B.允许灵活就业人员跨年度补缴C.推行“线上+线下”多渠道缴费D.对低保对象实施全额资助答案：ACD7.2025年医保药品目录调整中，“双通道”管理药品的特点有（）。A.临床价值高B.价格昂贵C.需严格管控使用D.仅在定点医院销售答案：ABC8.2025年新业态从业人员参保权益保障措施包括（）。A.平台需为建立劳动关系的人员缴纳职工医保B.灵活就业人员可自主选择参保类型C.禁止以“劳务合作”名义规避参保责任D.未参保人员发生医疗费用由平台全额承担答案：ABC9.2025年医保电子凭证的应用优势包括（）。A.无需携带实体卡B.支持跨地区使用C.实时查询医保账户D.直接办理参保登记答案：ABC10.2025年医保支付方式改革重点推进的模式有（）。A.按病种付费（DRG）B.按床日付费C.按人头付费D.按项目付费答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.2025年职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女在非定点医疗机构的体检费用。（）答案：×（需为定点医疗机构）2.2025年跨省异地就医直接结算中，住院费用报销比例按参保地政策执行，门诊费用按就医地政策执行。（）答案：×（住院和门诊均按就医地目录、参保地政策）3.2025年长期护理保险待遇享受需经失能等级评估，评估费用由医保基金全额承担。（）答案：×（评估费用由参保人或基金部分承担）4.2025年大病保险起付线以下的费用，可通过职工医保个人账户或居民医保门诊统筹报销。（）答案：√5.2025年定点零售药店可销售化妆品、保健品，但需单独设区且不得使用医保基金支付。（）答案：√6.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品价格平均降幅不低于50%，未中选药品不得在公立医疗机构销售。（）答案：×（未中选药品仍可销售但需控制使用比例）7.2025年居民医保参保人员连续缴费满5年以上，可享受更高的门诊报销比例。（）答案：√（部分地区实施连续缴费激励政策）8.2025年医保智能监控系统可自动识别“挂床住院”“重复检查”等违规行为并预警。（）答案：√9.2025年罕见病患者使用目录内药物，报销比例不低于70%，目录外药物通过医疗救助覆盖80%费用。（）答案：×（目录外药物通过专项基金或商业保险补充）10.2025年新业态平台企业未为建立劳动关系的从业人员缴纳医保的，由医保部门责令限期补缴并加收滞纳金。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的核心内容。答案：①调整计入比例：在职职工按本人缴费基数2%计入，退休人员按统筹地区人均缴费基数2%或定额计入；②扩大使用范围：允许支付配偶、父母、子女的医保目录内费用及疫苗接种、体检等；③增强统筹功能：减少的个人账户资金划入统筹基金，用于加强门诊共济保障。2.2025年跨省异地就医直接结算“五统一”要求包括哪些？答案：统一备案流程（线上线下均可）、统一结算方式（就医地目录、参保地政策）、统一费用清算（省级平台与国家平台定期清算）、统一信息管理（全国医保信息平台实时传输）、统一服务标准（各地提供均等化服务）。3.2025年门诊共济保障机制如何减轻参保人员负担？答案：①普通门诊费用纳入统筹报销，年度限额不低于1500元，报销比例不低于50%；②扩大慢特病病种范围至25种以上，报销比例提高5-10个百分点；③允许个人账户家庭共济，支付近亲属门诊、购药费用，提升资金使用效率。4.2025年医保基金监管强化的主要措施有哪些？答案：①全面推行智能监控，覆盖所有定点机构和业务类型；②建立“双随机一公开”检查机制，每年检查比例不低于30%；③严打欺诈骗保行为，对串换药品、虚开发票等行为处2-5倍罚款，纳入信用黑名单；④鼓励社会监督，举报查实最高奖励20万元。5.2025年长期护理保险试点与以往相比有哪些突破？答案：①覆盖范围扩展至90%的地级市，参保对象从职工医保扩展至居民医保；②筹资模式多元化，单位和个人缴费各占30%，财政补贴占40%；③待遇标准提高，失能等级评估后，重度失能人员每月保障不低于3000元，中度不低于1500元；④服务供给社会化，引入养老机构、护理站等多元主体。五、案例分析题（共30分）案例1：退休人员张女士（济南参保）2025年3月到上海女儿家居住，因高血压急性发作在上海某三甲医院门诊就诊，花费检查费800元、药费1200元。张女士未提前办理异地就医备案，事后申请手工报销。问题：（1）张女士的门诊费用是否可通过直接结算报销？为什么？（5分）（2）若选择手工报销，报销金额如何计算？（济南居民医保门诊统筹报销比例60%，起付线200元，年度限额1500元）（5分）答案：（1）不可直接结算。2025年跨省门诊直接结算需提前备案（异地长期居住人员可“免备案”），张女士未备案，需事后手工报销。（2）可报销费用=（800+1200-200）×60%=1080元。因年度限额1500元，本次未超限额，实际报销1080元。案例2：某药店2025年5月被医保部门检查发现：①将钙片（非医保药品）替换为降血糖药（医保药品）录入系统；②诱导参保人李某购买保健品（花费500元），用其医保卡支付；③未按规定保存药品销售记录。问题：（1）该药店存在哪些违规行为？（5分）（2）医保部门应如何处理？（5分）答案：（1）违规行为：①串换药品（将非医保药品替换为医保药品）；②诱导参保人使用医保卡支付非医保费用；③未按规定保存销售记录。（2）处理措施：①责令整改，追回违规基金（500元保健品费用+钙片与降血糖药差价）；②处违规金额2-5倍罚款；③暂停医保结算资格3个月；④纳入医保信用黑名单，向社会公示。案例3：外卖骑手王某（30岁，未与平台签劳动合同）2025年6月在送餐途中受伤，到医院治疗花费3万元。王某未参加任何医疗保险，要求平台承担医疗费用。问题：（1）王某是否有权要求平台