2025年门诊病史采集例题(带答案)

2025年门诊病史采集例题(带答案)患者，女，32岁，2025年3月15日就诊于消化内科门诊。医生：您好，今天主要哪里不舒服？患者：最近三个月总是上腹痛，最近一周更厉害了，还反酸，实在忍不住才来看看。医生：您说的“上腹痛”具体在哪个位置？是肚脐以上、胸骨下方那个区域吗？患者：对，就在胸口往下，肚脐往上，中间那块儿，有时候感觉像有团火在烧。医生：这三个月疼痛是一直持续，还是断断续续？有没有具体的规律？比如吃饭前、吃饭后，或者半夜疼？患者：刚开始是偶尔疼，比如加班饿久了或者吃辣的之后，吃点东西或者喝点温水能缓解。最近一周变成每天疼，尤其是吃完午饭和晚饭后1个多小时，烧得更厉害，有时候半夜也会被疼醒，坐起来喝点水才能慢慢好。医生：疼痛的性质除了烧灼样，有没有像刀割、绞痛或者胀闷的感觉？会不会往后背、肩膀放射？患者：就是火辣辣的烧，没有那种剧烈的绞痛，也没往其他地方放射。医生：最近一周除了腹痛和反酸，有没有烧心（胸骨后烧灼感）、恶心、呕吐？呕吐物是什么颜色？有没有酸水或者食物残渣？患者：烧心特别明显，尤其是反酸的时候，喉咙都跟着烧。没有吐过，但有时候觉得胸口发堵，像有东西没咽下去。医生：大便情况怎么样？颜色是黄色、黑色还是其他？有没有拉稀或者便秘？患者：大便每天一次，成形，颜色是黄的，没见过黑便或者血。就是最近因为疼不敢多吃，量比以前少点。医生：体重有没有变化？这三个月瘦了吗？患者：没刻意减肥，体重基本没变，还是52公斤左右。医生：之前有没有因为这个症状去过医院？做过什么检查？比如胃镜、幽门螺杆菌检测、腹部B超？患者：两个月前疼得厉害时去过社区医院，医生说可能是胃炎，让查了血常规和腹部B超，都正常。没做胃镜，说要预约，我工作忙就没去。医生：用过什么药吗？效果怎么样？患者：社区医生开了奥美拉唑，我自己也在药店买过，每次疼的时候吃一片（20mg），吃了半小时左右能缓解。但最近一周吃一片不管用了，得加一片，停药两天就又开始疼。医生：除了腹痛反酸，有没有其他不舒服？比如咳嗽、嗓子哑、胸痛（不是肚子疼的那种）？患者：最近偶尔早上起来嗓子干疼，像有痰卡着，咳嗽过几次，没当回事。胸痛就是肚子疼连带的，没有那种压榨感或者呼吸困难。医生：接下来问点其他情况，您平时饮食规律吗？喜欢吃辣、烫、酸的食物吗？患者：我是做新媒体运营的，经常加班，早饭有时候顾不上吃，午饭晚饭点外卖，川菜、火锅吃得比较多，觉得没味道吃不下。最近因为疼，不敢吃辣了，但还是点外卖，可能油比较大。医生：喝酒吗？抽烟吗？患者：不抽烟，朋友聚会偶尔喝杯红酒，一个月1-2次，量不多。医生：平时压力大吗？睡眠怎么样？患者：压力挺大的，项目deadline多，经常熬夜到12点以后，躺床上还刷手机，睡着得1点多，睡不踏实，容易醒。医生：以前有过类似的情况吗？有没有高血压、糖尿病、肝炎这些慢性病？做过手术吗？患者：十年前有过一次急性胃肠炎，拉了两天肚子，输了液就好了。其他病没有，没做过手术。医生：对什么药物或者食物过敏吗？患者：青霉素过敏，小时候输液起过皮疹，后来再没用过。食物的话吃芒果会嘴肿，其他没事。医生：月经正常吗？末次月经什么时候？患者：月经周期28-30天，每次5-6天，量正常，末次月经是3月1日，刚结束一周。医生：婚育情况？患者：已婚，有一个2岁的孩子，顺产，没流过产。医生：家里人有胃病吗？比如胃溃疡、胃癌？患者：我妈有胃溃疡，二十年前查出来的，现在偶尔吃点药，没犯过。我爸有高血压，其他都好。医生：总结一下，您的情况是反复上腹痛3个月，以烧灼样痛为主，餐后1小时及夜间明显，伴反酸、烧心，近期加重，自服奥美拉唑有效但易复发；无体重下降、黑便；饮食不规律，喜辛辣，长期熬夜，压力大；母亲有胃溃疡病史。患者：医生，我这是胃炎吗？会不会是更严重的病？医生：目前考虑胃食管反流病或消化性溃疡可能性大，但需要进一步检查明确。首先建议做胃镜，能直接看食管和胃黏膜有没有炎症、溃疡；其次查碳13呼气试验，排除幽门螺杆菌感染（这个菌是胃病的常见诱因）；另外，您提到早上嗓子疼、咳嗽，可能是胃酸反流到咽喉引起的食管外症状，胃镜也能帮助判断。患者：胃镜难受吗？能不能做无痛的？医生：普通胃镜可能有恶心，但能耐受；无痛胃镜是静脉麻醉，睡一觉就做完了，需要提前评估心肺功能。您如果怕难受，可以约无痛的，检查前8小时禁食禁水。患者：那我现在需要吃药吗？医生：先别自己加量吃奥美拉唑了，等检查结果出来再调整。如果这两天疼得厉害，可以临时吃一片，但最好规律服用（每天一次，早餐前半小时）。另外，调整生活习惯很重要：少吃辛辣、油腻、酸性食物（比如柑橘、醋），晚饭别吃太晚，睡前3小时不进食，床头抬高15-20cm（用枕头垫床脚，不是垫高枕头），少熬夜，压力大可以试试冥想或运动缓解。患者：好的，我明天就去预约胃镜，这段时间按您说的注意饮食和作息。医生：有结果随时联系，或者症状加重（比如呕血、黑便、体重明显下降）要及时来医院。（注：经胃镜检查，患者食管下段可见条状糜烂（洛杉矶分级B级），胃窦部见一0.8cm×0.6cm溃疡，周围黏膜充血；碳13呼气试验阳性（DPM=685）。最终诊断：胃食管反流病（反流性食管炎B级）、胃窦溃疡（活动期）、幽门螺杆菌感染。