扩张性心肌病护理查房

扩张性心肌病护理查房演讲人01病例汇报02护理评估03护理诊断04护理措施实施与动态调整05护理效果评价（截至3月15日，入院第5天）06健康教育与出院指导07讨论与总结目录01病例汇报患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“活动后气促伴双下肢水肿1月，加重3天”于2024年3月10日收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，否认烟酒嗜好，家族中无明确心脏病史。此次发病前1月无明显诱因出现爬2层楼即感气促，休息后缓解，未予重视；近3天症状加重，平地行走50米即气促，夜间需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿（胫前至踝部），尿量减少（约500ml/日），无胸痛、晕厥，无咳嗽咳痰，遂急诊入院。辅助检查及诊断入院时生命体征：T36.5℃，P108次/分（律不齐），R22次/分，BP110/70mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。实验室检查：BNP4200pg/ml（正常<100），肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常<0.04），血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L；心电图示窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，偶发室性早搏；心脏超声提示左心室扩大（左室舒张末内径68mm，正常<55mm），左室射血分数（LVEF）28%（正常>50%），室壁运动普遍减弱，二尖瓣中度反流；胸部CT示双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。结合病史、症状及检查，诊断为“扩张型心肌病（DCM）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）”。当前治疗及护理现状入院后予一级护理，低盐饮食（每日钠摄入<2g），持续低流量吸氧（2L/min）；药物治疗包括：呋塞米20mgbid（静推）、螺内酯20mgqd（口服）利尿，培哚普利2mgqd（口服，目标剂量4mg）改善心室重构，美托洛尔缓释片11.875mgqd（口服，目标剂量47.5mg）控制心率，胺碘酮0.2gtid（口服，3天后调整为0.2gbid）抗心律失常，氯化钾缓释片1gtid补钾。目前患者主诉夜间仍需半卧位，气促评分（mMRC）3分（“平地行走100米或数分钟后即需停下喘气”），双下肢水肿（胫前凹陷1cm，按压后3秒复原），24小时尿量约1200ml，今晨体重较入院时下降1.5kg，未诉心悸、头晕。02护理评估生理评估1.心功能状态：根据NYHA分级为Ⅳ级，活动耐力极差；LVEF28%提示严重收缩功能障碍；BNP显著升高反映容量负荷过重。2.症状体征：呼吸困难（夜间阵发性、高枕卧位）、体液潴留（双下肢水肿、胸腔积液、尿量减少）、心率增快（108次/分）及心律失常（偶发室早）为主要表现。3.实验室指标：低钾（3.5mmol/L）、低钠（132mmol/L）与利尿剂使用相关，需警惕电解质紊乱加重心律失常风险；BNP动态监测（入院时4200pg/ml，3月12日复查3500pg/ml）提示容量负荷部分缓解。心理社会评估患者为退休工人，与配偶同住，子女在外工作，经济来源为退休金（月收入4000元）。入院后反复询问“还能活多久”“会不会突然去世”，夜间睡眠差（每日约4小时），易惊醒，家属反映其近1周情绪低落，拒绝参与病房活动。心理评估（PHQ-9抑郁量表）得分12分（中度抑郁），GAD-7焦虑量表得分10分（中度焦虑）。潜在风险评估1.血栓栓塞：左室扩大、心腔内血流缓慢，结合房颤风险（虽目前为窦性心律，但DCM患者5年房颤发生率约30%），需警惕左室附壁血栓形成（心脏超声未提示血栓，但需动态观察）。2.猝死风险：LVEF<35%、完全性左束支传导阻滞、室性早搏为心源性猝死高危因素，需持续心电监护。3.药物副作用：呋塞米可能导致低钾（已补钾但血钾仍偏低），培哚普利可能引起干咳（目前未出现），美托洛尔可能加重乏力（患者主诉“全身没力气”），胺碘酮需监测QT间期（入院心电图QTc460ms，正常<450ms）及甲状腺功能（计划2周后复查）。03护理诊断护理诊断1（一）气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、低氧血症有关（依据：SpO₂92%，气促评分3分，双肺底湿啰音）。2（二）体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（依据：双下肢凹陷性水肿，24小时尿量<1500ml，体重下降未达目标[每日体重应减少0.5-1kg]）。3（三）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：平地行走50米即气促，日常生活需他人协助）。4（四）潜在并发症：心律失常/心源性猝死、血栓栓塞、电解质紊乱与心肌重构、心电不稳定、利尿剂使用相关。5（五）焦虑/抑郁与疾病进展快、担心预后及经济负担有关（依据：PHQ-912分，GAD-710分，睡眠障碍）。04护理措施实施与动态调整改善气体交换的护理1.体位管理：协助患者取半卧位（床头抬高30-45），双下肢下垂，减少回心血量；夜间睡眠时加用软枕支撑背部，避免因体位变动诱发气促。2.氧疗护理：持续低流量吸氧（2L/min），监测SpO₂目标≥95%；若活动后SpO₂<90%，临时增加至3L/min（需医生评估）；每日清洁鼻导管，避免堵塞。3.呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，频率8-10次/分），每次10分钟，每日3次，改善肺通气效率。010203控制体液过多的护理1.容量管理：严格记录24小时出入量（精确至10ml），入量=前1日尿量+500ml（约1500ml/日），限制饮水（用有刻度的水杯，标注每日限量）；饮食中避免腌制食品（如咸菜、酱菜），用低钠盐替代普通盐（每日<2g），早餐可食无盐面包，午餐/晚餐搭配新鲜蔬菜（如冬瓜、丝瓜）。2.利尿剂观察：呋塞米静推时间>2分钟（避免耳毒性），给药后30分钟监测尿量（目标每小时>50ml）；螺内酯与呋塞米联用需警惕高钾（但当前血钾偏低，暂不调整）；每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），目标每日体重下降0.5-1kg，若连续2日体重未降或增加，需报告医生调整剂量。3.皮肤护理：双下肢水肿处用软枕垫高（高于心脏水平），每2小时翻身1次，观察皮肤有无发红、破损（目前胫前皮肤菲薄，无压疮）；避免用力搓洗，用温水清洁后涂抹保湿乳。提升活动耐力的护理制定阶梯式活动计划（根据患者耐受度动态调整）：1.卧床期（第1-3天）：被动关节活动（护士/家属协助），每日3次，每次5分钟（上肢：肩、肘、腕；下肢：髋、膝、踝）；2.坐起期（第4-5天）：摇高床头至60，坐于床沿5分钟/次，每日2次，监测心率（活动后心率较静息时增加<20次/分）、SpO₂（≥92%）；3.室内行走期（第6天起）：在护士搀扶下沿病房走廊行走10米/次，每日2次，逐步增加至20米/次；活动过程中若出现气促加重（评分>4分）、心率>120次/分或下降<50次/分、头晕，立即停止并取半卧位休息。并发症预防护理1.心律失常监测：持续心电监护（重点观察QT间期、室早频率），每2小时记录1次心率、心律；若出现室速（连续3个以上室早）、R-on-T现象，立即通知医生并准备除颤仪。012.血栓预防：指导患者卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组），促进下肢静脉回流；若LVEF持续<35%（计划1月后复查超声），需评估抗凝指征（如华法林或新型口服抗凝药），提前向患者讲解抗凝注意事项（如避免碰撞、观察牙龈/鼻出血）。023.电解质监测：每日复查血钾（目标4.0-5.0mmol/L）、血钠（目标135-145mmol/L），若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h）；指导患者多摄入含钾食物（如香蕉、橙子、土豆）。03心理支持护理1.认知干预：用通俗易懂的语言解释DCM的病程（“心脏像被吹大的气球，收缩力减弱，但通过药物和生活方式调整可以延缓进展”），展示同类患者规范治疗后LVEF提升的案例（如某患者2年内LVEF从30%升至40%）；3.家庭参与：邀请配偶参与护理查房，指导其陪伴时避免说“你怎么又喘了”等负面语言，改为“今天看起来比昨天精神些”“我们一起数呼吸，慢慢来”；2.情绪疏导：每日下午固定时间与患者沟通15分钟（如16:00-16:15），鼓励其表达担忧（“您最担心的是突然去世吗？”），用“我理解您的害怕”“我们会24小时监测您的心跳”等共情语句回应；4.睡眠干预：夜间22:00后关闭病房大灯，调暗床头灯；指导患者睡前听轻音乐（推荐自然白噪音），若仍失眠，遵医嘱短期使用唑吡坦5mg（需评估呼吸抑制风险）。05护理效果评价（截至3月15日，入院第5天）护理效果评价（截至3月15日，入院第5天）（一）气体交换：SpO₂稳定在95%-97%（未吸氧时93%），夜间可平卧（高枕），气促评分降至2分（“平地行走100米需停下喘气”）。（二）体液管理：24小时尿量1800-2000ml，双下肢水肿减轻（胫前凹陷0.5cm，按压后1秒复原），体重较入院时下降3kg（65kg→62kg），血钠136mmol/L，血钾4.2mmol/L。（三）活动耐力：可坐于床沿10分钟/次（每日3次），完成被动关节活动后无气促加重。（四）并发症：心电监护未捕捉到室速，QTc450ms（较前缩短）；未出现皮肤破损、牙龈出血；血钾、血钠正常。（五）心理状态：PHQ-9评分降至8分（轻度抑郁），GAD-7评分降至6分（轻度焦虑），夜间睡眠5-6小时，主动询问“下次复查心脏超声是什么时候”。06健康教育与出院指导疾病知识教育向患者及家属讲解DCM的病因（可能与病毒感染、免疫异常相关）、临床表现（气促、水肿、乏力）及进展风险（若不规范治疗，5年死亡率约50%），强调“早干预、慢进展”的关键。用药指导11.严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量（如美托洛尔需逐步加量，突然停药可能诱发心衰加重）；22.识别药物副作用：培哚普利若出现持续性干咳（>1周）需就诊；美托洛尔若出现头晕、乏力加重（影响日常生活）需调整；胺碘酮需每3月查甲状腺功能（避免甲亢/甲减）；33.备药提醒：家中常备呋塞米、氯化钾，若单日尿量<1000ml或体重增加>1kg，可临时加用呋塞米20mg（需联系主管医生确认）。日常生活管理1.饮食：低盐（每日<5g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高蛋白（鱼、蛋、豆制品），每日饮水量=前1日尿量+500ml（用带刻度的水壶标记）；A2.活动：出院后1月内以室内活动为主（如缓慢散步10分钟/次，每日2次），避免提重物（>5kg）、爬楼梯；3月后根据复查LVEF调整（若LVEF>35%，可尝试太极拳等低强度运动）；B3.自我监测：每日晨起测体重（固定时间、衣物）、心率（静息5分钟后测量），记录尿量；若出现“3天内体重增加>2kg”“静息心率>100次/分或<55次/分”“夜间不能平卧”，立即就诊。C随访计划出院后2周复查BNP、血钾、心电图；1月后复查心脏超声（评估LVEF）；每3月门诊随访，根据病情调整药物剂量；若植入ICD（埋藏式心脏复律除颤器），需每6月程控仪器。07讨论与总结护理难点与改进1.患者早期对“限盐限水”依从性差（曾偷吃家属带来的酱牛肉），后续通过“饮食日记”（记录每日摄入的盐、水）和家属监督，依从性提升至90%；未来可制作“低盐食谱卡”供患者参考。2.活动计划实施初期患者因